腰椎间盘突出症

1、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症邵静雯定义：定义：腰椎间盘突出症（腰椎间盘突出症（LDH：lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎间盘变性、纤维化破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。病因：病因：1.椎间盘的退变椎间盘的退变2.外力及损伤因素外力及损伤因素 站立位脊柱符合100%，坐位140-150%， 站立前屈210-220% ，坐位前屈275%。 以持重20kg举例，直立位腰椎负荷210kg， 弯腰340kg，用腰围后减少30%负荷。ps：正常椎间盘若脊柱负重100kg时，椎间隙变窄1mm，向侧方膨出0

2、.5mm；若退变椎间盘负重同等重量，则椎间隙变窄1.5-2mm，向侧方膨出1mm。3.遗传因素遗传因素4.妊娠妊娠解剖解剖 横断面矢状面腰椎神经及各神经根对应关系腰椎神经及各神经根对应关系 临床上临床上L4-5，L5-S1 为最常见的突出节段，其中为最常见的突出节段，其中L4-5椎间盘突出占总椎间盘突出占总量的量的60%左右左右。WHY? 1.生物力学因素：生物力学因素：L4-5、L5-S1承受压力最大，相当于全身重量的承受压力最大，相当于全身重量的60%，并且活动度大。，并且活动度大。L3-5承担后伸活动，承担后伸活动，L5-S1承担前屈活动承担前屈活动 2.解剖因素：后纵韧带由上至下宽度逐

3、渐减少，到达解剖因素：后纵韧带由上至下宽度逐渐减少，到达L4-S1 时宽度时宽度减少至上部一半，后纵韧带薄弱，易突出。减少至上部一半，后纵韧带薄弱，易突出。椎间盘突出的分型椎间盘突出的分型病理分型病理分型内容内容MacNab分类突出（包括局限和广泛型）疝出（包括脱出，破裂脱垂及游离型）Spengler分类突出脱出游离AAOS&ISSLS分类（美国矫形外科医师协会&国际腰椎研究会）退变膨出突出脱出（包括韧带下型、经韧带型和游离型）周秉文分类突起型分裂型游离型AAOS&ISSLSAAOS&ISSLS分类分类1 椎间盘蜕变 MRI信号改变，但没有突出或膨出2 膨出，纤

4、维环未破裂3 突出，纤维环内层破裂，外层完整4 脱出（韧带下型）纤维环内外层均破裂，但后纵韧带完整，突出之间盘与纤维环内者相连5 脱出（经韧带型）纤维环和后纵韧带均破裂，突出之间盘与纤维环内者相连6 游离型，突出部分与纤维环完全分离 腰椎间盘突出的分型腰椎间盘突出的分型 突出与神经的关系突出与神经的关系1 肩前型 突出椎间盘位于神经根前部2 肩上型 突出椎间盘位于神经根上部3 肩后型 突出椎间盘位于神经根后部4 腋下型 突出椎间盘位于神经根内侧 腰椎间盘突出的分型腰椎间盘突出的分型 按突出的部位分型按突出的部位分型1 骨内突出 突出椎间盘进入椎骨，形成Schmorl结节（髓核经上下软骨终板的先

5、天发育后后天性裂隙突入椎体的松质骨内）2 经骨突出 （髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出）3 椎管内突出，又分为 A 中央型 B 旁中央型 C 椎间孔型 D 极外测型 椎体下缘许莫氏结节中央型旁中央型极外侧型椎间孔型症状与体征症状与体征1.腰痛、腰部压痛及骶棘肌痉挛：腰痛、腰部压痛及骶棘肌痉挛： 腰痛为最常见、大部分患者最早发生的症状。性质可为隐痛、钝痛，急性发作时可有撕拉样疼痛，部分患者疼痛可呈持续性。大多患者的腰部压痛主要出现在病变间隙的棘突间压痛，且部分患者棘突旁侧1cm处压之可有坐骨神经放射痛。另外有近1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使得腰部固定于强迫体位。2.下肢放

6、射痛：下肢放射痛： 高位腰椎间盘突出压迫神经根可产生股神经支配区域（腹股沟、大腿内侧）疼痛及皮肤感觉异常。一般表现为坐骨神经痛坐骨神经痛。60%患者可在喷嚏、咳嗽、腹压增加情况下疼痛加剧。PS：A 坐骨神经的构成为L4-5及S1-3 神经根。不同神经根受压产生不同部位的坐骨神经痛及运动功能障碍，部分压迫严重者可发生腱反射的改变。 B 产生放射痛的原因：破裂的髓核释放化学性物质及炎症因子刺激并引起自免疫反应使得神经根发生炎症；突出的髓核压迫牵张使得神经根静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得疼痛敏感性增高；受压神经根的缺血引起疼痛因子释放，疼痛敏感性升高。3.马尾神经受压表现：马尾神经受压表现： 大

7、小便功能障碍、鞍区感觉异常。出现马尾神经受损，提示病情加重。大小便功能障碍、鞍区感觉异常。出现马尾神经受损，提示病情加重。腰椎间盘突出的定位：腰椎间盘突出的定位：L1神经根：腹股沟、大腿前外侧痛；下腹壁反射减弱消失L2神经根：大腿外侧、前内、前外侧痛；屈髋肌力减弱L3神经根：大腿前内侧、腹股沟、膝内侧痛；内收、股四头肌力减弱L4神经根：腰背、髋、大腿外侧、小腿前侧痛；股四头肌肌力减弱；膝反射减弱消失L5神经根：腰背、骶髂、髋、大小腿后外侧痛；小腿外侧、踇指、足背区麻木；足下垂S1神经根：腰背、骶髂、髋、大小腿后外侧、足跟痛；小腿后外侧及外侧3个足趾的足背麻木；足跖屈、屈踇无力；踝反射减弱消失L

8、3-4椎间盘（椎间盘（L4神神经根）经根）L4-5椎间盘（椎间盘（L5神神经根）经根）L5-S1椎间盘（椎间盘（S1神神经根）经根）感觉感觉大腿前减退小腿外侧减退小腿后侧减退运动运动伸膝肌力减弱踝背屈、踇背伸肌力减弱踝跖屈肌力减弱反射反射膝反射减弱或消失膝、踝反射正常踝反射减弱或消失常见腰椎间盘突出对应下肢体征4.腰椎侧凸：腰椎侧凸：为减痛性的姿势代偿，具有一定辅助诊断价值。若神经根与突出髓核粘连，腰椎姿势的改变均不能缓解疼痛。5.腰部活动受限腰部活动受限：以前屈受限最为明显。前屈位可进一步使得髓核后移并增加对受压神经根的牵张。6.直腿抬高试验（直腿抬高试验（+） 检查方法：嘱病人仰卧，双下肢

9、伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另嘱病人仰卧，双下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起一手将下肢抬起。 意义：正常人神经根有4mm滑动度，下肢须抬高到60-70度才感到腘窝不适。由于患者神经根受压或粘连使得滑动度减少消失，下肢抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛。ps：文献报道该试验的敏感性约84%，特异性约34%。直腿抬高加强试验（直腿抬高加强试验（+） 检查方法：在直腿抬高检查的体位基础上，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经。 意义：若出现坐骨神经痛或疼痛较前加重，仍提示有神经根的压迫。7.股神经牵拉试验：股神经牵拉试验： 检

10、查方法：患者俯卧位，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，同时后伸髋关节。 意义：L2-4神经根张力增加，股神经受到牵拉，患者可表现为腹股沟及大腿前侧疼痛，则考虑为上腰段的椎间盘突出。ps：股神经起自腰丛，由L2-4神经根前支组成，其主干及分支主要支配缝匠肌、股四头肌，皮支分布于股前部及小腿内侧皮肤。明显受压后可表现为伸膝肌力减弱，股前和小腿内侧感觉障碍以及膝反射减弱或消失。影像学检查影像学检查XX线线正常腰椎X线正侧位 X线表现可有腰椎间隙前窄后宽，生理弧度变直、反弓、侧弯畸形，椎体下角骨质增生后翘突起，椎管内椎间孔的游离骨块影，许莫氏结节。 X线检查的优点在于对于生理弧度及椎间隙情况以及椎体本身的

11、形态、大小、位置、椎弓情况等有直观反应。用于鉴别诊断有较大价值。影像学检查影像学检查CTCT正常腰椎间盘CT横断面LDH时CT显示横断面 CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘突出时表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，呈等密度。 优点为横断面可反映硬脊膜及脊髓受压情况，诊断明确。影像学检查影像学检查MRIMRI正常腰椎MRI 矢状面表现LDH MRI T2WI矢状位正常MRI T2WI L4椎间盘轴面观LDH时MRI TIWI L5椎间盘轴面观鉴别诊断鉴别诊断1.急性腰扭伤急性腰扭伤 急性腰扭伤史 突然发作的急性疼痛，常处于强迫体

12、位 脊柱强直或测凸（保护性肌紧张），疼痛可向臀部放射 直腿抬高可（+），直腿抬高加强试验（-）（屈膝屈髋可引起疼痛，但无坐骨神经牵拉痛）鉴别诊断鉴别诊断2.慢性腰部劳损慢性腰部劳损 急性腰扭伤后未经及时合理治疗/长期积累性腰部组织损伤 腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻 疼痛严重时可牵制到臀部及大腿后侧 腰骶部竖脊肌附着点压痛，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点 直腿抬高试验（-）鉴别诊断鉴别诊断3.退行性变腰椎骨关节病退行性变腰椎骨关节病 以退行性改变为主，有广泛骨与关节增生性改变 晨起腰部僵直或酸胀，活动后减轻，活动时间较长后腰痛

13、加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解 无明显压痛点 退变严重易继发腰椎间盘变性，压迫神经根，出现下肢放射痛或股部前外侧疼痛 影像学检查以鉴别（X线表现为椎体边缘变锐和大小不等的骨唇形成，晚期可见椎间隙变窄，椎体边缘硬化）腰椎退变示意图腰椎退变X线表现鉴别诊断鉴别诊断4.第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征 青壮年、腰背肌较弱者好发，男性多见 外伤史，长期工作姿势不良者 腰臀部疼痛，活动加重 俯卧位可触及一侧或两侧竖棘肌轻度痉挛及压痛 第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显（有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛） 直腿抬高试验（-） 一般实验室及影像学检查（-）鉴别诊断鉴别诊断

14、5.腰椎椎弓崩裂与滑脱腰椎椎弓崩裂与滑脱 椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂ps：在椎弓崩裂的基础上产生椎体向前滑移，为真性滑脱。若椎弓完整而椎体产生滑脱，则为假性滑脱。 一般病程较长，无明显加重或缓解期 虽表现为神经根性痛，但影响不如椎间盘突出明显 X线可明确诊断鉴别诊断鉴别诊断6 .腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症：发病年龄大，病程较长长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛，站立和伸腰时症状加重（一般根性痛症状比LDH轻）感觉异常，足趾背伸肌力弱，跟腱反射减弱或消失，甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍间歇性跛行直腿抬高试验多（-）CT检查可明确鉴别诊断鉴别诊断7

15、.梨状肌综合征梨状肌综合征 坐骨神经从梨状肌下缘穿出，另一部分为胫神经或腓总神经，经梨状肌肌腹或其上下缘穿出 坐骨神经卡压症状，与LDH 类似 干性痛与根性痛的区别； 疼痛部位与压痛点的区别；加重与缓解因素的区别 直腿抬高试验（+） 梨状肌紧张试验（梨状肌紧张试验（+）ps：梨状肌紧张试验：患者仰卧位，患肢伸直，内收内旋，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。鉴别诊断鉴别诊断8. 腰椎结核与骶髂关节结核腰椎结核与骶髂关节结核结核病史或接触史；低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身症状；下腰背、骶髂部疼痛，活动受限； 骨盆挤压、分离试验、骨盆挤压、分离试验

16、、“4”字试验阳性字试验阳性（骶髂关节结核）； 活动期血沉增快； X线有不规则骨质破坏 ps：骨盆挤压、分离试验：患者侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，出现疼痛即为（+），多提示骶髂关节病变；患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开，出现疼痛则为分离试验（+）。4字试验：患者仰卧，一侧下肢伸直，另侧下肢以“4”字形状放在伸直下肢近膝关节处，并一手按住膝关节，另一手按压对侧髂嵴上，两手同时下压。下压时，骶髂关节出现痛者，并且或者曲侧膝关节不能触及床面为阳性。鉴别诊断鉴别诊断9.腰椎管内占位或肿瘤性病变腰椎管内占位或肿瘤性病变 发病慢，病史长 症状呈进行性加重（若为