田 昭 涛主任：休克感染低血容量

1、我看休克我看休克济南军区总医院济南军区总医院 急诊重症中心急诊重症中心田田 昭昭 涛涛 休克休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危急综合征。 休克本身不是一个独立的疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综合征MODS，其临床病死率较高。第一节第一节 概概 述述休克的概念休克的概念 休克的三个始动环节血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克第二节第二节 休克的分类与特点休克的分类与特点根据病因根据病因 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休

2、克心源性休克 神经源性休克神经源性休克 过敏性休克过敏性休克休克的分类休克的分类外科 常见的休克多为低血容量性休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起。一一 、 低血容量性休克低血容量性休克（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 （二）大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丢失所致。 （三）脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。 （四）严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤

3、性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。二、二、 感染性休克感染性休克 由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及真菌，病毒和立克次体的感染。 按其血液动力学改变分为：低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）三、三、 心源性休克心源性休克 由急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足致心输出量锐减。 四、四、 神经源性休克神经源性休克 由于剧烈的

4、刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。 五五 、过敏性休克、过敏性休克 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 休克的治疗原则休克的治疗原则一一 、扩容、扩容 最基本、最首要的措施之一 在明确病因前，就必须及时、快速、足量地补充血容量。一般采用两条静脉通道，一条通道保证扩容的需要，予以快速输液；另一路则保证各种药物按时输入，但要注意药物的配伍，详细记录给药种类、浓度、时间、反应等。 补液种类：（先晶后胶，避免人工） 电解质溶液：平衡盐溶液或等渗盐水，一般先输入晶体液增加回心血量，降低血液黏稠度，改善微

5、循环。 胶体：输白蛋白、血浆等。羟乙基淀粉、低分子右旋糖酐逐渐成为历史。二 、积极处理原发病 根本措施：积极地、适时地处理原发病，尤其是外科病人。在有效扩容的同时积极准备和治疗原发病。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗。 如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病。 失血性休克，外科手术止血是关键（介入）。三、纠正酸碱平衡失调 休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物（血乳酸升高），在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积，机体发生严重

6、酸中毒（PH7.15），应给予输入5碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定。（血液净化-感染性休克）四、应用血管活性药物 升压药物首选去甲肾上腺素(-R激动作用和温和的-R激动作用)。剂量:0.12.0 g/kg/min增加MAP，同时心率和心输出量却改变不大)。多巴胺(小剂量时-R激动作用，大剂量时-R激动作用)。 不作为首选 心率慢 心功能不全当需增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素） 正性肌力药物 不超过20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或伍用升压药物（如果正在使用） 存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭 或尽管达到足够的血管内容

7、量和足够的MAP，但仍有持续灌注不足的迹象。 没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平。左西孟旦 主要与心肌肌钙蛋白C结合，增加心肌细胞对钙的敏感性，也可以通过打开血管平滑肌ATP敏感的钾通道从而扩张血管。但是半衰期长达几天，限制了其在急性休克患者中的应用。 血管扩张剂 通过降低心室后负荷，增加心输出量同时不增加心肌的氧耗，缺点降低动脉压损害组织灌注的水平。 部分患者中谨慎使用硝酸甘油和其他扩张血管的药物可以改善微循环灌注和细胞功能。休克诊疗路线图休克诊疗路线图 休克的抢救流程休克的抢救流程 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管或切开（喉罩） 建立大静脉通道、紧急配血备血 高流

8、量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮510mg肌肉注射或静脉注射（咪达唑仑注射液）注意血压。 如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主血压：收缩压血压：收缩压90mmHg90mmHg和（或）脉压差和（或）脉压差330mmHgmmHg12初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液（中心静脉）： 快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等 纠正

9、酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注注意低体温，复温 评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿0.5ml/kg/h代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：烦躁不安、淡漠、昏迷头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常3一看二摸一看二摸病因诊断及治疗病因诊断及治疗心源性心源性休克休克低血容量低血容量性休克性休克感染性休克感染性休克（SSC 2012)SSC 2012)过敏

10、性休克（见过敏性休克（见“过敏反应抢救流过敏反应抢救流程程”）神经源性神经源性休克休克4 45 56 67 78 89 9 纠正心律失常、电解质紊纠正心律失常、电解质紊乱乱 若合并低血容量：予胶体若合并低血容量：予胶体液液100100200ml/5200ml/510min10min，观察休克征象有无改善观察休克征象有无改善 如血压允许，予硝酸甘油如血压允许，予硝酸甘油5mg/h5mg/h，如血压低，予正性，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）酚丁胺） 吗啡：吗啡：2.5mg2.5mg静脉注射静脉注射 重度心衰：考虑气管插管重度心衰：考虑气管插管机械通气机械通

11、气 必要时主动脉球囊反搏必要时主动脉球囊反搏IABPIABP病因治疗病因治疗 积极复苏，加强气道管理积极复苏，加强气道管理 稳定血流动力学状态：低血压或血稳定血流动力学状态：低血压或血乳酸乳酸4 mmol/L4 mmol/L，立即复苏（，立即复苏（EGDTEGDT）。）。补液补液30ml/kg,30ml/kg,如血红蛋白如血红蛋白770mmHg70mmHg，否则，否则加用正性肌力药（异丙加用正性肌力药（异丙肾、多巴胺、多巴酚丁肾、多巴胺、多巴酚丁胺）胺） 严重心动过缓：阿托严重心动过缓：阿托品品0.50.51mg1mg静脉推注，静脉推注，必要时每必要时每5 5分钟重复，分钟重复，总量总量3mg

12、3mg，无效则考虑，无效则考虑安装起搏器安装起搏器 激素：脊髓损伤激素：脊髓损伤8 8小小时 内 甲 基 泼 尼 松 龙时 内 甲 基 泼 尼 松 龙30mg/kg30mg/kg注射注射1515分钟以分钟以上 ， 继 以上 ， 继 以 5 . 4 m g /5 . 4 m g /（kghkgh），持续静脉），持续静脉滴注滴注2323小时小时 请相关专科会诊请相关专科会诊见框12101011111212感染性休克感染性休克脓毒性休克脓毒性休克Surviving Sepsis Campaign（SSC）2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年

13、，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订国内指南国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（脓毒症休克治疗指南（2014）规范与实践）规

14、范与实践定义定义脓毒症：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。严重脓毒症：脓毒症伴器官功能障碍和/组织灌注不足。脓毒性休克：脓毒症伴低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。SIRSSepsis=SIRS+感染Severe Sepsis=Sepsis+脏器功能障碍Sepsis Shock=Severe Sepsis+经充分容量复苏仍然不能纠正的低血压脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 一般指标一般指标1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.气促4.意识变化5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症

15、指标炎症指标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学血液动力学低血压（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织低灌注组织低灌注1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少或瘀斑形成严重脓毒症的诊断标准严重脓毒症的诊断标准脓毒症引起的组织低

16、灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）起的） ：1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2176.8umol/L7.胆红素34.2umol/L8. PLT1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内内 容容初始复苏 液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物受体阻滞剂宿主病原菌抗生素机械通气镇静、镇痛和肌松剂免疫调理深静脉血栓形成营养

17、支持治疗血糖管理CRRT糖皮质激素应激性溃疡中医中药早期抢救三要素-七字诀 后续加强治疗抗感染药物液体液体液体-初始复苏初始复苏-EGDT1. 对脓毒症导致的组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取早期目标导向的复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1B）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或

18、者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。2. 乳酸水平（8-80%） 乳酸清除率 6小时内乳酸清除率10%-较低病死率EGDTEGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血

19、流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 液体与液体反应性液体与液体反应性严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）30ml/kg2. 不建议使用羟乙基淀粉进行液体复苏（2B）3. 可使用白蛋白进行液体复苏（2B）4.可考虑使用限氯晶体液复苏（UG)5.对于无自主呼吸和心率失常、非小潮气量通气的患者，可采

20、用脉压变异率(PPV)、每搏量变异度(SVV)作为液体反应性的判断指标。6.机械通气、自主呼吸或心率失常时，可选用被动抬腿试验（PLR)预测液体反应性（UG） “抬抬腿 三四百” SV、CO 10% (+)液体液体-碳酸氢钠碳酸氢钠 ?对于低灌注导致的高乳酸血症患者，PH7.15时，不建议使用（2B)液体液体-血制品血制品输血1.建议无组织低灌注，且无心肌缺血、重度低氧血症、急性出血，推荐Hb7g/dL时输注红细胞，目标 Hb 79g/dL(2B)2.无出血或无计划行有创操作时，不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）3.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人

21、有高危出血风险PLT5W（2D）药物药物-缩血管药物缩血管药物1.初始目标 MAP达到65mmHg (1C)2.去甲肾上腺素-首选（1B）3.大剂量去甲肾无反应，加用或替代肾上腺素（2B）4.加压素：0.03U/min 可联合治疗来增加MAP或减少去甲剂量（2B） 0.030.04U/min 挽救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用（UG）5.多巴胺替代去甲肾上腺素：心动过速低风险和心动过缓患者-（2C）。6. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。7

22、.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）8.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管(UG)。药物药物-正性肌力药正性肌力药正性肌力药1.多巴酚丁胺2-20ug/kg/min 1）心脏充盈压升高、CO减低 心肌功能障碍时；（2C)2.不推荐增加CI至超常水平（1B）3.左西孟旦(2C）多巴酚丁胺、洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）、左西孟旦、心活素抗感染抗感染筛查及改进1. 潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(2C)诊断1. 如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）

23、除非该导管最近才植入（48小时） 2. 涉及侵袭性真菌病时，可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3. 需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）抗感染抗感染1. 脓毒症休克和严重脓毒症确诊1h内立即静脉给予有效抗生素治疗。（1C）越早越好2.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），覆盖所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）重拳猛击3.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1D）4. PCT水平作为停用抗生素辅助指标（2C）5.疗程7-10d6.病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）抗感染抗感染控制感染源1. 需今早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2. 感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）3. 严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）4. 严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作