肺结核患者健康管理服务规范(第三版)

1、肺结核患者健康管理服务规范（第三版）工作中存在的问题一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 二、服务内容 1.筛查及推介转诊 2.随访管理 3.追踪 三、服务要求筛查及推介转诊1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊，督促其及时就医。3.流程图辖区内前来就诊的居民或患者发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰2周2.咯血、血痰3.低热、盗汗、乏力、胸闷、胸痛、不明原因消瘦1.推荐其到结核病定点医疗机构检查2.填写转诊单3.一周内电话随访 随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管

2、理以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记录表第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后，72小时内访视患者（完成6件事）（1）确定督导人员）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训）原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导）如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上具备小学及以上文化程度经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、提

3、醒复查等职责志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上具备初中及以上文化程度经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、提醒复查等职责与患者确定服药地点和服药时间告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法提醒患者按时取药和复诊（2）对患者居住环境进行评估）对患者居住环境进行评估 告诉患者及家属做好防护，防止传染患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通

4、风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下

5、的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传）对患者及家属进行结核病防治知识宣传（4）告知患者出现病情加重、严重不良反）告知患者出现病情加重、严重不良反 应、并发症时，要及时就诊应、并发症时，要及时就诊（5）填写）填写“肺结核患者第一次入户随访记录肺结核患者第一次入户随访记录 表表”（6）若）若7272小时内小时内2 2次次访视均未见到患者，则访视均未见到患者，则 将结果向上级专业机构报告将结果向上级专业机构报告肺结核患者第一次入户随

6、访流程图接到上级机构管理肺结核患者通知72小时内访视患者1.确定督导人员，优先为医务人员，若为家属需培训。与患者确定服药地点和服药时间，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法，提醒患者按时取药和复诊2.对患者居住环境进行评估，告知患者及家属做好防护，防止传染3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传4.告知患者出现异常时及时就诊5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表6.72小时内2次访视均未见到患者，将结果向专业机构报告 填表说明1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字

7、，表示村（居）民委员会等，具体划分：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制3.生活方式评估：与患者共同制定下次随访目标 吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支/ 天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支/天” 饮酒：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两4.健康教育及培训的主要内容 （1）肺结核治疗疗程 （2）不规律服药危害 （3）服药方法及药品存放 （4）服

8、药后不良反应及处理 （5）治疗期间复诊查痰 （6）外出期间如何坚持服药 （7）生活习惯及注意事项 （8）密切接触者检查5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知 督导服药和随访管理1.督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行（基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次） 2. 随访管理 （1）随访评估 （2）分类干预 （3）结案评估(1)随访评估 随访了解患者服药情况（包括服药是否规律、是否有不良反应、症状变化、其他疾病状

9、况、用药史和生活方式）。评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况 填写“肺结核患者随访服务记录表”：由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访记录1次，继续期或非注射期内每1个月随访记录1次 (2)分类干预（管理） 能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间 不能按时服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊，2周内随访；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告 提醒并督促患者按时到定点

10、医疗机构进行复诊（3）结案评估 患者停止抗结核治疗后，对其进行结案评估，包括：记录停止治疗的时间及原因对其全程服药管理情况进行评估收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内电话随访，看是否前去就诊及确诊结果1.结核病患者在接受随访服务时由医生填写2.编号：填写居民健康档案的后8位编码3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标4.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数5.药物不良反应：如果患者出现明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状6.转诊：如果转诊

11、要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因7.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预（继续服药、转诊、强化健康教育、向上级报告）8.全程服药管理情况：治疗结案时填写1.检查有无危急情况患者是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？是否咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？刺激性的干咳吗？出现少尿无尿吗？是否有严重的皮疹？是否视物模糊？是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其他疾病有，按其他疾病诊疗规范处理评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状及用药史评估并记录最近一次各项检查结果评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒评估患者服药

12、情况根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药好转立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊出现哪些异常时应立即就诊填写随访服务记录表1.在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务2.原则上不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次3.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导4.患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患

13、者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，存入患者的健康档案，并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交）6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率(90%)考核时限：本年度数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表” 2.肺结核

14、患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数 X 100%指标待定考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录；患者治疗卡工作中存在的问题一、考核现场资料准备不充分一、考核现场资料准备不充分 建议： 1.上级专业机构在通知乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）一级需管理的病人时，可先使用电话、邮件、QQ、微信等方式进行通知，随后补一张肺结核病人治疗管理通知单。二、对随访表内容理解不到位二、对随访表内容理解不到位 1.初治及复治患者化疗方案理解不到位（ 初治 2HRZE/4HR、复治2HRZES/6HRE） 2.治疗时长理解不到位（初治6个月、复治8个月） 3.药品剂型理解不到位