高血压危象急诊诊疗规范

1、 短期内血压急剧升高，舒张压大于120-130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至对生命造成危害的临床现象。高血压危象高血压危象（Hypertensive crisisHypertensive crisis）高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理应激应激升压机制启动升压机制启动血压骤升血压骤升靶器官损害靶器官损害将高血压危象分为两类:第一类（）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会19971997年年JNC 6JNC 6、20

2、032003年年JNC 7JNC 7、2014JNC 82014JNC 8高血压急症（） ：血压达到诊断标准并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、ACS、急性左心衰、急性主动脉夹层等。高血压亚急症（） ：血压达到诊断标准但不伴靶器官损害，如围术期高血压、撤药综合征、药物引起的高血压等。高血压危象的分类高血压危象的分类 高血压危象高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的诊断关键在于把握是否出

3、现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义速度往往比其绝对值更有意义。血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要，幅度越大，速度越快靶器官受损机率越高；通常180/120mmHg；如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症诊断诊断“高血压危象高血压危象”对血压水平的要求对血压水平的要求妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著但已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症。血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？（2014 JNC 8）我国高血压控制率我国高血压控制率Sailesh Mo

4、han, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（血压控制率（%）2013年不完全统计，中国高血压患病人数：2 2亿亿92%92%患者血压不达标高血压急症占比：1 12%2%有统计的严重高血压急症患者12月死亡率达50%50%中国高血压病流行病学资料中国高血压病流行病学资料是高血压危象成功救治的关键是高血压危象成功救治的关键以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南指南降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7

5、 高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187诊疗规范之院前篇诊疗规范之院前篇保持呼吸道通畅，通气与吸氧。开放静脉通道。给予降压药物治疗。及时处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。持续监测生命体征。（心电、血压、呼吸、血 氧饱和度监测。）查找和去除诱因。对高血压急症进行评估、分层。连续监测血压等生命体征。积极控制血压。诊疗规范之急诊篇诊疗规范之急诊篇持续心电、血压、血氧饱和度监测。了解基础血压情况，评估心脑肾眼底等脏器功能情况，适当镇静镇痛。开放静脉通道，规范给予降压药物治疗，逐渐达到病人所需要的目标血

6、压。及时处理各种并发症。必要时气管插管、机械通气。诊疗规范之重症篇诊疗规范之重症篇生命体征的监测生命体征的监测气道开放与人工通气气道开放与人工通气对于高血压急症，首要的是保持呼吸道通畅，通气与氧疗。 颅内压增高和神经系统损害 者 心血管急症者 合并严重的鼻衄和不能立即有效控制的出血者高血压急症围术期高血压撤药综合征初发现的高血压高血压亚急症l既往降压治疗停止既往降压治疗停止l急性尿潴留急性尿潴留l急慢性疼痛急慢性疼痛l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l肾功能不全肾功能不全l服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）命）l惊恐发作惊恐发作l服用限

7、制降压治疗效果的药物（服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDNSAID，胃粘膜保护剂等），胃粘膜保护剂等）去除诱因去除诱因l首先首先, ,静脉给药静脉给药, ,在数分钟到在数分钟到 1 1 小时小时内使平均动脉内使平均动脉压下降幅度不超过压下降幅度不超过25%25%。l如血压稳定，在以后的如血压稳定，在以后的 2 26 6 小时小时内使血压降至内使血压降至160/100160/100110 mmHg110 mmHg。l过多的血压过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平短效硝苯地平作为高作为高血压急症或

8、亚急症的首先治疗手段。血压急症或亚急症的首先治疗手段。l如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的进一步在以后的24244848小时小时内将血压降至正常水内将血压降至正常水平。平。高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则（20102010年中国高血压指南）年中国高血压指南）高血压危象的常用注射药物高血压危象的常用注射药物降压药降压药剂量剂量/ /方法方法起效时间起效时间持续时间持续时间适应症适应症禁忌症禁忌症硝普钠0.25ug/kg.min,静滴立即1-2min大多数高血压急症高颅压、肾功不全慎用硝酸甘油5-100ug/min，静滴2-5

9、min5-10minACS等高颅压、青光眼乌拉地尔12.5mg iv，0.1-0.4mg/min3-15min2-8hr大多数高血压急症尼卡地平0.5-6ug/kg.min静滴立即1hr大多数高血压急症ACS、AS、SAHF慎用艾司洛尔0.25mg/kg iv，0.1mg/kg.min静滴2-5min10-30min主动脉夹层、围术期高血压拉贝洛尔25-75mg iv 1mg/min静滴5-10min3-6hr妊娠高血压、多数高血压急症AHF、支气管哮喘l速效：迅速达到治疗目标，防止、延缓或逆转靶器官损害。l短效：保证降压幅度和效果的可控性。降压药物的选择出发点降压药物的选择出发点2323岁姚

10、明的血压岁姚明的血压150/110mmHg150/110mmHg长颈鹿的血压长颈鹿的血压350mmHg350mmHg高血压脑出血血压控制与转归高血压脑出血血压控制与转归郑小敏，孙保华。快速降血压对高血压出血性脑卒中的不良影响。郑小敏，孙保华。快速降血压对高血压出血性脑卒中的不良影响。福建医药，福建医药，20022002年第年第2424卷第卷第6 6期，期，45-46.45-46.平均动脉压150 mmHg或收缩压200 mmHg 时积极降低血压。目标血压：平均动脉压110 120mmHg或160/90 mmHg 。脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）脑灌注压脑灌注压= =平均动脉压平均动脉压-

11、-平均颅内压平均颅内压 CPP=MAP MICPCPP=MAP MICPLewis PM, Smielewski P, Pickard JD, et al. Dynamic cerebral Lewis PM, Smielewski P, Pickard JD, et al. Dynamic cerebral autoregulation: Should intracranial pressure be taken into autoregulation: Should intracranial pressure be taken into account? Acta Neurochir (W

12、ien) 2007; 149: 549555account? Acta Neurochir (Wien) 2007; 149: 549555科学的高颅压病人的科学的高颅压病人的目标血压目标血压平均动脉压平均动脉压= =平均颅内压脑灌注压平均颅内压脑灌注压MAP=MICPMAP=MICPCPPCPP现有指南的现有指南的CPPCPP推荐目标推荐目标2010版AHA脑出血指南推荐：CPP 60-80mmHg。2006版EUSI脑出血指南推荐：CPP70mmHg。CPP130mmHg应采取积极降压措施。Steiner LA，Andrews PJ.ICP and CBF .Br j Anasesth,2

13、006,97:26-38Zhong J,Dujovny M,Park HK.Neurol Res, 2003, 25:339-350Mauritz W,Janciak I.Wien Klin Wochenschr, 2007,119:46-55近年来，多项非随机对照研究提示：ICP监测可能改善脑出血、脑创伤和蛛网膜下腔出血患者的转归。ICPICP监测监测指南推荐的指南推荐的ICPICP监测适应症监测适应症AHA（2010）脑出血指南：GCS9分，病情恶化考虑继发于ICP增高者，收缩压180 mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据。AHA（2010）和EUSI（2006）脑

14、出血指南：需要接受机械通气患者应持续监测ICP。颅内压监测颅内压监测脑脊液压（ CSFP ）。脑室内压（ IVP ）。硬脑膜外压（EDP）。硬脑膜下压（SDP）。脑组织压（BTP）。相对准确的颅内压相对准确的颅内压 脑室导管连接换能器测量IVP为颅内压标准监测方法（ICU和抢救室应尽量做到）。AHA（2010）脑出血指南。EUSI（2006）脑出血指南。合并高颅压的高血压危象降压药选择合并高颅压的高血压危象降压药选择高血压合并蛛网膜下腔出血高血压合并蛛网膜下腔出血2.2.推荐短效、能持续静脉滴注的药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物1.1. 首选尼莫地平首选尼莫地平 因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤

15、破裂所致因蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致 降压可降压可使动脉瘤闭塞，可保护脑血管痉挛引起使动脉瘤闭塞，可保护脑血管痉挛引起缺缺 血血可可改善预后改善预后, ,降低迟发性神经功能损伤降低迟发性神经功能损伤 的发生率的发生率缺血性脑卒中缺血性脑卒中l血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，血压增高可通过损伤的组织导致灌注不适当地增加，造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血造成水肿和正常脑组织受压，因此，有谨慎地降低血压的必要。压的必要。l但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉但是，由于局部的血管收缩作用，需要有较高的动脉血压来灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压来

16、灌注梗塞区周围的损伤脑组织，这是反对降低血压的证据。血压的证据。l慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右慢性高血压和脑血管病变使脑血流的自动调节曲线右移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水移，从而脑血流的减少发生于较正常人为高的血压水平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常平。因此，脑的低灌注可以发生于血压仍然高于正常上限以上的水平。上限以上的水平。高血压合并缺血性脑卒中高血压合并缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在180/100mmHg。发病24h内血压升高者应谨慎处理，除非200/110mmHg,或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。降压的合理目标：24h

17、内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。首选硝普钠。缺血性脑卒中缺血性脑卒中血压控制目标血压控制目标合并心血管急症患者的血压控制合并心血管急症患者的血压控制1、急性主动脉夹层；2、ACS；3、急性心源性肺水肿。急性主动脉夹层急性主动脉夹层Acute Aortic DissectionAcute Aortic Dissection紧急目标治疗紧急目标治疗治疗目标是迅速使收缩压控制在100110mmHg，心率60-75次/分。这一目标血压可以有效的稳定或终止主动脉夹层的继续分离，降低夹层破裂的发生机率，同时保证重要脏器的灌注，并使症

18、状缓减，疼痛消失。Peach SE. Blunt injury of the thoracic aorta. Eur Peach SE. Blunt injury of the thoracic aorta. Eur surg .1999,165:1110-1115surg .1999,165:1110-1115控制血压的药物选择控制血压的药物选择 快速控制血压和脉压，直接动脉内测压至关重要，通过负性肌力、频率药物控制左室收缩力和心率。短效血管扩张剂和受体阻滞剂作为首选。具体推荐药物如下： 艾司洛尔50mg iv st（30sec），50150ug/kg.min维持，调整剂量维持目标心率和血压

19、。 硝普钠0.5ug/kg.min微量泵入，调整剂量维持目标血压。尚云波，孙海燕等尚云波，孙海燕等. .急性主动脉夹层急性主动脉夹层6363例急诊诊治分析例急诊诊治分析. .医药前医药前沿，沿，2013,2,387-3882013,2,387-388Acute Coronary SyndromeAcute Coronary Syndrome急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征血压控制目标血压控制目标 血压血压目标：目标：140/90mmHg140/90mmHg以下以下，舒张压不舒张压不应低于应低于65mmHg65mmHg。ACSACS降压药物选择降压药物选择 首选硝酸酯类。 降低心肌耗氧 改善

20、心内膜下缺血及缺血周围血供次选（或联用）受体阻滞剂。此外硝普钠 冠脉灌注下降，“盗血”加重，对心内膜下血供改善不及硝酸甘油。不应单独使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速导致心肌耗氧量增，可能加重心肌缺血。严重高血压可诱发急性左心室衰竭。迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。目标血压：SBP110 120mmHg。 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿l硝普钠：直接减轻心脏后负荷。l硝酸甘油：减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。l乌拉地尔：不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可在硝普钠和硝酸甘油之后选用。l袢利尿剂。l不选用受体阻滞剂。急性心

21、源性肺水肿急性心源性肺水肿绵羊未控制的肺血管出血模型绵羊未控制的肺血管出血模型复苏20分钟内出血速度： 立即复苏组(90土33)mlmin； 不复苏组(46士22)mlmin。 P0.01 出血自行停止时间： 立即复苏组(48土11)分钟； 不复苏组(299)分钟。 P 0.01Am Emerg Med l997Am Emerg Med l997，2929：392392一一399399不能立即有效控制出血的高血压危象患者不能立即有效控制出血的高血压危象患者积极控制血压，推荐MAP 70 80mmHg80mmHg；伴有颅脑损伤的病人，推荐MAP 90 110mmHg110mmHg以上；以上；严格

22、卧床严格卧床休息。休息。Champion H R.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferencesJ.Trauma, 2003, 54 (5 Supple):S7-12.围术期高血压；子痫；循环中儿茶酚胺突然增加；围手术期重度高血压的原因多种：停用降压药、疼痛、容量负荷过重和交感兴奋。即使中等程度的血压增高也会损害新鲜血管缝线的完整性。治疗应个别化，有时需立即降低血压。在有新鲜血管缝线的患者，应避免产生低血压，以免栓塞的危险。如有条件监护，首选硝普钠、艾司洛尔。次选拉贝洛尔。围手术期高血压围手术期高血压l发生

23、于妊娠期的先兆子痫为高血压水肿和蛋白发生于妊娠期的先兆子痫为高血压水肿和蛋白尿综合征。尿综合征。l某些先兆子痫患者可发展到子痫：抽搐和靶器某些先兆子痫患者可发展到子痫：抽搐和靶器官损害（脑出血、肾衰、微血管病性溶血性贫官损害（脑出血、肾衰、微血管病性溶血性贫血）。血）。l治疗的一个重要方面是控制高血压，但此时应治疗的一个重要方面是控制高血压，但此时应考虑到降低血压有进一步影响胎盘血流的危险。考虑到降低血压有进一步影响胎盘血流的危险。子痫子痫l血压目标：血压目标：130-140/80-90mmHg130-140/80-90mmHg，舒张压，舒张压超过超过115mmHg115mmHg或发生子痫时，可选用拉贝洛尔、乌或发生子痫时，可选用拉贝洛尔、乌拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。合用。l某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫收缩，甚至导致生产中断。收缩，甚至导致生产中断。l避免使用