第1讲口腔检查与病历书写

1、口腔检查与病历书写 主要内容与重点主要内容与重点 一、设备与器械一、设备与器械 二、口腔检查前的准备二、口腔检查前的准备 三、口腔检查方法三、口腔检查方法 （一）一般检查方法（一）一般检查方法 （二）选择性检查方法（二）选择性检查方法 四、病例书写方法及牙位记录法四、病例书写方法及牙位记录法第一节：设备与器械1 1、常用设备、常用设备 油泵牙科椅油泵牙科椅 电动牙科椅电动牙科椅 2 2、常用器械、常用器械 口镜口镜、镊子镊子 、探针探针 口镜（口镜（mouth mirrormouth mirror）镊子镊子( (plierspliers) )a)a) 夹住牙齿测定其动度夹住牙齿测定其动度b)b

2、) 去除腐败组织和夹取异物去除腐败组织和夹取异物c) c) 夹取敷料或药物夹取敷料或药物d)d) 叩诊检查叩诊检查探针探针( (explorerexplorer) )3 3、特殊检查常用的器械：、特殊检查常用的器械： 咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪度测量仪第二节第二节 检查前准备检查前准备1 1、着装整洁：白大衣、着装整洁：白大衣、帽子、口罩；帽子、口罩；面罩面罩护目镜护目镜 goggle2 2、手的消毒：、手的消毒： 3 3、医师和患者体位的调整：、医师和患者体位的调整：4 4、光源：、

3、光源：一般检查方法一般检查方法（基本检查方法）（基本检查方法）第三节第三节 口腔检查方法口腔检查方法（一）问诊（一）问诊（interrogationinterrogation） 是采集病史的过程。包括是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身患者的主诉、口腔病史、全身病史。病史。主诉：现病史：既往史：体格检查：初步诊断：辅助检查：确定诊断：治疗原则：处置：1、主诉（、主诉（chief complaint）：）： 患者就诊的主要原因。患者就诊的主要原因。 主诉主要症状发生部位持续时间主诉主要症状发生部位持续时间 例：左上后牙疼痛例：左上后牙疼痛3日日 右下后牙充填物脱落右下后牙充填物脱落1

4、日日 l2、口腔病史：包括现病史和既往史、口腔病史：包括现病史和既往史（1）现病史现病史：现病史的问诊应围绕患者的：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。况仔细询问。 （2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史既往病史和治疗史1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛3) 疼痛的程度 4) 疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响3 3、全身病史、全身病史（1 1）传染病史：）传染病

5、史： （2 2）系统病史：）系统病史： 高血压高血压 、 先天性先天性心脏病和免疫系统疾病心脏病和免疫系统疾病 、 糖尿病糖尿病 、 出血性疾病出血性疾病 、 癌症癌症 （3 3）过敏史和用药史：）过敏史和用药史： （4 4）精神和心理病史：）精神和心理病史： （二）视诊（二）视诊(inspection)(inspection)用视觉对患者进行系统的诊查。视诊的方法视诊的方法 首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。视诊的内容1) 1) 全身情况：全身情况：2)2) 口腔颌面部情况：口腔颌面部情况：3) 3) 牙齿和牙列牙齿和牙列：4)4) 口腔软组织口腔软组织：视诊的内容牙齿和牙列：

6、牙齿和牙列： 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系；目、排列和接触关系；牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况；填体等情况；牙列的完整和缺损，修复体的情况。牙列的完整和缺损，修复体的情况。四四 环环 素素 牙牙畸畸 形形 中中 央央 尖尖正正 中中 牙牙釉釉 质质 发发 育育 不不 全全 浅浅 龋龋深深 龋龋继继 发发 龋龋楔楔 状状 缺缺 损损死死 髓髓 牙牙视诊的内容 口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变（三）扪诊（三）扪诊(

7、palpation)(palpation) 医生用手指或借助器械触扪医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。范围、形状、活动度等为触诊。扪诊的方法扪诊的方法 口内扪诊多用单个食指，应戴指口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔；套，动作要轻柔； 1 1、一般触诊一般触诊 2 2、 “功能动度功能动度”检查检查 3 3、“牙齿松动度牙齿松动度”检查检查牙齿：牙齿：触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明触摸牙尖、切缘或合面边缘嵴，可查明是否有过锐部分。是否有过锐部分。牙周组织：牙周组织：触摸牙齿唇颊舌侧牙龈，可了解其触摸牙齿唇颊舌侧

8、牙龈，可了解其肿胀情况及龈沟有无渗出等。肿胀情况及龈沟有无渗出等。牙槽骨：牙槽骨：触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无触压根尖部位的牙槽骨，可了解有无根尖周炎引起的压痛。根尖周炎引起的压痛。口腔粘膜：口腔粘膜：对斑块或溃疡区的触扪，可了解其对斑块或溃疡区的触扪，可了解其质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。质地是否柔软，基底和边缘有无硬结等。 扪诊牙齿的扪诊牙齿的“功能动度功能动度”时，用时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度：常动度：

9、 0 0 度度 同正常牙，无异常动度同正常牙，无异常动度 1 1 度度 仅一个合位有异常动度仅一个合位有异常动度 2 2 度度 两个以上合位有异常动度两个以上合位有异常动度牙齿松动度牙齿松动度(tooth mobility)(tooth mobility)检查法检查法方法：方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。按不同的动度记录为：1 1、以牙冠松动方向计算、以牙冠松动方向计算 松动松动 唇（颊）舌（腭）向松动；唇（颊）舌（腭）向松动； 松动松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动；向松动； 松动松动 唇（

10、颊）舌（腭）向松动，伴有近远中唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动与垂直向松动；向松动与垂直向松动；2 2、以、以mmmm计算计算 松动松动 松动幅度松动幅度1mm2mm2mm（四）探诊（四）探诊(exploration)(exploration)利用探针检查和协助诊断的检查方法。利用探针检查和协助诊断的检查方法。探诊的方法医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针；的探针；动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉；可有灵敏的感觉；先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；先检查主诉

11、牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查；可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力；要的剧烈疼痛和心理压力；瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。用力过猛。探诊的内容l牙体探诊：牙体探诊：l牙周探诊：牙周探诊：l皮肤或粘膜的感觉皮肤或粘膜的感觉: :感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。l皮肤或粘膜瘘道的通道：皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。探诊的内容：牙体l牙体缺损部位牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。l充充 填填 体体 边缘

12、边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。l牙面的敏感点牙面的敏感点：确切部位和敏感程度。继继 发发 龋龋（五）叩诊（五）叩诊(percussion)(percussion) 用口镜柄或镊子叩击牙齿，根据患牙的反应来协助诊断的检查方法。叩诊的方法l用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端用平端的手持器械，如口镜、镊子柄端l叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊叩诊的方向：垂直叩诊和水平叩诊 垂直叩痛提示根尖周炎；垂直叩痛提示根尖周炎； 水平叩痛提示根侧牙周膜炎。水平叩痛提示根侧牙周膜炎。先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要先叩正常对照牙，后叩患牙，叩诊时一定要和其他牙齿对比，一般以邻牙作对照；和其他牙齿对比

13、，一般以邻牙作对照；叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不叩诊力量宜先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。引起疼痛的力量为适宜力量。叩诊的内容根尖和根尖周牙周膜的健康状况由根尖和根尖周牙周膜的健康状况由叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；叩诊后患牙是否有叩痛来辨别；检查牙齿劈裂的部位可有不同方向检查牙齿劈裂的部位可有不同方向叩诊后的疼痛来判定。叩诊后的疼痛来判定。叩痛是根尖周炎的主要指征。叩痛是根尖周炎的主要指征。患牙对叩诊的反应定义为叩痛（叩痛（） 用适宜力量叩诊反应同对照牙用适宜力量叩诊反应同对照牙叩痛（）叩痛（） 用适宜力量叩诊引起不适用适宜力量叩诊引起不适叩痛（叩痛（+ +）

14、重叩引起轻痛重叩引起轻痛叩痛（叩痛（+）轻叩引起剧烈疼痛）轻叩引起剧烈疼痛叩痛（叩痛（+） 叩痛反应介于（叩痛反应介于（+ +）和（）和（+） 之间者。之间者。（六）咬诊（六）咬诊（Biting） 通过患者咬合运动时的测试或反应协助诊断的检查方法。咬诊的内容 了解牙齿咬合时有无疼痛，发了解牙齿咬合时有无疼痛，发现咬合接触，合干扰及早接触点现咬合接触，合干扰及早接触点在牙齿上的具体部位及范围。主在牙齿上的具体部位及范围。主要用于检查牙隐裂。要用于检查牙隐裂。空咬法空咬法: :咬实物法：咬实物法：咬合纸法或咬蜡片法：咬合纸法或咬蜡片法：咬诊的方法二、选择性的检查方法二、选择性的检查方法和诊断方法和

15、诊断方法（一）牙髓活力温度测试法（一）牙髓活力温度测试法（冷热诊）（冷热诊） 根据牙齿对冷或热刺激的反应根据牙齿对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的方法，是一种牙来检查牙髓状态的方法，是一种牙髓的感觉测验。髓的感觉测验。l原理：原理：牙髓的兴奋性与牙髓组织的牙髓的兴奋性与牙髓组织的生理状态有关。正常牙髓对冷热刺生理状态有关。正常牙髓对冷热刺激有一定的耐受阈。激有一定的耐受阈。以低于以低于1010为冷为冷刺激，高于刺激，高于6060的为热刺激。的为热刺激。l测试部位：测试部位：被测牙被测牙的唇（颊）或舌面的唇（颊）或舌面完完好釉面的颈好釉面的颈1/31/3处处。方法：方法： 1 1、冷测法：使用综

16、合治疗台上的三、冷测法：使用综合治疗台上的三 用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒用枪的冷空气或冷水或使用小冰棒 2 2、热测法：加热的牙胶棒、注射器、热测法：加热的牙胶棒、注射器滴注热水。滴注热水。注意事项注意事项作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的作测试前应向患者说明检查目的和可能出现的感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。感觉，并嘱患者有感觉时抬手向医生示意。先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测先测对照牙（首选对侧正常的同名牙），再测可疑患牙。可疑患牙。避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体避免在有病损的部位以及金属或非金属修复体上作温度测试。上作温度测试。用牙胶热测试，牙面应保持湿

17、润，以防牙胶粘用牙胶热测试，牙面应保持湿润，以防牙胶粘于牙面。于牙面。用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的用冷、热水作温度测时应注意隔离未被测试的牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙齿。小冰棒，冷水作冷测时，如有多个可疑牙，测试顺序为牙，测试顺序为 ？温度测试结果的表示及临床意义 正正 常：常：被测牙与对照牙反应相同。被测牙与对照牙反应相同。 敏敏 感：感：比对照牙反应强烈，刺激去除后疼比对照牙反应强烈，刺激去除后疼 痛持续一段时间。痛持续一段时间。 （1 1）瞬间痛：（）瞬间痛：（2 2）持续性痛：）持续性痛： 迟迟 钝：钝：同样的冷、热刺激可引起比对照牙同样的冷、热刺激可引起比对

18、照牙 轻微许多的反应。轻微许多的反应。 无反应无反应 ：被测牙对刺激不产生反应。被测牙对刺激不产生反应。（二）牙髓电活力测验法（二）牙髓电活力测验法l原理：用不同强度的电流诱发牙髓原理：用不同强度的电流诱发牙髓的易感的易感 成分发生反应。成分发生反应。l临床意义：有助于确定牙髓的活力临床意义：有助于确定牙髓的活力。操 作l向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，向患者讲明检查目的，消除不必要的恐惧，以取得患者的合作。以取得患者的合作。l嘱患者有嘱患者有“麻刺感麻刺感”时，抬手示意。将被测时，抬手示意。将被测牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。牙严格隔离唾液，在牙面上放少许导电剂。将已调好的仪器

19、的工作端放于牙面上，当患将已调好的仪器的工作端放于牙面上，当患者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数者有感觉时，将工作端撤离牙面并记录读数。 注意事项注意事项l先测对照牙，再测患牙。每牙测先测对照牙，再测患牙。每牙测2-32-3次，次，取平均数作结果。取平均数作结果。l注意可能出现假阳性或假阴性的情况，注意可能出现假阳性或假阴性的情况，如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或如牙髓坏死液化，大面积银汞充填体或全冠全冠1、 引起假阳性反应的主要原因a)a) 测试时牙齿电极或导体接触大的金属测试时牙齿电极或导体接触大的金属修复体如冠、固定桥或修复体如冠、固定桥或类洞的金属充类洞的金属充填物，以至电流从牙

20、龈到达牙周；填物，以至电流从牙龈到达牙周；b)b) 未隔湿或干燥牙齿；未隔湿或干燥牙齿；c) c) 牙髓液化坏死牙髓液化坏死.2 2、 引起假阴性反应的主要原因引起假阴性反应的主要原因a)a) 患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒患者事先用过镇静药、麻药或饮过酒; ;b)b) 电极或导体未适当地接触釉质，或接触到电极或导体未适当地接触釉质，或接触到 复合树脂或粘固粉充填物上复合树脂或粘固粉充填物上; ;c) c) 根管内过度钙化的牙；根管内过度钙化的牙；d)d) 最近受过外伤的牙最近受过外伤的牙禁忌证禁忌证 装有心脏起搏器的患者禁作电活力测装有心脏起搏器的患者禁作电活力测试。试。结结 果果 用数字

21、表示，与对照牙相差一定数值用数字表示，与对照牙相差一定数值则有意义（具体差值因厂家、产品不同则有意义（具体差值因厂家、产品不同而已，可参看说明书）。低于对照牙说而已，可参看说明书）。低于对照牙说明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最明敏感，高于对照牙说明迟钝，若达最高值仍无反应，说明牙髓无活力。高值仍无反应，说明牙髓无活力。（三）穿刺（三）穿刺（puncturingpuncturing）通常确诊囊肿、脓肿。通常确诊囊肿、脓肿。（四）选择性麻醉（四）选择性麻醉 （Selective anesthesiaSelective anesthesia）诊断三叉神经痛、急性牙髓炎诊断三叉神经痛、急性牙髓炎（五

22、）制洞试验、备洞试验（五）制洞试验、备洞试验 （test cavitytest cavity） l原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼原理：刺激造牙本质细胞突起能诱发疼痛反应。痛反应。l意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验意义：判断牙髓活力最可靠的诊断试验。l方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢方法：在不麻醉的情况下，用小球钻慢速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否速除去牙本质，以确定其下的牙髓是否有活力。有活力。本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法本法不宜作为判断牙髓活力的常规方法。（六）透照试验（六）透照试验（transilluminationtransillumination）1、原理：2、方法：3

23、、检查内容：前牙邻面龋 牙髓状态 牙隐裂（七）碘酊染色法（七）碘酊染色法用来检查牙隐裂寻找根管口（八）（八）X X线检查线检查根尖片根尖片1 1、 诊断方面：诊断方面： 龋损情况：龋损情况： 牙体发育畸形：牙体发育畸形： 牙根的情况牙根的情况： 髓室及根管情况髓室及根管情况： 根尖及根尖周围情况根尖及根尖周围情况2 2、 治疗方面：治疗方面：治疗前治疗前：确定治疗计划；治疗中治疗中：观察髓室大小，牙根和根管数 目、大小、形态弯曲情况及根 管长度的测量等；治疗后治疗后：判定根管充填结果及各种疗法 的远期疗效等。3 3、X X线照片检查的局限性：线照片检查的局限性：常规的常规的X X线照片检查不能

24、反映根尖周围线照片检查不能反映根尖周围骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松骨破坏的多少。根尖病变的早期，骨松质有轻度破坏时，质有轻度破坏时，X X线片上未必能表现出线片上未必能表现出来。实际存在的病变程度要比来。实际存在的病变程度要比X X线片上显线片上显示的严重。示的严重。三维物体的二维图像三维物体的二维图像 投照技术或胶片处理不当投照技术或胶片处理不当全口曲面断层片全口曲面断层片锥形束锥形束CT病历书写及牙式病历书写及牙式 病历书写意义：病历书写意义： 病历是诊断和治疗过程的记录，又是病历是诊断和治疗过程的记录，又是科学研究、分析和发现疾病规律的资料科学研究、分析和发现疾病规律的资料，同时也

25、是法律依据，必须认真填写。，同时也是法律依据，必须认真填写。 牙位记录法牙位记录法常用的牙位记录法有三种 1Palmer-Zsigmondy记录法2、国际牙科联合会或FDI公式记录法3、通用编号系统 1Palmer-Zsigmondy记录法 面对病人，用面对病人，用 “ ” 将全口牙将全口牙齿分为上下左右四区，齿分为上下左右四区，恒牙：恒牙：常用阿拉伯数字代表常用阿拉伯数字代表 上上右右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 左左 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3

26、 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 下下 右上侧切牙右上侧切牙 ，左上第一双尖牙，左上第一双尖牙 恒牙：恒牙：常用阿拉伯数字代表常用阿拉伯数字代表 上上右右 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 左左 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 下下 6 1 6 1 （2 2）乳牙：用罗马数字）乳牙：用罗马数字I I到到V V或英文字母或英文字母A A到到E E来来标记标记: : 上上 右右 左左 下下或

27、或 E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E E D C B A A B C D E左上乳尖牙左上乳尖牙 或或 C ,右上第一乳磨牙右上第一乳磨牙 或或 D 2、国际牙科联合会或FDI公式记录法全部恒牙的牙式：全部恒牙的牙式： （右上）（右上）18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2818 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28（左上）（左上） （右下）（右下）48 47 46 45 44 43 42 41 31 3

28、2 33 34 35 36 37 3848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38（左下）（左下）举例：左上第一恒磨牙为举例：左上第一恒磨牙为2626，右下中切牙为，右下中切牙为4141 左下尖牙为左下尖牙为 ？ 右上第二双尖牙为右上第二双尖牙为 ？全部乳牙的牙式：全部乳牙的牙式：（右上）（右上）55 54 53 52 51 61 62 63 64 6555 54 53 52 51 61 62 63 64 65（左上）（左上）（右下）（右下）85 84 83 82 81 71 72 73 74 7585 84 83 82 81 71 72 73

29、 74 75（左下）（左下）左上第一乳磨牙左上第一乳磨牙6464，右下乳侧切牙，右下乳侧切牙82823、通用编号系统、通用编号系统 在美国广泛使用的一种牙位记录法。在美国广泛使用的一种牙位记录法。 全部恒牙的牙式如下：全部恒牙的牙式如下： （右上）（右上） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16（左上）（左上） （右下）（右下）32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 1732 31 30 29 28 27 26 25 24 23

30、22 21 20 19 18 17（左下）（左下）6代表 22代表 全部乳牙的牙式如下：全部乳牙的牙式如下：（右上）（右上）A B C D E F G H I JA B C D E F G H I J(左上左上)（右下）（右下）T S R Q P O N M L KT S R Q P O N M L K(左下左下)E代表代表 K代表代表病历书写病历书写主诉： 辅助检查：现病史： 确定诊断：既往史： 治疗原则：体格检查： 处置：初步诊断：1 1、主诉（、主诉（chief complaintchief complaint）：）： 患者就诊的主要原因患者就诊的主要原因 主诉主要症状发生部位持续时间主诉主要症状发生部位持续时间 如：左下后牙疼痛1月，加重3日，求治 右上前牙充填物脱落1周，求治问诊的内容问诊的内容问诊的内容问诊的内容2 2、