多重耐药菌监测与控制

1、多重耐药菌监测与控制什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注为什么多重耐药菌受到关注2如何监测控制多重耐药菌如何监测控制多重耐药菌3如何预防和控制多重耐药菌的传播如何预防和控制多重耐药菌的传播4v指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。v5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。抗假单胞菌的头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）碳青酶烯类-内酰胺酶复合制剂喹诺酮类氨基糖苷类定义卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括v1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）v2) VRE（耐万

2、古肠球菌）v3)产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌v4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.为什么多重耐药菌受到关注？MRSA超级细菌？v2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病v2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 v2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知v2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会v中国MRSA的流行和危害可能超过

3、美国v2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。v 10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：

4、在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。v超级细菌的“泛耐药性”与“流行性”v病症当属 “感染”而非“传染”v威胁在于“耐药性”而非“致病力”v源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里”v抵御超级细菌重在“监测”而非“限产”v“抗生素时代”遭遇挑战但不会结束我国细菌耐药形势异常严峻我国细菌耐药形势异常严峻v多重

5、耐药菌的种类和数量仍在迅多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加速增加v多重耐药菌引起的医院感染导致多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病，而一般感染病死率为死率为5.4%5.4%；v医疗费用急剧上升，耐药菌感染医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高住院病人的治疗费用较敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；v每年由于耐药菌感染损失数百亿每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近元，相关病死人数近5050万。万。耐药菌增加的原因v存在耐药

6、基因：存在耐药基因：细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因，耐药基因决定了各种不同的耐药机制，使细菌能够抵抗抗菌药物的杀伤作用。v耐药菌产生增加：耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选v耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌产生和扩散的原因v30-40%为医院工作人员的手v20-25%是抗菌药物的选择压力v20-25%是社区获得性病原菌v20%来源不明（如环境污染及工作人员携带

7、）多重耐药菌的易感人群v既往携带或感染了MDROsv在MDROs感染率高的科住院v高龄患者v高危手术v免疫抑制剂应用v插管或侵入性操作v长期住院患者v使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物v呼吸机应用;本次课重点本次课重点细菌耐药性的五大危害v治疗费用高v疗效不佳v病死率高v毒性可能增加v医疗安全的质量降低本次课重点本次课重点我国控制耐药菌感染的措施v20042004年卫生部年卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v20062006年卫生部年卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法v0808年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

8、。用管理的通知。v2009-3-252009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知管理有关问题的通知 v20092009年年4 4月月1 1日日医院感染监测规范医院感染监测规范医院感染管理办法医院感染管理办法第三章第三章预防与控制预防与控制v第十六条第十六条 医疗机构应当严格按照医疗机构应当严格按照抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导原则应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。菌监测管理。Company Logo卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重

9、耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管 二八年六月二十七日2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 v四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制v 医疗机构要按照抗

10、菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。v（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。v（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。v（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。v（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐

11、药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准 医院感染监测技术规范医院感染监测技术规范v附录附录F Fv细菌耐药性监测细菌耐药性监测F F1 1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA），耐万古霉素肠球菌（），耐万古霉素肠球菌（VREVRE），），泛耐药的鲍曼不动杆菌（泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞）和泛耐药

12、的铜绿假单胞菌（菌（PDR-PAPDR-PA），产超广谱），产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的革兰阴）的革兰阴性细菌等。性细菌等。F F2 2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。监测调查对象：临床标本分离的病原菌。F F3 3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F F4 4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。结果。细菌耐药监测及预警机制（一）患者：v1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。v2.对免疫力低下、危重患者、对上级医

13、院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。正确采集临床标本正确采集临床标本v为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。v采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。标本的运送原则标本的运送原则所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h。最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检。对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低

14、温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科 ：v1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。v2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。v3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室：v1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格

15、的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。v2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。v3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。细菌耐药监测及预警机制v4.认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200938号）要求，

16、严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。v5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。v6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。v7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。v8. 加强诊

17、疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。细菌耐药监测及预警机制（四）临床质控医生、护士：v1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。v2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科 v1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。v2.院感科按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的

18、落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。v3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。预防和控制多重耐药菌的传播v（一）加强细菌耐药性的监测v（二）减少或消除定值v（三）应用疫苗预防耐药菌感染v（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理v（五）合理使用抗菌药物v（六）加强政府的干预v（七）重视国际交流与协作本次课重点本次课重点关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v患者安置：患者安置：MDROsMDROs阳性者最好住单间，如果没有单间阳性者最好住单间，如果没有单间房

19、，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例内有多例MDROsMDROs阳性患者，可以将同类阳性患者，可以将同类MDROsMDROs感染或定感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。一房间。v诊疗用品：诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。听诊器、体温表或血压计等应专用。隔离措施隔离措施关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v医疗废

20、物：医疗废物：MDROsMDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达临床废物，当废物袋内废物达3/43/4时，应封扎。时，应封扎。v室内卫生：室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。后，应彻底清洁。v餐具处理：餐具处理：无特殊要求。无特殊要求。关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v手卫生：手卫生：手卫生是预防手卫生是预防MDROsMDROs交叉感染的最简单而有效的方法，交叉感染的最简单而有效的方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须不论是否

21、采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。v标识：标识：在在MDROsMDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。（蓝色）。v患者转移：患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的室患者的MDROsMDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。关于多重耐药菌监

22、测关于多重耐药菌监测隔离标识隔离标识v标识组成：标识组成：以以蓝色蓝色表示表示接触隔离接触隔离。v使用说明：使用说明：将隔离标识贴于病人床头或床边，如为单间将隔离标识贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则可贴于病室的门口；用蓝色标记于病历夹表隔离的病室，则可贴于病室的门口；用蓝色标记于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v房门：房门：如果如果MRSAMRSA阳性成人患者居住的房

23、间内使用风扇或阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSAMRSA阳性儿童居阳性儿童居住的房间住的房间- -任何操作应关闭房门。任何操作应关闭房门。v患者伤口：患者伤口：敷料覆盖。敷料覆盖。v患者衣被处理：患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。v患者分泌物、排泄物：患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，初步冲洗后，500-1000mg/L500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡含氯消毒剂浸泡3030分钟，再分钟，再次冲洗干净，晾干备用。次冲洗干净，晾干备用。关于多重耐药菌监测关于多重耐药菌监测隔离措施（）隔离措施（）v个人防护：个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能套，但接触后必须洗