射频护理教学查房

1、 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 射频消融术的护理教学查房射频消融术的护理教学查房淮南市第一人民医院淮南市第一人民医院心血管内科心血管内科1 1、一般情况：患者韩秀娟，女，、一般情况：患者韩秀娟，女，5555岁，主诉：反复胸闷、心岁，主诉：反复胸闷、心悸半年余。悸半年余。2 2、现病史：患者缘于半年起于活动后出现心跳过速、胸闷、现病史：患者缘于半年起于活动后出现心跳过速、胸闷、心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等心悸、气急，无胸痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹胀、腹泻等不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间不适；休息后或自服麝香保心丸可缓解，上述症状反复间断出现，自

2、行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐断出现，自行口服麝香保心丸和速效救心丸后心率可逐渐将至正常。现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以将至正常。现为进一步治疗来我院就诊，门诊拟以“阵发阵发性室上性心动过速性室上性心动过速”收入我科。收入我科。3 3、既往史：体健，无相关病史。、既往史：体健，无相关病史。病例介绍病例介绍4 4、主要体征：体温、主要体征：体温36.536.5，脉搏，脉搏7070次次/ /分，呼吸分，呼吸1818次次/ /分，血分，血压压125/75mmHg125/75mmHg。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，。神志清楚，步入病房，查体合作，食欲好，睡眠好，大小便正常，无药物

3、过敏史。心界正常，心率睡眠好，大小便正常，无药物过敏史。心界正常，心率7070次次/ /分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。5 5、辅助检查：门诊查心电图示阵发性室上性心动过速，其他、辅助检查：门诊查心电图示阵发性室上性心动过速，其他检查均无明显异常。检查均无明显异常。6 6、初步诊断：阵发性室上性心动过速。、初步诊断：阵发性室上性心动过速。 病例介绍病例介绍患者心电图患者心电图一、定义一、定义二、病因与分类二、病因与分类三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查五、并发症五、并发症 六、治疗原则六、治疗原则七、病例分析七、病例分析八、护理诊断八、

4、护理诊断九、护理措施九、护理措施十、健康教育十、健康教育查房内容查房内容 1 1、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的、阵发性室上性心动过速的概念及射频消融术的定义定义2 2、射频消融术的术前、术后护理及注意事项、射频消融术的术前、术后护理及注意事项了解了解掌握掌握学习目标学习目标 阵发性室上性心动过速简称室上速。大部阵发性室上性心动过速简称室上速。大部分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结分室上速由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结与心房，分别称为窦房折返性心动过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性心动过、房室结内折返性心动过速与心房

5、折返性心动过速速。定定 义义1.1.器质性心脏病因素（器质性心脏病因素（40%40%）：）： 冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病均可引起阵发性室上性心动过速。病均可引起阵发性室上性心动过速。2.2.药物毒性反应（药物毒性反应（20%20%）：）： 各种药物毒性反应及洋地黄药物使用过量可导致一系各种药物毒性反应及洋地黄药物使用过量可导致一系列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代列症状，如胃肠道反应、神经系统异常、视觉改变、钾代

6、谢紊乱和心律失常等。谢紊乱和心律失常等。3.3.其他因素（其他因素（30%30%）：）： 感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳感染、发热、甲状腺功能亢进、情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。、吸烟、饮酒等因素均可诱发本病发作。病病 因因基于房室结的基于房室结的PSVTPSVT（阵发性（阵发性室上速室上速）分为：）分为： 1. 1. 房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT） 2. 2. 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 （AVRTAVRT） 两者的维持都依赖于房室结的折返环两者的维持都依赖于房室结的折返环 房室结内折返性心动过速房室结内折

7、返性心动过速(atrioventricular nodal (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的阵发性室上是最常见的阵发性室上性心动过速类型。性心动过速类型。分分 类类 原理原理: : 折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即折返激动形成反复心律，必须具备三个条件即: :单向传单向传导阻滞区、适当的折返环、过缓的传导速度。这种折返激导阻滞区、适当的折返环、过缓的传导速度。这种折返激动不是通过传导速支、希氏束，而是在心室的某一部位（动不是通过传导速支、希氏束，

8、而是在心室的某一部位（即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，即其是通过旁路传导），缺血心肌及其周边的正常心肌，具有不同的传导障碍，即具有不同的传导障碍，即“单向传导阻滞区单向传导阻滞区”。折返：折返：指心脏的折返激动指心脏的折返激动, ,是造成心律失常的原因之一。是造成心律失常的原因之一。 折返的定义与原理折返的定义与原理折返折返: :指心脏的折返激动指心脏的折返激动, ,是造成心律失常的原因之一。是造成心律失常的原因之一。 原理：原理： 此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周此时前向的激动到达此区的近端不能下传，但当周围正常的心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血围正常的

9、心肌顺序除极，迂回到此区的远端时，该缺血区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当区已恢复了传导功能，激动可逆行缓慢地通过该区，当激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形激动到达近端时，临近的心肌已恢复了应激性，从而形成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出成一次折返激动，如此周而复始，就在这一部分心肌出现循环不已的现循环不已的“反复心律反复心律”, ,这种反复激动就可以扩散这种反复激动就可以扩散到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室到周围的组织，如果扩散到全部心肌，则形成室颤或室扑。扑。 折返的定义与原理折返的定义与原理1.1.症状症状 室上性心动过速发作时的

10、临床表现并不一致。患者室上性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快心悸、心率加快，常在常在160250/min160250/min，精神不安、恐惧，精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。 非持续性室非持续性室上性心动过速的人通常无症状，仅在体检或上性心动过速的人通常无症状，仅在体检或2424小时动态小时动态心电图中发现。心电图中发现。临床表现临

11、床表现心率心率150-250150-250次次/ /分，节律规则（临床多在分，节律规则（临床多在200200次次/min/min以下以下）。）。 在心电图上在心电图上R-RR-R间期均匀整齐。间期均匀整齐。异位异位P P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P P波，波，有的有逆行有的有逆行P P波。波。有有ST-TST-T改变，改变，T T波与波与QRSQRS主波方向相反；表现为心肌缺血的主波方向相反；表现为心肌缺血的改变。改变。 心电图检查心电图检查 QRS QRS波群形态和正常窦性的波群形态和正常窦性的QRSQRS波型一样，间期波型一样，间期0.

12、100.10秒。秒。起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的P-RP-R间间期显著延长，随之引起心动过速发作期显著延长，随之引起心动过速发作( (实验室可复制出该种实验室可复制出该种心动过速）。心动过速）。 心电图检查心电图检查阵发性室上性心动过速心电图阵发性室上性心动过速心电图、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺、刺激迷走神经：如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩( (患者取仰卧位，先行右患者取仰卧位，先行右侧，每次侧，每次5-105-10秒，切莫双侧同时按摩秒，切莫双

13、侧同时按摩) )、诱导恶心、面部浸、诱导恶心、面部浸入水中。入水中。2 2、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、抗心律失常药物：洋地黄（西地兰、地高辛）、胺碘酮、维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等维拉帕米、普罗帕酮、倍他乐克等3 3、射频消融：发作频繁者最有效的方法。、射频消融：发作频繁者最有效的方法。 本例患者于本例患者于20162016年年0505月月2727行射频消融术。行射频消融术。 治治 疗疗 心脏射频消融术（心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablationcatheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉

14、血管送入心腔特定部位，释）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm1-3 mm，不，不会造成机体危害。会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。动过速最有效的方法。基本设备包括基本设备包括X X光机、射频消融仪及光机、射频消融仪及心内电生

15、理检查仪器。心内电生理检查仪器。 射频消融术的简介射频消融术的简介一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性先天性“旁路旁路”，导管射频将旁路，导管射频将旁路“切断切断”，心动过速，心动过速或预激波将不再存在。或预激波将不再存在。二、房室结折返型心动过速：房室结形成二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路双径路”，电，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作

16、条件。过速就不再具备发作条件。 射频消融术适应症射频消融术适应症 并发症并发症 室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和室上速可出现呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和晕晕厥厥，发作持续时间超过小时以上可导致心衰或心源性发作持续时间超过小时以上可导致心衰或心源性休克，休克， 也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：也可出现一些因为手术治疗而产生的并发症：1 1、术中并发症：、术中并发症：(1)(1)术中可出现术中可出现房室传导阻滞房室传导阻滞 (AVB) ,(AVB) ,轻者如轻者如度度AVBAVB可不可不影响生活质量，重者如达到影响生活质量，重者如达到度度AVB AVB 则需要进行处理，如则

17、需要进行处理，如安装永久起搏器安装永久起搏器, ,但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。但也有未予特殊处理而自行恢复的病例。(2)(2)心房颤动心房颤动 ：可用尝试用直流电转复。：可用尝试用直流电转复。 (1)(1)、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血、血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等。栓形成、栓塞等。(2)(2)、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填、导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。 心包填塞：心包填塞：术后出现心包填塞考虑

18、操作过程中在三尖瓣术后出现心包填塞考虑操作过程中在三尖瓣附近操作时累及冠状窦附近操作时累及冠状窦, ,或冠状静脉窦畸形或冠状静脉窦畸形( (如血管瘤等如血管瘤等) ,) ,故故术中操作应轻柔准确术中操作应轻柔准确, ,术后监测血压，心电图术后监测血压，心电图, ,如有血压下降如有血压下降, ,立即寻找原因立即寻找原因, ,床旁彩色多普勒协助诊断床旁彩色多普勒协助诊断, ,如有填塞立即心包如有填塞立即心包穿刺，引流，同时补液。穿刺，引流，同时补液。2 2、术后并发症、术后并发症: : 并发症并发症 根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动根据心律失常的类型及旁路位置的不同，可选择经动脉或静

19、脉途径插管。脉或静脉途径插管。 1 1、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置、经颈内静脉、股静脉插管在冠状窦、右心房、右心室放置标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类标测电极，行心内电生理检查，明确室上性心动过速的类型。型。2 2 、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融、对拟消融部位进行标测，然后选择适当的能量进行消融，观察，观察10151015分钟，无复发后可撤出导管。分钟，无复发后可撤出导管。 操作过程操作过程 穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫穿刺部位的护理：拔出导管后严格压迫止血，静脉压迫510min510min，动脉压迫，动脉压迫1

20、520min1520min，然后局部用敷料加压包扎，然后局部用敷料加压包扎，1Kg1Kg沙袋压迫沙袋压迫46h46h。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢。观察穿刺部位有无渗血、血肿，术侧肢体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮体血运情况，注意观察足背动脉搏动、远端肢体颜色、皮温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理温和感觉是否正常，发现异常时及时报告医师，对症处理。注意事项注意事项1 1、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识、知识缺乏：缺乏阵发性室上性心动过速相关知识2 2、焦虑：与病情反复发作有关、焦虑：与病情反复发作有关3 3、活动无耐力：与胸闷、气急有关、活动

21、无耐力：与胸闷、气急有关4 4、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关、组织灌注不足：与心排量与脑血流锐减有关5 5、潜在并发症：心力衰竭、休克、潜在并发症：心力衰竭、休克本例患者术前护理诊断本例患者术前护理诊断1 1、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常、知识缺乏的护理：向病人及家属讲解阵发性室性心律失常的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，的常见病因、诱因及防治知识，嘱病人应注意劳逸结合，生活规律，保证充足的休息与睡眠。生活规律，保证充足的休息与睡眠。2 2、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情、焦虑的护理：做好心理护理，使病人保持乐观、稳定的情绪，

22、必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡绪，必要时遵医嘱给予镇静剂，保证病人充分的休息与睡眠。眠。3 3、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，、活动无耐力的护理：嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量，当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为当有呼吸困难症状时予患者鼻导管吸氧，氧流量为2-2-4L/min4L/min。护理措施护理措施4 4、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕、组织灌注不足的护理：嘱病人胸闷、气急发作时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左卧位、半卧位或其他舒适体位，尽量避免左侧卧位，因左侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适

23、感加重。侧卧位时病人常能感到心脏的搏动而使不适感加重。5 5、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的、潜在并发症心力衰竭休克的护理：准确评估引起室上速的原因，病情发作时应立即报告医生，安放心电监护。原因，病情发作时应立即报告医生，安放心电监护。护理措施护理措施1 1、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、相关检查：血常规、肝肾功能、术前五项、凝血全套、X X线胸片、心电图、心脏超声、线胸片、心电图、心脏超声、2424小时动态心电图等。小时动态心电图等。2 2、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧、心理护理：根据患者不同情况，启发鼓励患者摆脱恐惧忧虑、消极情绪

24、，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心虑、消极情绪，树立信心，愉快的接受治疗，减轻紧张心理。理。3 3、清洁备皮：范围包括会阴部及两侧腹股沟，欲穿刺的锁骨、清洁备皮：范围包括会阴部及两侧腹股沟，欲穿刺的锁骨下静脉、同侧的颈部和腋下部位。下静脉、同侧的颈部和腋下部位。4 4、训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现、训练病人平卧位床上排尿，以免术后由于卧床体位而出现排尿困难。排尿困难。5 5、饮食注意事项：手术前、饮食注意事项：手术前4 4小时内尽量不要进食进饮。小时内尽量不要进食进饮。6 6、术前、术前1 1天停用所有抗心律失常药物，术前晚酌情给予镇静天停用所有抗心律失常药物，术前晚

25、酌情给予镇静药，术前药，术前3030分钟肌内注射地西泮分钟肌内注射地西泮10mg.10mg. 术前护理术前护理1 1、疼痛：与手术伤口有关、疼痛：与手术伤口有关2 2、尿潴留：与卧床导致排尿形态改变有关、尿潴留：与卧床导致排尿形态改变有关3 3、有感染的危险：与开放性手术伤口有关、有感染的危险：与开放性手术伤口有关4 4、潜在并发症：预激综合征、皮下血肿、潜在并发症：预激综合征、皮下血肿 本例患者术后护理诊断本例患者术后护理诊断1 1、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤、疼痛的护理：予患者心理护理，嘱患者放松心情，转移伤口疼痛的注意力。口疼痛的注意力。2 2、排尿的护理：发现排

26、尿困难者可诱导排尿，如让病人听流、排尿的护理：发现排尿困难者可诱导排尿，如让病人听流水声、热敷下腹部等方法，效果差着给予导尿，观察尿量水声、热敷下腹部等方法，效果差着给予导尿，观察尿量，2424小时后拔出导尿管。小时后拔出导尿管。3 3、预防感染：严密观察患者体温变化情况，遵医嘱常规予抗、预防感染：严密观察患者体温变化情况，遵医嘱常规予抗生素预防感染治疗。生素预防感染治疗。4 4、潜在并发症的护理：术后给予持续、潜在并发症的护理：术后给予持续2424小时心电监护，观察小时心电监护，观察心率、心律情况，了解病人有无胸闷、头晕等症状，发现心率、心律情况，了解病人有无胸闷、头晕等症状，发现心律失常等

27、异心律失常等异 常情况立即报告值班医生，并进行处理常情况立即报告值班医生，并进行处理。护理措施护理措施1.1.生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观生命体征观察：术后遵医嘱进行心电监护和生命体征的观察。察。静脉穿刺处沙袋压迫静脉穿刺处沙袋压迫6 6小时，动脉穿刺处沙袋压迫小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-128-12小时小时，并患肢制动（限制不动；严密观察患者呼吸、心率、心，并患肢制动（限制不动；严密观察患者呼吸、心率、心律、血压变化，术后律、血压变化，术后4 4小时每小时每60min60min监测监测1 1次并记录。次并记录。严密观察患者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气严密观察患

28、者有无气胸及栓塞表现，患者如有胸闷、憋气等表现应及时报告医师。等表现应及时报告医师。 注意观察是否出血、术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、注意观察是否出血、术侧肢体血供情况，包括皮肤温度、皮肤颜色是否正常，足背动脉是否搏动良好等。皮肤颜色是否正常，足背动脉是否搏动良好等。术后常规护理术后常规护理监测体温变化：体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于监测体温变化：体温升高要注意穿刺部位有无感染，对于发生在术后发生在术后1212周的高热要警惕心房周的高热要警惕心房- -食管瘘的发生。食管瘘的发生。2.2.合适的体位：术后取平卧位，术侧肢体制动合适的体位：术后取平卧位，术侧肢体制动46h46h，612h612h可可翻身，翻身，1216h1216h可下床活动可下床活动 。卧床期间避免剧烈咳