脓毒症中西医结合诊治进展

1、12内容提要内容提要 关于脓毒症（关于脓毒症（Sepsis） 脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点脓毒症诊断标准及中医证候诊断要点 中西医结合防治策略中西医结合防治策略3 病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关，病情严重程度并不仅仅与致病菌和毒素有关， 也取决于机体的反应性也取决于机体的反应性4 = sepsis + organ dysfunction5Sepsis占美国危重病人死因中的第一位。占美国危重病人死因中的第一位。全世界全世界每天每天约有约有1400人人死于脓毒症死于脓毒症.脓毒症的病死率约脓毒症的病死率约20% 。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，

2、其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一 。6 2001年年12月月 华盛顿会议华盛顿会议 由危重病医学会（由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学）、欧洲加强治疗医学会（会（ESICM）、美国胸科医师协会（）、美国胸科医师协会（ACCP）、）、美国胸科学会（美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（）和外科感染学会（SIS）等）等五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出五个学术团体联合召开了国际脓毒症会议，提出脓毒症分段诊断的脓毒症分段诊断的PIRO系统系统 7PIRO Staging System88 20022002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言

3、呼吁全球医务人员、专业组织、政府、呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视卫生机构甚至公众，全社会要像当年重视“中风中风”和和“急性心梗急性心梗”一样，重视对脓一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在毒症的研究和治疗，争取在5年内把脓毒年内把脓毒症的病死率降低症的病死率降低25。9 “菌菌毒毒炎炎”并治学说并治学说 早在上世纪早在上世纪7070年代，以王今达教授、王宝恩教授为年代，以王今达教授、王宝恩教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，便提出了对严重感染应采用提出了对严重感染应采用“细菌细菌毒素毒素炎性介质炎性

4、介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法三证三法”，即即毒热证毒热证和和清热解毒法清热解毒法；瘀血证瘀血证和和活血化瘀法活血化瘀法；急急性虚证性虚证和和扶正固本法扶正固本法，一定程度上使病死率降低，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。显示了中西医结合在防治脓毒症中的领先地位。10 国内数十位中西医急危重症专家，在华盛国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案标准，以及治疗方案

5、 宗旨：宗旨：让广大的临床医务人员更充分的了让广大的临床医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。11二、脓毒症的诊断标准二、脓毒症的诊断标准121314151617181920三、中西医结合防治策略三、中西医结合防治策略（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键（一）早诊断、早干预是降低病死率的关键 脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，脓毒症因发病急骤，病情危重，预后不良，早期诊断，早期干预，以

6、防发生恶化。早期干预，以防发生恶化。 其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓其病理机制致使全身炎症反应，致毛细血管内微血栓形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是形成，微循环障碍，组织灌注差。中医基本病机是“正气正气虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞虚弱，外邪侵袭，正虚毒损，络脉瘀滞”，中西医对其病，中西医对其病机认识基本一致。机认识基本一致。 因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死因此，早期诊断，早期的中西医结合治疗是降低病死率的关键。率的关键。21222324252627 （二）中西医结合治疗高热（二）中西医结合治疗高热高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的

7、过高热是脓毒症常见的临床症状，其发生机制是感染引起的过度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。度炎症反应，抗生素只作用细菌感染，但不能阻断炎症反应。中医则认为，脓毒症高热的病机是中医则认为，脓毒症高热的病机是“瘀毒互结，络脉受损瘀毒互结，络脉受损”，因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。因此，应用活血解毒法，能起到退热的功效。1使用抗生素和解热镇静剂。使用抗生素和解热镇静剂。2解毒活血中成药：解毒活血中成药：血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250m液体静液体静脉滴注，脉滴注，23次次/日。日。3推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。推荐方剂：柴胡类方合

8、麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。28（三）抗脓毒性休克治疗（三）抗脓毒性休克治疗 脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极脓毒性休克是脓毒症病情恶化的结果，病死率极高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方高。早期目标治疗是抗脓毒性休克的基本治疗标准方案。案。 中医认为，其归属中医认为，其归属“厥脱证厥脱证”的范畴，的范畴，“正气欲正气欲脱，瘀毒内盛脱，瘀毒内盛”是关键病机之一。是关键病机之一。 因此，中医因此，中医“扶正固脱、活血解毒法扶正固脱、活血解毒法”可。可。29303132 生脉注射液或参麦注射液生脉注射液或参麦注射液100ml，加，加250ml液体，液体，静脉滴注。静脉滴注。

9、独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或独参汤：红人参根据确定剂量，浓煎频服，或鼻饲。鼻饲。 有阳脱之象者可用参附汤。有阳脱之象者可用参附汤。33 血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250ml液液体静脉滴注，体静脉滴注，23次次/日。日。34 脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，脓毒性休克患者已接受了足够液体复苏，但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给但仍需要用升压药维持血压，推荐静脉给予氢化可的松予氢化可的松200300mg/d，分，分34次给次给药，连续药，连续7d。氢化可的松优于地塞米松。氢化可的松优于地塞米松。 当不需要应用血管加压药物时，应停用类当不需要应用血管加压药物时，

10、应停用类固醇药物治疗。固醇药物治疗。 除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏除非患者有内分泌疾病或皮质类固醇缺乏病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的病史，不推荐使用皮质激素治疗无休克的脓毒症。脓毒症。35 严重酸中毒（如血严重酸中毒（如血PH7.05）往往使休克难以纠）往往使休克难以纠正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循正并可导致脏器损伤，在给予驱除病因和改善循环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议环等措施后仍伴有严重代谢性酸中毒患者，建议给予给予5%碳酸氢钠使血碳酸氢钠使血PH纠正至接近纠正至接近7.35左右，左右，可少量（如可少量（如50ml）多次静脉滴注，避免过量应用）多次静脉滴

11、注，避免过量应用（如血（如血PH7.45），防止氧解离曲线左移，加重），防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧。组织缺氧。36 当血乳酸当血乳酸4mmol/l，指压试验，指压试验3s，皮肤发，皮肤发紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉紫，四肢厥冷，提示严重组织缺氧，予静脉注射山莨菪碱注射山莨菪碱10mg， 34次次/日。日。相对禁忌相对禁忌： 血容量不足，血压、心输出量低；血容量不足，血压、心输出量低； 休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩休克晚期，去甲肾上腺素的血管收缩 作用已不明显；作用已不明显； 连续用药数次，病情未见好转。连续用药数次，病情未见好转。37 无论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉无

12、论是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl），），4.46.1mmol/L（80110mg/dl）最佳。）最佳。 早期每隔早期每隔3060分钟测定一次血糖，稳定分钟测定一次血糖，稳定后每后每4小时测定一次。小时测定一次。38（四）严重脓毒症的抗凝治疗（四）严重脓毒症的抗凝治疗 凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝凝血功能障碍是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，血系统的激活和炎症反应相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处全身炎症反应所致的凝

13、血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。 中医学认为，此为中医学认为，此为“血瘀证血瘀证”，应遵循，应遵循“气血相气血相关理论关理论”治疗。治疗。391 1低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钠低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射，皮下注射，1次次/12h；或低分子肝素钙或低分子肝素钙5000U，皮下注射，皮下注射，1次次/12h。使用。使用过程中应监测患者的凝血功能，应用过程中应监测患者的凝血功能，应用710d。2 2活血解毒中成药活血解毒中成药

14、 血必净注射液血必净注射液50100ml加入加入250毫升液体静脉毫升液体静脉 点滴，点滴，23次次/日。日。3 3推荐方药：推荐方药：芪参活血颗粒芪参活血颗粒，由丹参、黄芪、当，由丹参、黄芪、当归等药物组成，用于气虚血瘀证。归等药物组成，用于气虚血瘀证。 血府逐瘀汤血府逐瘀汤，主要用于瘀毒互结证；，主要用于瘀毒互结证； 犀角地黄汤犀角地黄汤，用于热毒瘀结证。，用于热毒瘀结证。40（五）肠道功能障碍的调理（五）肠道功能障碍的调理 严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺严重脓毒症发生后由多种因素导致的肠缺血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠血、肠道损伤、肠功能丧失导致的急性肠功能障碍。使肠免疫功能

15、受到抑制，肠内功能障碍。使肠免疫功能受到抑制，肠内细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断细菌移位，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和加重失控性放，引起和加重失控性SIRS。411推荐方剂：推荐方剂： 凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证；凉膈散，用于热毒互结，腑实不通证； 大承气，用于阳明腑实大承气，用于阳明腑实“痞、满、燥、结痞、满、燥、结”； 通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。通腑颗粒，用于气虚，阳明腑实证等。2解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。3前列腺素前列腺

16、素E1：推荐剂量：推荐剂量10g /日，静脉注射。日，静脉注射。4针灸针灸：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、：推荐穴位：足三里、气海、天枢、太冲、支沟，实证用泻法，虚证用灸法。支沟，实证用泻法，虚证用灸法。42 （六）（六）ARDSARDS的治疗的治疗 多项研究表明，通过减少潮气量（多项研究表明，通过减少潮气量（VT）以）以限制平台压水平，可以改善限制平台压水平，可以改善ARDS患者的预患者的预后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来后，其机制是为减少了肺泡过度膨胀带来的肺损伤。目前，小的肺损伤。目前，小VT机械通气已经被推机械通气已经被推荐为荐为ARDS患者机械通气的原则之一。但有患者机械通

17、气的原则之一。但有研究提示，过度的减少研究提示，过度的减少VT可能会造成呼气可能会造成呼气末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高末肺泡萎陷，间断使用肺复张法适当提高瞬时呼气末正压（瞬时呼气末正压（PEEP），以避免这些肺），以避免这些肺泡再萎陷。泡再萎陷。43 中医认为，中医认为，ARDS病机的关键为病机的关键为“肺肠同肺肠同病病”，根据，根据 “肺与大肠相表里肺与大肠相表里”的理论，的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用时间等。应，减少呼吸机应用时间等。441 1机械通气的使用机械通气的使用 采用低潮气量通气，潮气量采用低潮气量通气，

18、潮气量6ml/kg，平台，平台压压30cmH2O，PEEP 518cmH2O和允许和允许性高碳酸血症。保证性高碳酸血症。保证PH值值7.27.5，PaO25860mmHg或或SaO290%。2 2肺肠同治肺肠同治 推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等。3 3解毒活血法解毒活血法 血必净注射液：推荐剂量血必净注射液：推荐剂量100ml，23次次/日。日。45 脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是脓毒症时特异性免疫处于受抑制的状态，主要是由于淋巴细胞（包括由于淋巴细胞（包括B细胞和细胞和T细胞，特别是细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。细胞）及树突状细胞凋亡加速的结果。 中医认为，其属