常见呼吸衰竭的机械通气评估内容及指征ppt课件

1、常见呼吸衰竭的机械通气常见呼吸衰竭的机械通气评价内容及指征评价内容及指征 呼吸衰竭需机械通气的评价内容呼吸衰竭需机械通气的评价内容w临床病症、体征临床病症、体征w实验室检查实验室检查w、动脉血气测定、动脉血气测定w、无创血气监测、无创血气监测w、肺功能实验、肺功能实验w、胸部、胸部X线和线和ECG检查检查w、痰液检查、痰液检查急慢性呼吸衰竭的病症体征急慢性呼吸衰竭的病症体征w病症：病症：w 1、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢、呼吸困难：其发生的急缓、进展的快慢可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸可提示能否继续耐受自主呼吸。但其与呼吸衰竭严重程度间无亲密相关性，不能可靠判衰竭严重程度间无亲

2、密相关性，不能可靠判别能否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度别能否需机械通气。急性呼衰呼吸困难程度往往高于慢性呼衰。往往高于慢性呼衰。w2、其他病症：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰、其他病症：发热和咳嗽提示肺炎，咳痰喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼喘及端坐呼吸提示气道阻塞，阵发性夜间呼吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头吸困难提示充血心衰或哮喘，恶梦、晨起头痛、白天嗜睡是呼吸衰竭开展的重要线索。痛、白天嗜睡是呼吸衰竭开展的重要线索。w体征：呼衰的体征是非特异性的，更多地与根底疾体征：呼衰的体征是非特异性的，更多地与根底疾病相关。病相关。w1、发绀：通常复原血红蛋白、发绀：通常复原血红蛋白50g

3、/L，出现发绀。，出现发绀。对于轻度贫血者对于轻度贫血者SO250%发绀才明显，红细胞增发绀才明显，红细胞增多者多者SO2=75%时已有明显发绀。时已有明显发绀。w 2、呼吸急促：是通气衰竭和气体交换衰竭的常、呼吸急促：是通气衰竭和气体交换衰竭的常见特征，浅快呼吸倾向于减少总呼吸负荷。浅快呼见特征，浅快呼吸倾向于减少总呼吸负荷。浅快呼吸指数吸指数/VT有助于衡量能否需有助于衡量能否需MV和和Weaning的的能够性，但在临床病人难以丈量。能够性，但在临床病人难以丈量。w 3、辅助呼吸肌的突出运用：胸锁乳突肌收缩或、辅助呼吸肌的突出运用：胸锁乳突肌收缩或鼻翼扇动阐明呼吸肌过负荷，而腹肌的明显运用

4、能鼻翼扇动阐明呼吸肌过负荷，而腹肌的明显运用能够是有严重的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于够是有严重的呼气气道阻塞或需过度呼气于低于FRC来提供额外弹性回缩力辅助吸气。如无腹肌的来提供额外弹性回缩力辅助吸气。如无腹肌的参与而出现矛盾呼吸那么阐明膈肌的麻木无力、过参与而出现矛盾呼吸那么阐明膈肌的麻木无力、过负疲劳。负疲劳。w实验室检查实验室检查w动脉血气测定：急性呼衰吸氧下动脉血气测定：急性呼衰吸氧下PaO250mmHg为为MV指征，慢指征，慢性呼衰规范可更低。性呼衰规范可更低。w1、氧合：、氧合：PaO2随体位及年龄改动，海平面其正常值为：随体位及年龄改动，海平面其正常值为：PaO2(mmHg)

5、=103.5(0.42年龄年龄)，w 体温变化实践值修正为：体温变化实践值修正为：w log(实践实践PaO2/测出测出PaO2)=0.024(体温体温37oC)w 如体温在如体温在30-42oC范围，可粗略估计：比范围，可粗略估计：比37oC每高一度，每高一度，PaO2上调上调6，比，比37oC每低一度，每低一度，PaO2下调下调5。wP(A-a)O2的添加可导致的添加可导致PaO2降低降低, PAO2可计算为：可计算为：PAO2=FiO2(PBPH2O)(PaCO2/R) w海平面呼吸室内空气者，正常海平面呼吸室内空气者，正常PaCO2为为40mmHg，R为为0.8，那么：那么：w PAO

6、2 =0.21(760-47)(40/0.8)=100mmHg w P(A-a)O2 = PAO2 PaO2 正常正常P(A-a)O2 =2.5+0.21ageww 2、CO2潴留：潴留： PaCO2正常值是正常值是35-45mmHg，与，与CO2产产量正相关，与通气量负相关，量正相关，与通气量负相关， 体温上升体温上升1oC， CO2产产量添加量添加13%，但不受体位及年龄影响，但不受体位及年龄影响 。 PaCO2=863mmHg(VCO2/VA) (ml/min) 应 区 分 急 慢 性应 区 分 急 慢 性 C O 2 潴 留 。 可 由潴 留 。 可 由 H e n d e r s o

7、 n -Hasselbach公式计算公式计算H+=24(PaCO2/HCO3-)，急，急性期性期PH值改动往往大于慢性期。值改动往往大于慢性期。 PaCO250mmHg时根据其增高速度、开展趋势、酸中毒情况、病人认识、时根据其增高速度、开展趋势、酸中毒情况、病人认识、廓清才干、根底疾病能否快速逆转，判别能否需廓清才干、根底疾病能否快速逆转，判别能否需MV 。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。长时间呼碱也可导致通气泵衰竭。w无创血气监测：动脉血氧计可延续监测无创血气监测：动脉血氧计可延续监测SPO2的变化，的变化，无创伤和苦楚；对于无创伤和苦楚；对于PaCO2尚无适用可靠的无创延续尚无适用可靠的无创

8、延续监测法。监测法。w胸部胸部X线和线和ECG检查：判别气胸、肺堵塞、肺水肿、检查：判别气胸、肺堵塞、肺水肿、肺炎及心肌梗死等。肺炎及心肌梗死等。w痰液检查：根据痰液判别其对呼吸功的影响，明确根痰液检查：根据痰液判别其对呼吸功的影响，明确根底肺病的诊断，以及气管插管排痰和底肺病的诊断，以及气管插管排痰和MV的必要性。的必要性。w肺功能实验：肺功能实验：w1、肺活量：一切病人均能测得，是判别能否需、肺活量：一切病人均能测得，是判别能否需MV的有用目的。的有用目的。w2、MIP：发现和排除吸气肌无力。在：发现和排除吸气肌无力。在FRC位轻呼位轻呼气后闭合呼吸回路，尽能够大的强吸气，所到达的气后闭合

9、呼吸回路，尽能够大的强吸气，所到达的最大负压值。假设有最大负压值。假设有PEEPi那么能够低估那么能够低估MIP。丈。丈量量MIP必需最大用力，而必需最大用力，而FEV1只需用力，故其依从只需用力，故其依从性不佳，需良好配合和指点。但假设性不佳，需良好配合和指点。但假设MIP40cmH2O吸气肌功能良好，吸气肌功能良好， MIP40cmH2O那那么能够是吸气肌无力或用力不当。么能够是吸气肌无力或用力不当。w3、MEP：丈量呼气肌强度，方法类似：丈量呼气肌强度，方法类似MIP，在，在TLC位测定。其重要性小于位测定。其重要性小于MIP。w4、肺力学测定及其他肺功：肺力学包括气道阻、肺力学测定及其

10、他肺功：肺力学包括气道阻力、肺及系统顺应性、力、肺及系统顺应性、PEEPi、闭合压和呼吸功等，、闭合压和呼吸功等，但技术繁琐不实、病人苦楚、配合难，只需带机病但技术繁琐不实、病人苦楚、配合难，只需带机病人容易丈量。跨膈压、人容易丈量。跨膈压、RV、总肺阻力、膈肌快速吸、总肺阻力、膈肌快速吸气用力实验偶有涉及。气用力实验偶有涉及。w其他实验室检查：甲状腺素程度、电解质、其他实验室检查：甲状腺素程度、电解质、血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐血红蛋白的测定可衡量通气驱动或呼吸肌耐力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上力。体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、上臂中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转臂

11、中段周径、总淋巴细胞计数、白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、T细胞超敏皮试可反映机体蛋白程度，细胞超敏皮试可反映机体蛋白程度，营养和免疫情况。营养和免疫情况。常规评价常规评价w气管插管顺应证：气管插管顺应证：w1、维护气道和肺本质、维护气道和肺本质w2、缓解上气道阻塞、缓解上气道阻塞w3、改善气道和肺的廓清、改善气道和肺的廓清w4、需衔接通气机行、需衔接通气机行MVw5、CPCRw机械通气顺应证：呼吸停顿、各种缘由引起机械通气顺应证：呼吸停顿、各种缘由引起的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼的严重急慢性呼吸衰竭。后面将列举常见呼衰衰MV指征。指征。w机械通气时机的把握：呼吸停顿时应立刻机机械通气时机

12、的把握：呼吸停顿时应立刻机械通气。其他情况下：经过扼要采集病史、械通气。其他情况下：经过扼要采集病史、查体和复习检查资料，并进展相关目的的丈查体和复习检查资料，并进展相关目的的丈量，以为需行量，以为需行MV者的上机时机虽有争论，但者的上机时机虽有争论，但倾向于：全身性疾病添加代谢需求到呼衰失倾向于：全身性疾病添加代谢需求到呼衰失代偿即将发生的程度；预期其根底疾病短期代偿即将发生的程度；预期其根底疾病短期难以纠正或继续恶化，难以度过危险阶段并难以纠正或继续恶化，难以度过危险阶段并随时能够窒息者，应较早给予随时能够窒息者，应较早给予MV，变被动支，变被动支持为自动治疗。自动择期插管通气的并发症持为

13、自动治疗。自动择期插管通气的并发症和预后比被动紧急者好很多。和预后比被动紧急者好很多。w成人运用成人运用MV的呼吸生理学目的：此总目的用的呼吸生理学目的：此总目的用来针对普通情况，不同根底疾病目的还有不来针对普通情况，不同根底疾病目的还有不同，也将列举。临床因病人而异的阅历判别同，也将列举。临床因病人而异的阅历判别相对更重要，故生理学规范谨供参考。符合相对更重要，故生理学规范谨供参考。符合以下任一项目的即可思索以下任一项目的即可思索MV。不要求每个病。不要求每个病人都进展测定。人都进展测定。成人运用MV的呼吸生理学目的括号内为正常值范围通气力学通气力学 潮气量潮气量ml/kg 35 1220分

14、钟通气量分钟通气量L/min 20 610 肺活量肺活量ml/kg 10-15 6575 FEV1ml/kg -20-25 -75-100 生理死腔量生理死腔量/潮气量潮气量 0.6 0.250.4气体交换目的气体交换目的PaO2吸氧浓度吸氧浓度0.5 10.7kpaP(A-a)O2吸氧浓度吸氧浓度1.0 4660kpa 3.38.6kpa PaCO2 6.78kpa 4.66.0kpa PaO2/FiO2 300循环目的循环目的心排量心排量L/min 2 心脏指数心脏指数L/min.m2 1.2 w需思索给予需思索给予MV的其他临床要素：的其他临床要素：w心衰的迹象血压下降、心率增快、心衰的

15、迹象血压下降、心率增快、尿量减少等尿量减少等w存在严重的呼吸困难和出汗存在严重的呼吸困难和出汗w明显运用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动明显运用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动w分泌物咳出困难分泌物咳出困难w呼吸肌严重疲劳呼吸频率及呼吸肌严重疲劳呼吸频率及PaCO2继续上升趋势继续上升趋势w认识模糊、焦躁不安、衰竭程度添加认识模糊、焦躁不安、衰竭程度添加常见疾病呼吸衰竭常见疾病呼吸衰竭MV指征指征wARDS:w1 、FiO2=0.5时时PaO26.7kpaw2、即使、即使PaO26.7kpa，但，但PaCO26.0kpawPH7.3w3、虽然、虽然PaO2 6.7kpa，但治疗中氧疗，但治疗中氧疗PaO2进展

16、性下降，添加进展性下降，添加FiO2反响不佳反响不佳w4、呼吸功能严重减退，各临床和实验室目的、呼吸功能严重减退，各临床和实验室目的均提示应均提示应MVwCOPD：w认识恶化，认识恶化，f3040次次/min或或68次次/minw或呼吸节律不规那么，呼吸暂停或呼吸节律不规那么，呼吸暂停w潮气量潮气量200250mlwMIP-20-25cmH2Ow 合理氧疗下，合理氧疗下，PaO25.3kpa，PaCO210.7kpa，并进展性升高或，并进展性升高或PH7.207.25w www重症哮喘：重症哮喘：w绝对顺应证心跳呼吸停顿，即将发生心跳呼绝对顺应证心跳呼吸停顿，即将发生心跳呼吸骤停，认识妨碍，呼

17、吸减慢、不规那么、呼吸骤停，认识妨碍，呼吸减慢、不规那么、呼吸暂停、呼吸中枢受抑。吸暂停、呼吸中枢受抑。w相对顺应证虽积极治疗，相对顺应证虽积极治疗，PaCO2继续升高，继续升高，PH7.207.25并继续降低；伴发严重代酸；并继续降低；伴发严重代酸；顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。顽固低氧血症；心肌严重缺血；心律失常。w参考目的不能讲话，沉默肺，严重奇脉，参考目的不能讲话，沉默肺，严重奇脉，f40次次/min伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管伴大汗，呼吸肌疲劳，曾因哮喘插管者。者。 w心源性肺水肿：心源性肺水肿：w1、高浓度氧疗下、高浓度氧疗下PaO255mmHg，SaO20.85，或伴，或伴PaCO2升高，升高，PH降低降低w2、认识妨碍、认识妨碍w3、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。、经无创通气及常规治疗无好转或恶化。w4、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心、呼吸节律不齐、暂停、抽泣样呼吸，心跳骤停跳骤停w5、出现休克，纠正休克同时插管、出现休克，纠正休克同时插管w6、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通、急性心梗所致肺水肿，尽量采用无创通气或常规治疗，但心跳呼吸停顿仍需有创通气或常规治疗，但心跳呼吸停顿仍需有创通气气神经肌肉疾病所致呼衰神经肌肉疾病所致呼衰急性呼衰病症急剧恶化，严重呼吸困难，运