心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别诊断与护理

1、LOGO心源性哮喘与肺源性哮喘心源性哮喘与肺源性哮喘 鉴别诊断、治疗和护理鉴别诊断、治疗和护理 LOGOPage 2参加人员：参加人员：马玲玲、于清波、孙银霞、侯春霞、马利艳、马玲玲、于清波、孙银霞、侯春霞、马利艳、徐衍红、夏徐衍红、夏 雪、陈尚莹、卢立立、朱媛君、雪、陈尚莹、卢立立、朱媛君、王王 萌、刘萌、刘 涛、闫倩倩涛、闫倩倩LOGOPage 3主主 要要 内内 容容LOGOPage 4共共 同同 临临 床床 表表 现现LOGOPage 5气气 喘喘 表表 现现 呼呼 吸吸 急急 促促喘喘 息息 哮哮 鸣鸣 音音 发发 绀绀烦烦 躁躁 不不 安安喘喘 息息LOGOPage 6肺源性哮喘肺

2、源性哮喘气气 喘喘 的的 原原 因因原因多多原因多多食物食物/ /药物药物过敏性哮喘过敏性哮喘其他其他心源性哮喘心源性哮喘LOGOPage 7气气 喘喘 的的 原原 因因、支气管哮喘支气管哮喘肺源性哮肺源性哮喘喘 喘息性慢性支气管炎喘息性慢性支气管炎/COPD/COPD炎症炎症/ /肿瘤肿瘤/ /异物气道梗阻异物气道梗阻LOGOPage 8临床特点：食物临床特点：食物/ /药物过敏性哮喘药物过敏性哮喘n过敏原接触史过敏原接触史（1 1）饮食史：引起过敏最常见的食物是鱼类、）饮食史：引起过敏最常见的食物是鱼类、 虾蟹、蛋类、牛奶、蜂蛹等虾蟹、蛋类、牛奶、蜂蛹等。（2 2）用药史：）用药史：任何任

3、何 药物都有可药物都有可 能发生过敏能发生过敏 反应。反应。易引起过敏的药物有抗生素、磺胺类、易引起过敏的药物有抗生素、磺胺类、 解热镇痛药、麻醉剂、生物制解热镇痛药、麻醉剂、生物制 品、中药。品、中药。LOGOPage 9临床特点：食物临床特点：食物/ /药物过敏性哮喘药物过敏性哮喘n潜伏期：几秒钟数小时发病。潜伏期：几秒钟数小时发病。n先兆症状：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷、身痒先兆症状：打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷、身痒等。等。n主要表现：喉头水肿、肺水肿导致气喘。可伴主要表现：喉头水肿、肺水肿导致气喘。可伴血压下降、过敏性休克。血压下降、过敏性休克。 LOGOPage 10临床特点：心源性哮喘

4、（一）临床特点：心源性哮喘（一）n是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气是由于左心衰竭和急性肺水肿等引起的发作性气喘。喘。n多见于老年人多见于老年人。n心脏病：心脏病：既往有高血压、冠心病、风心病、心肌既往有高血压、冠心病、风心病、心肌病、糖尿病等。病、糖尿病等。n心杂音：心杂音：心律失常和心音异常等。心律失常和心音异常等。LOGOPage 11临床特点：心源性哮喘（一）临床特点：心源性哮喘（一）n大心脏：大心脏：胸部胸部X X线示心影可能扩大线示心影可能扩大, ,二尖瓣狭二尖瓣狭窄的患者窄的患者, ,左心耳经常扩大。肺部有向心性肺左心耳经常扩大。肺部有向心性肺水肿征象水肿征象, ,血管阴

5、影模糊。心脏彩超显示心脏血管阴影模糊。心脏彩超显示心脏结构和功能改变。结构和功能改变。n脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）100ng/L100ng/L。LOGOPage 12临床特点：心源性哮喘（二）临床特点：心源性哮喘（二）n临床特点：临床特点：（1 1）容易在夜间发作。容易在夜间发作。往往表现在夜间睡眠中突往往表现在夜间睡眠中突然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端然因发憋醒来，被迫坐起。其中，轻者常于端坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反坐数分钟后自行缓解，重者则可在一夜之间反复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经复发作数次。一般认为，是因为夜间迷走神经的紧张度增高，以致支气管平

6、滑肌紧张使管腔的紧张度增高，以致支气管平滑肌紧张使管腔变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。变窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。LOGOPage 13临床特点：心源性哮喘（二）临床特点：心源性哮喘（二）（2 2）端坐呼吸：端坐呼吸：端坐后可以使哮喘减轻。端坐后可以使哮喘减轻。这是由于端坐位使回心的血量减少和肺这是由于端坐位使回心的血量减少和肺淤血的程度减轻，肺活量增加淤血的程度减轻，肺活量增加10%10%30%30%。（3 3）哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外）哮喘时除伴有频繁咳嗽、哮鸣音外, ,常咯大量稀薄水样或常咯大量稀薄水样或泡沫状痰泡沫状痰或可能为或可能为粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰, ,并有

7、典型的并有典型的肺底湿性罗音肺底湿性罗音。LOGOPage 14临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （一）（一）n各种原因导致的支气管管腔狭窄各种原因导致的支气管管腔狭窄 ： 感感染、异物、肺染、异物、肺/ /纵膈肿瘤压迫，导致支气管不完纵膈肿瘤压迫，导致支气管不完全阻塞，也可以引起与哮喘发作状态相似的表全阻塞，也可以引起与哮喘发作状态相似的表现现（局限性哮鸣）（局限性哮鸣）。所以，该病应首先解除气。所以，该病应首先解除气道阻塞症状。道阻塞症状。 LOGOPage 15临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （二二）n喘息性慢性支气管炎喘息性慢性支气管炎 n老烟枪：老烟枪：多见于老年人

8、或中年人。患者多有吸多见于老年人或中年人。患者多有吸烟史。烟史。n慢性咳嗽，先咳后喘：慢性咳嗽，先咳后喘：它的首发症状为咳嗽、它的首发症状为咳嗽、咯痰咯痰, ,且咳嗽频繁痰量多且咳嗽频繁痰量多, ,可持续多年可持续多年, ,尤以冬尤以冬季为重季为重, ,且较哮喘更为突出且较哮喘更为突出, ,往往迁延不愈往往迁延不愈, ,且且其喘息为继发症状其喘息为继发症状, ,持续较久。持续较久。LOGOPage 16临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （二二）n最易合并肺气肿、肺心病；最易发展为最易合并肺气肿、肺心病；最易发展为COPDCOPD。COPDCOPD的特征是不完全可逆的气流受限，肺功能的特

9、征是不完全可逆的气流受限，肺功能检查检查FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%。n平喘药疗效较差平喘药疗效较差, ,与哮喘的喘息发作具有阵发性与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。或可逆性的特点不同。LOGOPage 17临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三三）n支气管哮喘支气管哮喘 （bronchial asthmabronchial asthma，简称哮喘），简称哮喘）气道慢性炎症性疾气道慢性炎症性疾 病气道高反应性病气道高反应性 广泛多广泛多变的可逆性气流受限变的可逆性气流受限 反复发作性的喘息、气反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽急、胸闷、咳嗽 LOGOPage

10、 18临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）支气管哮喘支气管哮喘慢性肺功能丧失慢性肺功能丧失严重的全球性健康问题严重的全球性健康问题过早死亡过早死亡LOGOPage 19临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）支气管哮喘支气管哮喘LOGOPage 20临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）n哮喘发病机制哮喘发病机制环境因环境因素素遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、细炎症细胞、细胞因子及炎症胞因子及炎症介质相互作用介质相互作用神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气道平滑上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常肌结构功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性症状

11、性哮喘症状性哮喘环境激发因子环境激发因子LOGOPage 21临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）n支气管哮喘支气管哮喘病病理理 早期肉眼解剖学上较少器质性改变早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型： 1 1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞 损伤损伤 3 3、基底膜变化：基底膜增厚基底膜变化：基底膜增厚 4 4、黏液腺肥大黏液腺肥大 5 5、气道黏液栓形成气道黏液栓形成 长期反复发作长期反复发作气道重构。气道重构。LOGOPage 22临床特点：肺源性哮喘临床

12、特点：肺源性哮喘 （三）三）LOGOPage 23临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）n多有家或个人过敏史。多有家或个人过敏史。n多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓多数病人容易在春天或秋冬发作，夏季则多缓解或减轻。解或减轻。n年少发病：年少发病：此病多见于儿童和青少年，此类人此病多见于儿童和青少年，此类人群占整个哮喘病人中的群占整个哮喘病人中的30%30%以上。以上。支气管哮喘支气管哮喘LOGOPage 24临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）支气管哮喘支气管哮喘n典型临床表现：发作前常有咳嗽、胸闷或连典型临床表现：发作前常有咳嗽、胸闷或连续喷嚏等先兆症状

13、，随即迅速出现续喷嚏等先兆症状，随即迅速出现以呼气性以呼气性呼吸困难为特征的喘息呼吸困难为特征的喘息，此时患者多被迫处，此时患者多被迫处于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，于坐位，两手前撑，两肩耸起，额部冷汗，非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。非常痛苦。双肺可闻及大量哮鸣音。LOGOPage 25临床特点：肺源性哮喘临床特点：肺源性哮喘 （三）三）支气管哮喘支气管哮喘n心电图可有一过性肺型心电图可有一过性肺型P P波，超声心动图及胸波，超声心动图及胸片多正常。片多正常。n支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性。LOGOPage 26支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准(1)(1)反复发作性喘

14、息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽, ,多多 与接与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运呼吸道感染、运动有动有关。关。(2)(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼 气相为主气相为主的哮鸣音，呼气相延长。的哮鸣音，呼气相延长。(3)(3)上述症状可经治疗缓解或自行上述症状可经治疗缓解或自行LOGOPage 27支气管哮喘的诊断标准支气管哮喘的诊断标准( (4 4) )除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽，如慢性支气管炎、阻塞性肺气

15、肿、支气管扩张、肺性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。间质纤维化、急性左心衰等。( (5 5) )症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以症状不典型者（如无明显喘息或体症）至少以下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（下一项试验阳性：支气管舒张试验阳性（FEV1 FEV1 增加增加 15% 15%以上），支气管激发试验或运动试验以上），支气管激发试验或运动试验阳性，阳性，PEF PEF 日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20%20%n符合符合14条或条或4、5条者条者,可以诊断为支气管哮喘。可以诊断为支气管哮喘。LOGOPage 28急重哮喘的判断指标急重哮

16、喘的判断指标l气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹征。气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹征。l脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。脱水烦燥，全身虚弱，单音讲或吐字不清。l心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣心律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，出现音微弱，出现“Silent chestSilent chest沉默肺沉默肺”。LOGOPage 29哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级LOGOPage 30常常 用用 药药 物物n控制药物控制药物：激素、缓释茶碱、激素、缓释茶碱、 长效长效22受受 体激动剂体激动剂 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 色色、甘酸钠甘酸钠n缓解药物：缓解药物：22受

17、体激动剂受体激动剂 短效茶碱短效茶碱 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 全身激素全身激素LOGOPage 31支气管哮喘的支气管哮喘的治疗治疗原则原则 制制 症症 控控 状状 保持肺功能正常保持肺功能正常 避免治疗副作用避免治疗副作用LOGOPage 32支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗雾化治疗雾化治疗LOGOPage 33吸入糖皮质激素常用药物吸入糖皮质激素常用药物必可酮气雾剂必可酮气雾剂250 250 通用名通用名 二丙酸倍氯米二丙酸倍氯米松松 适应症适应症 局部作用于肺局部作用于肺，无明显全身作用，可，无明显全身作用，可用于哮喘的治疗和预防用于哮喘的治疗和预防。 剂型剂型 气雾剂气雾剂 规格规格

18、 每揿含丙酸倍氯每揿含丙酸倍氯米松米松250250微克微克 包装包装8080揿揿/ /支支LOGOPage 34吸入糖皮质激素常用药物吸入糖皮质激素常用药物干粉剂：普米可都保干粉剂：普米可都保LOGOPage 35吸入糖皮质激素常用药物吸入糖皮质激素常用药物舒利迭舒利迭 沙美特罗替卡松粉吸沙美特罗替卡松粉吸入剂入剂 用于可逆性阻塞性气道疾病用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿的常规治疗，包括成人和儿童哮喘童哮喘 干粉吸入剂干粉吸入剂 5050微克微克/100/100微微克克( (沙美特罗沙美特罗/ /丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松),50),50微克微克/250/250微克微克( (沙美

19、特罗沙美特罗/ /丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松) 60) 60吸吸/ /盒盒 LOGOPage 36口服糖皮质激素口服糖皮质激素n适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗用激素治疗后的序贯治疗。n一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘, ,可可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。泼尼松的维持剂量最好每天的

20、维持剂量最好每天10 mg10 mg。LOGOPage 37糖皮质激素糖皮质激素-静脉用药：静脉用药：n严重急性哮喘发作时严重急性哮喘发作时, ,应经静脉及时给予琥应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松珀酸氢化可的松(400(4001 000 mg/d)1 000 mg/d)或甲泼或甲泼尼龙尼龙(80(80160 mg/d) 160 mg/d) 。无激素依赖倾向者。无激素依赖倾向者, ,可在短期可在短期(3(35 d) 5 d) 内停药内停药; ;有激素依赖倾有激素依赖倾向者应延长给药时间向者应延长给药时间, ,控制哮喘症状后改为控制哮喘症状后改为口服给药口服给药, ,并逐步减少激素用量。并逐步减少

21、激素用量。 LOGOPage 38茶茶 碱碱n 具有舒张支气管平滑肌作用具有舒张支气管平滑肌作用n 具有强心、利尿具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用和扩张冠状动脉作用n 兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用为常用 平喘平喘 药药 物物n 小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。作用。口服口服n 常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在用量通常在5 510m10m。n 控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制控制夜夜 间哮喘发作间哮喘发作LOGOPage

22、 39茶茶 碱碱n 茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但 与与b2b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失 常，常，如欲两药合用应适当减少剂量如欲两药合用应适当减少剂量. .静脉用药静脉用药n 静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉 注注 射（注射时间不得少于分钟）或静脉点滴，用于射（注射时间不得少于分钟）或静脉点滴，用于 哮喘急性发作哮喘急性发作n 注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以 免引免引起心律

23、失常、血压下降、甚至突然死亡。起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。LOGOPage 4022受体激动剂受体激动剂万托林气雾剂万托林气雾剂 沙丁胺醇沙丁胺醇 本品主要用于缓解哮喘或慢性本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患阻塞性肺部疾患( (可逆性气道可逆性气道阻塞疾病阻塞疾病) )病人的支气管痉挛病人的支气管痉挛，及急性预防运动或诱发的哮，及急性预防运动或诱发的哮喘，其它过敏源诱发的支气管喘，其它过敏源诱发的支气管痉挛。痉挛。 ( (非氟利昂非氟利昂) )气雾剂气雾剂 每喷含沙丁胺醇每喷含沙丁胺醇100100微克微克 200200喷喷/ /支支LOGOPage 4122受体激动剂受体激动剂奥

24、克斯都保奥克斯都保每喷设置的剂量每喷设置的剂量含富马酸福莫特罗含富马酸福莫特罗4.54.5g g或或9 9g g，相当于设定剂量，相当于设定剂量6 6g g或或1212g g。奥克斯都保。奥克斯都保用于治疗用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，奥克斯都保维持治疗中，奥克斯都保也也适用于作为抗炎药治疗时的适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。附加药物。LOGOPage 42口服口服 22受体激动剂受体激动剂n服药后分钟起效。疗效维持服药后分钟起效。疗效维持4 46 6小时小时n心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多nb2b2激动剂的缓释型及控释型制

25、剂疗效维持激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长时间较长 ，用于防治反复发作性，用于防治反复发作性 哮喘和哮喘和夜间哮喘。夜间哮喘。 n长期应用长期应用b2b2激动剂（包括吸入和口服）可激动剂（包括吸入和口服）可造成造成b2b2受体受体 功能下调，药物疗功能下调，药物疗 效下降效下降LOGOPage 43抗抗 胆胆 碱碱 药药n 爱全乐爱全乐（溴化异丙托品）（溴化异丙托品）LOGOPage 44白三烯调节剂白三烯调节剂n可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物恶化。作为联合治疗中的一种药物, ,本品可减本品可减少中重度哮喘患

26、者每天吸入糖皮质激素的少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量剂量, ,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效效。n尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。n 安可来 顺而宁 (孟鲁司特) (扎鲁司特） LOGOPage 45总总 结结n 急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？n 因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘 会有粉红色泡沫痰，但临床上很少见到。n 再则体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现

27、。n 肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。n 病史问题，如果在现场未能及时得到确切的病史情况。LOGOPage 46心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别心源性哮喘与肺源性哮喘的鉴别n病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族病史：支气管哮喘有哮喘发作史、个人或家族过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、过敏病史；心源性哮喘则有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。病史。n发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性发病年龄：支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。哮喘则多见于中老年。n发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心发病季节：支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病季节性则不明显。源性哮喘