医院科室质量与安全管理持续改进记录手册

1、科室质量与安全管理持续改进记录手册科室:年度:科室质量与安全管理小组、人员组成:各科室质量与安全管理小组由科主任、副主任、护士长和业务骨干3-5人组成,科主任为第一责任人，担任组长。姓名职称/职务组长副组长质管员成员二、质量与安全管理小组下设二级管理小组:(1)医疗质量与安全管理小组:小组名称组 长副组长成员医疗质量与 安全管理小 组(2)病历质量管理小组:小组名称组长副组长成员病历质量 控制小组(3)临床用血管理小组:小组名称组长副组长成员临床用血 管理小组(4)合理用药管理小组:小组名称组长副组长成员合理用药 管理小组(5)临床路径(含单病种管理)实施小组小组名称组长个案管理 员成员临床路

2、径 实施小组(6)医疗技术管理小组小组名称组长副组长成员医疗技术 管理小组(7)科室不良事件管理小组小组名称组长副组长成员科室不良事 件管理小组(8)医院感染管理小组:小组名称组长副组长成员医院感染 管理小组(9)护理质控小组:小组名称组长副组长成员护理质控小 组(10)医学设备管理小组小组名称组长副组长成员医学设备 管理小组(11)消防管理小组小组名称组长副组长成员消防管理小 组三、职责(一)科室质量与安全管理小组职责1 .全面负责本科室的质量和安全管理工作， 能用质量与安全管理核心制度、岗 位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全， 定期评价服务质量，促进持续 改进。2 .根据医疗核心

3、制度及医院要求，制定和完善本科室的医疗质量与安全管理措施，督促指导科室各二级管理小组完成相应的活动和记录。3 .负责本科室医务人员的“三基三严”训练及法律、法规、医疗质量安全知识的培训学习。4 .认真学习全院医疗质量管理与安全的规定并组织实施，做好本科室质量与安全管理的日常自查、自纠工作。5 .每周定期或不定期、可全面亦可单项对本科室质量与安全管理工作进行检 查，内容包括：科室各项监测指标完成情况，临床路径及单病种质控，剖宫产率， 平均住院日，患者安全目标的实施情况，医院感染控制、临床用血、合理用药及抗 菌药物的使用等情况，每次对查出的问题及整改措施都要记录。6 .每月由组长或副组长主持召开一

4、次科室质量与安全管理工作会议，汇总各二级管理小组活动情况，总结评估本科室质量与安全管理工作的开展情况， 集中讨论 科室质量与安全管理工作中的重点、 难点问题，拿出切实可行的整改措施， 并按计 划执行，及时效果评价。7 .能运用质量管理工具（循环）进行质量与安全管理，有完整的管理资料，体 现持续改进成效。（二）组长、副组长工作职责1 .科室主任作为科室质量与安全第一责任人，统一领导和协调各相关质量管 理小组工作，全面负责本科室质量与安全管理工作。2 .带领小组成员，切实履行小组职责，定期督查小组工作落实情况。3 .定期组织小组召开科室质量与安全管理工作会议，评价服务质量，促进持续改进。4 .副组

5、长协助组长完成相关工作。（三）科室质管员工作职责1 .科室质管员在科主任领导下， 协同小组成员，负责制定和完善本科室的质量 与安全管理措施。2 .负责本科室质量与安全管理工作的检查、评判、分析、效果评价的记录。3 .负责本科室医疗档案的记录、整理、归档、保管。4 .在科室质量与安全工作会议或科务会上向科室公布质量与安全管理工作开 展情况，并提出科室质量安全管理持续改进的建议和意见。（四）小组成员工作职责1 .在科主任领导下，负责分管的质量与安全管理工作内容的自查、整改、评价 工作，并促进整改措施的落实。2 .结合实际工作，为科室质量与安全管理工作的持续改进提出科学合理的建议 及措施。3 .负责

6、对科室人员行分管的质量与安全管理工作内容的相关知识培训和工作 指导。四、科室质量与安全管理小组会议(一)科室质量与安全管理小组会议制度1 .由组长或副组长主持，每月定期至少召开 1次；时间为每月的10号之前进 行，总结和分析上月开展工作， 特殊情况可临时通知召开。 每次召开会议提前通知 质控办签字核实。2 .会议主要讨论和决议以下内容：(1)评价上月整改措施是否有效及遗留问题；(2)由组长通报科室本月安全数据情况：如收治病人数、死亡例数、术后非 计划再手术例数、剖宫产率、平均住院日与平均住院费用、排名前5位的病种、有无医疗纠纷、有无不良事件、临床路径开展的情况、有无手术并发症、围术期预防 性抗

7、菌药使用、患者安全目标的实施情况、 医院感染控制及单病种质量管理、病历质控情况、核心制度等；(3)由组长或质管员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发 现的问题及整改措施执行情况；(4)对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室 监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处 理决议等；(5)为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行 质量与安全管理培训计划；(6)拟定次月工作计划。3 .会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。根据会议议题内容，需 要召开扩大会议时，应该提前通知需要列席参会的人员。因故不能参会的人

8、员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4 .实行回避制度，会议议题涉及需要回避参会或会议中途需要回避的成员， 由主持人提前告知其回避程序，并严格执行。5 .由质管员负责会议记录，由小组分管成员认真组织实施和落实会议确定的 各项质量与安全管理持续改进措施。医疗质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责或质控员填写。字迹清晰，按时记录。3、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。4、本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。5、本科室医疗质量控制指标。6、各相关职能科室下发的医疗服务质量整改通知。7、根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。8、每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。年度科室质量控制计划科质量与安全管理小组月工作计划月份医疗质量管理与持续改进科室自查总结检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存 在问题（包 括患者姓名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等）改进措施效果评价质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日月份医疗安全、质量管理与持续改进检查总结检查日期检查科室参加人主要检查内容医疗质量 存在问题（包括患 者姓名、住 院号、存在 问题