医学专题—常见心血管急症的诊治课件

1、第一页，共五十页。常见常见(chn jin)心血管急症心血管急症u急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿u高血压急症高血压急症u急性冠脉综合征急性冠脉综合征u心律失常心律失常u主动脉夹层主动脉夹层u肺动脉栓塞肺动脉栓塞第二页，共五十页。u病因病因 心肌收缩力严重受损：心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管周围血管(xugun)阻力增高：阻力增高： 重度高血压重度高血压 左室舒张期容量负荷过重：左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功

2、能衰竭二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第三页，共五十页。急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿u临床表现临床表现 间质性肺水肿期间质性肺水肿期 烦躁不安烦躁不安 呼吸呼吸(hx)频率频率、心率、心率 心尖部第三心音心尖部第三心音 平卧位干咳平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音或肺底部细湿罗音第四页，共五十页。u临床表现临床表现 肺泡性肺水肿期肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重呼吸困难，平卧时加重(jizhng) 端坐呼吸，紫绀，大汗端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰血性泡沫痰 血压先升高，后降低血压先升高，后降低 心源性休克心

3、源性休克急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第五页，共五十页。u诊断诊断u临床表现临床表现u实验室检查：实验室检查：确定病因确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包室劳损、肥大？心包炎？心律失常？炎？心律失常？胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症(ynzhng)或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层血气分析血气分析超声心电图超声心电图其他检查：如冠脉造影其他检查：如冠脉造影急

4、性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第六页，共五十页。u一般治疗一般治疗u建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上u监护监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管u氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持(wich)SaO2 95%98%水平水平高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入无创性通气：无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性急性(jxng)心源性

5、肺水肿心源性肺水肿第七页，共五十页。u药物药物(yow)治疗治疗u吗啡吗啡: 3mg5mg iv，必要时还可重复一次必要时还可重复一次 作用：作用：解除焦虑解除焦虑 扩张血管扩张血管 缓解呼吸困难缓解呼吸困难急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第八页，共五十页。u药物治疗药物治疗u速尿速尿: 40mg80mg iv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用 作用：作用：降低血容量降低血容量(rngling) 减轻左心前负荷减轻左心前负荷 降低动脉压降低动脉压急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第九页，共五十页。u药物治疗药物治疗u血管扩张剂：降低心脏前、后负荷血管扩张剂：降低心脏前

6、、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者(hunzh) 舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者 由由0.2g/kgmin开始静脉滴注开始静脉滴注 逐渐加量至逐渐加量至10g/kgmin急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十页，共五十页。u药物治疗药物治疗u洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量西地兰：剂量(jling)0.20.4mg iv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十一页，

7、共五十页。u药物药物(yow)治疗治疗u非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量剂量0.510g/kgmin多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以以0.050.5g/kgmin的速度滴注的速度滴注急性

8、急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十二页，共五十页。u药物治疗药物治疗uACEI 或或 ARBu -受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者急性心梗伴发急性心衰患者(hunzh)病情稳定后应尽早使病情稳定后应尽早使用用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十三页，共五十页。u非药物治疗非药物治疗(zhlio)u主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使

9、用尽早使用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十四页，共五十页。u小结小结u 急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗治疗上应强调针对诱因的治疗u 应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）u 控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿(l nio)、强心、强心药物治疗药物治疗u 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患

10、者应尽早使用主动脉内气囊反搏用主动脉内气囊反搏(IABP)u 对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十五页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u定义定义(dngy)： 高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP200和和(或或) DBP120mmHg)，并，并伴有急性靶器官功能障碍。伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺

11、血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。第十六页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u治疗治疗u 必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害u 一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25% 或或DBP降至降至100110mmHgu SBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于1

12、00mmHg，以避免降压过，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足u 最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服小时左右加用口服(kuf)降压药，并逐步减少及停止静脉用药降压药，并逐步减少及停止静脉用药第十七页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u静脉用药静脉用药(yn yo)u 硝普钠：硝普钠：首选药物首选药物 起始起始0.2ug/kgmin(或或5ug/min)，根据血压每，根据血压每5-15min增加，可达增加，可达10ug/kgmin(或或4

13、00 ug/min) ，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min作用消失，新作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒鲜配液，避光，长期用氰化物中毒u 硝酸甘油：硝酸甘油： 起始起始5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min增加，可达增加，可达300 ug/min，即刻起效，即刻起效，停药后作用消失停药后作用消失，半衰期较硝普钠长，半衰期较硝普钠长u 压宁定：压宁定： 起始起始50ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔5-15min增加，可达增加，可达400 ug/min第十八页，共五十页。心律失常心律失常(xn l sh chn)u缓慢缓慢(hunmn)性心律失常性心律失常u

14、快速性心律失常快速性心律失常u窄窄QRS心动过速心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房速房速 房颤房颤 房扑房扑第十九页，共五十页。心律失常心律失常(xn l sh chn)u快速性心律失常快速性心律失常(xn l sh chn)u宽宽QRS心动过速心动过速u规则宽规则宽QRS心动过速心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性旁路前传房室折返性心动过速心动过速u不规则宽不规则宽QRS心动过速心动过速 房颤伴束支阻滞或旁路前传房颤伴束支阻滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传 尖

15、端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速第二十页，共五十页。窄窄QRS波心动过速的急性期治疗波心动过速的急性期治疗迷走神经迷走神经(mzu- shng jng)刺激刺激静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选抗剂首选食管超速起搏终止心动过速食管超速起搏终止心动过速血流动力学不稳定者立即直流电转复血流动力学不稳定者立即直流电转复快速性心律失常快速性心律失常(xn l sh chn)第二十一页，共五十页。窄窄QRS波心动过速波心动过速药物治疗药物治疗 控制控制PSVT发作的抗心律失常药物主要发作的抗心律失常药物主要(zhyo)分三类：分

16、三类： 主要抑制房室结慢径前传的药物主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：同时抑制房室结快径逆传和旁道传导： A、C类药类药同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导： 类药类药快速性心律失常快速性心律失常(xn l sh chn)第二十二页，共五十页。常用药物：常用药物： 异搏定异搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重后重 复复,总量总量 20mg 心律平心律平 70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,15 20min后重复后重复(

17、chngf),总量总量 350mg ATP 1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔间隔5分后重复分后重复 2-3次次 西地兰西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv,2h后重复后重复0.2-0.4mg 胺碘酮胺碘酮150300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml,iv,1530min后重复后重复,总量总量 5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗 第三十三页，共五十页。肺栓塞肺栓塞(PE)u定义：定义： 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征

18、。发生引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死肺出血或坏死者称肺梗死(n s)(n s)。最常见的栓子是。最常见的栓子是血栓。血栓。u是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。血压。u误诊率误诊率70709090，未经治疗的，未经治疗的PEPE死亡率约死亡率约30%30%。第三十四页，共五十页。u临床表现临床表现症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等体征：呼吸急促（体征：呼吸急促（R20次次/分）、窦性心动

19、过速、发分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢竭的体征、下肢(xizh)深静脉血栓形成的体征深静脉血栓形成的体征肺栓塞肺栓塞(PE)第三十五页，共五十页。PE的常见临床表现的常见临床表现 516例国人例国人(gurn)PTE分析分析u 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn) 88.6 %u 胸痛胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 45.2%u 咳嗽咳嗽 56.2% u 咯血咯

20、血 26.0% u 心悸心悸 32.9%u 晕厥晕厥 13.0%u 惊恐、濒死感惊恐、濒死感 15.3%u 发绀发绀34.5%u 颈静脉充盈颈静脉充盈 20.2%u 湿啰音湿啰音 25.4%u 哮鸣音哮鸣音 8.5%u 三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%u P2亢进亢进 41.9%u 单或双下肢水肿单或双下肢水肿 28.9%u 下肢下肢(xizh)静脉曲张静脉曲张13.6%第三十六页，共五十页。u实验室检查实验室检查血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）动脉血气分析动脉血气分析ECGECG：S1Q3T3S1Q3T3胸片胸片CTCT肺血管成像（肺血管成像（CTPA+CTV

21、CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（磁共振肺血管成像（MRPA+MRVMRPA+MRV）超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查肺动脉造影肺动脉造影(zoyng)(zoyng)放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注显像灌注显像肺栓塞肺栓塞(PE)第三十七页，共五十页。u实验室检查实验室检查血浆血浆D-二聚体含量测定：二聚体含量测定： 500ug/L强烈预示无静脉血强烈预示无静脉血栓栓塞栓栓塞低度可疑者：首选低度可疑者：首选D-二聚体测定，若二聚体测定，若 500ug/L应进行应进行(jnxng)其他无创检查其他无创检查临床中度可疑者：首选增强临床中度可疑者：首选增强CT或核

22、素肺通气或核素肺通气/灌注灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定则测定D-二聚体二聚体临床高度可疑者：直接进行增强临床高度可疑者：直接进行增强CT或核素肺通气或核素肺通气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定D-二聚体二聚体肺栓塞肺栓塞(PE)第三十八页，共五十页。u实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心肌梗死的鉴别有较大帮助肌梗死的鉴别有较大帮助血气检查：有价值的筛选指标血气检查：有价

23、值的筛选指标 既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低碳酸既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及血症、呼吸性碱中毒以及P P(A-a)(A-a)O O2 2增大的患者应高度增大的患者应高度怀疑肺栓塞。怀疑肺栓塞。肺栓塞肺栓塞(PE)第三十九页，共五十页。u诊断诊断 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 u三个不明原因三个不明原因重要重要(zhngyo)诊断线诊断线索索不明原因晕厥不明原因晕厥不明原因呼吸困难不明原因呼吸困难不明原因肺动脉高压不明原因肺动脉高压肺栓塞肺栓塞(PE)第四十页，共五十页。PEPE的确诊的确诊(quzhn)(quzhn)方法方法1 1、肺动

24、脉造影术、肺动脉造影术金标准，越来越少用金标准，越来越少用2 2、CTCT（螺旋（螺旋CTCT或电子束或电子束CTCT）肺动脉造影）肺动脉造影3 3、磁共振造影（、磁共振造影（MRAMRA）4 4、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/ /灌注显像灌注显像5 5、超声心动图有、超声心动图有PEPE的直接征象的直接征象至少具有以上至少具有以上(yshng)(yshng)确诊检查方法中一项阳性结果确诊检查方法中一项阳性结果第四十一页，共五十页。诊断诊断(zhndun)方案方案u根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PEPE危险因素、临床表现；危险因素、临床表现；ECGECG、X X线胸片线胸片D-Dime

25、rD-Dimer检测检测动脉血气分析动脉血气分析超声检查：心脏超声检查：心脏(xnzng)(xnzng)，下肢静脉，下肢静脉u对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素核素V/QV/Q；CTPACTPA；MRPAMRPA；PAAPAAu寻找寻找PE-DVTPE-DVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）第四十二页，共五十页。关于关于(guny)PE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为(h wi)PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信

26、其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证第四十三页，共五十页。u一般处理：一般处理： 卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等u急救措施急救措施合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持素等持续静滴，维持(wich)收缩压收缩压90100mmHg，CI2.5L/minm2及尿量及尿量50ml/h迅速纠正低血压引起的心律失常迅速纠正低血压引起的心律失常如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可

27、短时应用机械通气治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗肺栓塞肺栓塞(PE)第四十四页，共五十页。u 抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗临床确诊者，推荐早期使用临床确诊者，推荐早期使用LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂（A）临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始LMWHLMWH或或XaXa因子因子抑制剂（抑制剂（CC）应用应用LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂至少因子抑制剂至少5天天（CC）通常在通常在LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂治疗的第治疗的第12天给予口服抗凝天给予口服抗凝剂华法林，起始剂量剂华法林，起始剂量(jling)3mg/d，二者合用至少，二者合用至少45天，天，INR达达2.03.0持续持续2天则可停天则可停LMWHLMWH或或XaXa因子抑制剂因子抑制剂（A）。）。长期长期INR宜维持宜维持2.03.0之间。口服抗凝药至少维持之间。口服抗凝药至少维持3个月，个月，再发者建议长期抗凝再发者建议长期抗凝肺栓塞肺栓塞(PE)第四十五页，共五十页。u溶栓治疗指征溶栓治疗指征：主要用于主要用于1414天内的新鲜血栓天内的新鲜血栓急性大面积急性大面积PEPE伴休