静脉营养应用与原则

1、哈尔滨市第一医院普外五科李伟光 肠外营养的概念 肠外营养的途径 肠外营养的适应症与禁忌症 肠外营养系统 营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持方式包括肠内营养、肠外营养或两种共用，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起着重要作用。 肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。 选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、

2、凝血状态、预期使用肠外营肠外营养药剂养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。 1.经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好

3、者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗

4、手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5.重要脏器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。 肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。 心、肺功能不全：常合并蛋白质

5、-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。 1.休克 2.重度脓毒症 3.重度肝功能衰竭 4.重度肾功能衰竭。 1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）： 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。 全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全

6、营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。 2.肠外营养的基质： （1）脂肪乳：脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。 （2）氨基酸：氨基酸是蛋白质水解后的结构单位。 （3）葡萄糖：葡萄糖是机体最主要的能量底物。 （4）水和电解质：水和电解质是体液的主要成分，体液平衡为机体细胞正常代谢提供所必需的内环境，也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件。 （5）维生素和微量元素：维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营

7、养素。 （6）其他药物：需要PN支持的患者主要是由于胃肠道功能衰竭或解剖结构破坏，肠道吸收能力下降同时影响口服药物的吸收，常需静脉给药。 脂肪乳剂处理提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，长期肠外营养支持的病人（70kg）每日用10%脂肪乳剂500ml时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常，所以每日500ml脂肪乳剂可能是最低的需求量。北京协和医院的临床肠外营养支持中，每日补充50100g脂肪（20%脂肪乳剂250500ml）作为能量及必需脂肪酸的来源。 对保证正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增加到167kJ(40kcal)/kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到40kc

8、al/kg以上时，氮平衡不继续增加，而且对于大多数病人是过高的，所以一般可用84129 kJ(2030kcal)/kg。 如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物为丙酮酸何乳酸，而且血清胰岛素水平4倍于正常人餐后水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪加糖作为热量来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常。 用 Harris-Benedict（ H-B）公式估算静息状态下的基础能量消耗（BEE）Kcal 与基础代谢率（BMR）Kcal/d： 女: BMR = 655 + ( 9.6 x 体重kg ) + ( 1.9x 身高cm ) - ( 4.7 x 年龄years )男: BMR = 6

9、6.5 + ( 13.8 x 体重kg ) + ( 5 x 身高cm ) - ( 6.8 x 年龄years )人不能总躺着，所以你每天所需的总热量还要进一步计算。70kg，170cm，30岁男性=1708.5kcal（1750kcal） TEE（总能量消耗）= BEE活动指数应激指数 创伤程度与能量需要： 轻度创伤：2025 kcal/kg.d 中度创伤：2535 kcal/kg.d 重度创伤：3545 kcal/kg.d 使用Harris Benedict Formula，将你的BMR乘以活动系数（如下）：几乎不动 Calorie-Calculation = BMR x 1.2稍微运动（每周1-3次）总需 = BMR x 1.375中度运动（每周3-5次）总需 = BMR x 1.55积极运动（每周6-7次）总需 = BMR x 1.725专业运动（2倍运动量）总需 = BMR x 1.9 肠外营养的日供应量，一般成人如下： （1）氮入量 0.15g/kg左右 （2）热卡量 105kJ（ 25 kcal）/kg左右 （3）热量 脂肪：糖=1:10.40.6