肺结核合并咯血病人护理查房

1、咯血病人的护理查房咯血病人的护理查房感染科感染科时间：时间：2017-12-06 地点地点：感染科护长办公室感染科护长办公室 参加参加人员：人员：科室全体护士科室全体护士主持人：主持人：段巧玲护士长段巧玲护士长主讲人：主讲人：谭烨焓责任护士谭烨焓责任护士 段巧玲护士长：段巧玲护士长：今天我们科室进行护理查房，下面由今天我们科室进行护理查房，下面由我们科室责任护士谭烨焓对病人病情进行讲解：我们科室责任护士谭烨焓对病人病情进行讲解：病人资料病人资料u 床号：22床u 姓名：欧阳武u 性别：男 u 年龄：78岁u 文化程度：文盲u 婚姻状况：已婚u 民族：汉族u 职业：农民u 等级护理：特殊疾病护理

2、u 予2017-11-29日收入我科既往史既往史：既往有“高血压病”史，最高血压180/100mmhg，不规律口服“尼群地平片”治疗，平素未监测血压，有“慢性胃炎、前列腺增生症”病史，未特殊治疗。否认“糖尿病、冠心病”病史，无“伤寒、肝炎”病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不祥现病史：患者自诉1月前无明显诱因出现咯血，鲜红色，量共约100ml，伴有咳嗽，呈阵发性咳嗽，夜间稍明显，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，活动后稍有气促，休息后稍缓解，稍感全身乏力不适，活动后明显，偶感上腹部胀痛，进食后明显，无畏寒、发热，无胸痛、胸闷、气促，无夜间盗汗，患者遂于当地卫生院就诊，予以

3、输液治疗（具体用药不详），咯血、咳嗽、咳痰缓解。3天前患者无明显诱因再次出现咯血，量共约60-70ml，色鲜红，伴有咳嗽、咳痰，性质程度大致同前，患者遂至当地医院输液治疗（具体用药不详），咯血可缓解，6小时前患者无明显诱因再次出现咯血，量约80ml，色鲜红，伴胸部不适，咳嗽剧烈时感胸部疼痛，稍有气促，为求进一步诊治，遂来我院。门诊以“咯血查因”收住院我科治疗。患者起病来精神、睡眠稍差，食欲欠佳，大小便正常，体重近期减轻 诊断诊断： 入院诊断入院诊断: 1.咯血查因：肺结核？支气管内膜结核？支气管扩张？咯血查因：肺结核？支气管内膜结核？支气管扩张？肺部感染？肺部肿瘤？肺部感染？肺部肿瘤？ 2.高

4、血压病高血压病 3级级 很高危组很高危组 3.前列腺增生症前列腺增生症 4.慢性胃炎慢性胃炎 阳性体征：1. 两侧肺TB；2. 右肺少许支扩；3. 两侧轻度肺气肿。4. 肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。红细胞沉降率(ESR) 67.00 mm/h，提示疾病活动期，肾功能：尿酸 493.92 umol/L，提示高尿酸血症，凝血功能：血浆纤维蛋白原 5.01 g/L、血浆凝血酶原时间 15.40 S、血浆D-二聚体(DDimer) 1.66 mg/l，尿沉渣分析(尿液)：蛋白质 0.3(1+) mg/L，患者有高血压病史，不排除高血压病致肾功能损害，予复查，血常规、心肌酶大致正常，同型半胱氨酸

5、33.35 umol/L，提示发生脑血管意外可能性大，C-反应蛋白 10.84 mg/L，肝功能、ASO、RF、血脂大致正常，肿瘤标志物：糖类抗原CA-724 1.76 U/ml、糖类抗原CA-199 12.83 U/ml、糖类抗原CA-125 34.13 U/ml、神经元特异性烯醇化酶 12.19 ng/ml大致正常入院时情况： T37.0 P98次/分 R21次/分 BP150/100mmHg， 发育正常，体型肥胖，自动体位，神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，全身无出血点及瘀点、瘀斑，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。颜面部及双眼睑无浮肿，睑结

6、膜无苍白、充血，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显哮鸣音，未闻及明显湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举行心尖搏动，未触及震颤，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，触软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛,双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，棘突无压痛，双下肢无水肿。四

7、肢关节无红肿，无压叩痛。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：随机血糖5.6mmol/L。 入院治疗入院治疗： 感染科护理常规，特殊疾病护理，飞沫隔离，高蛋白高能量饮食，告病重，监测生命体征，低流量吸氧； 完善相关检查，三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血常规、输血常规、痰涂片抗酸染色、血沉、CRP、PPD皮试、胸腹部CT、心电图等相关检查； 暂予蛇毒血凝酶、止血敏、维生素K1止血、氨溴索雾化祛痰、促进痰液排出，增强抵抗力、补液等对症支持治疗，必要时抗痨治疗，视病情调整治疗方案。 什么是咯血？什么是咯血？咯血：咯血： 喉部（声门）以下的呼吸道出血，经口腔

8、咯出喉部（声门）以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血。此时喉头有痒感。血色鲜红有泡沫，常混有称为咯血。此时喉头有痒感。血色鲜红有泡沫，常混有痰液，呈碱性痰液，呈碱性分类：分类：u痰中带血痰中带血u少量咯血：每天咯血量小于少量咯血：每天咯血量小于100mlu中量咯血：每天咯血量中量咯血：每天咯血量100-300mlu大量咯血：每天咯血量大于大量咯血：每天咯血量大于500ml或或一次咯血量大于一次咯血量大于 300mlu常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。u先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，

9、呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。少量咯血时痰中带血丝、血块，咯血前患者可出少量咯血时痰中带血丝、血块，咯血前患者可出现喉痒，胸闷，咳嗽，烦躁不安。现喉痒，胸闷，咳嗽，烦躁不安。大量咯血时患者表现有腥气味，精神紧张焦虑，大量咯血时患者表现有腥气味，精神紧张焦虑，头晕，心慌，面色苍白，四肢发冷，脉搏细速，头晕，心慌，面色苍白，四肢发冷，脉搏细速，剧烈咳嗽，有时可突然发生面色青紫，烦躁不安，剧烈咳嗽，有时可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息的征象。呼吸急促，牙关紧闭

10、，呼吸停止等窒息的征象。 咯血的颜色及疾病：咯血的颜色及疾病：一般护理： 监测生命体征、观察咯血性质、量保持呼吸道通畅给予鼻导管吸氧口腔护理 咳血后, 帮助患者漱口、清除积血消除血腥味,减少细菌在口腔内繁殖,保持口腔清洁 2、皮肤护理 长期卧床患者注意检查皮肤受压情况,保持大便通畅,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换,防止发生褥疮。注意休息 卧床休息保持环境安静，注意为病人保暖一般护理： 合理饮食患者大咳血时应暂禁食,待咳血停止后可进营养丰富的高维生素类流质饮食,一定要避免辛辣刺激性食物,减少诱发咳血的因素,保持病情稳定。预防并发症，注意观察咳血的前驱症状防窒息的护理：u让患者卧床休息

11、，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常的呼吸频率，勿屏气，以免造成喉头痉挛，使血流不畅，有窒息的危险，应准备压舌板，开口器，吸引器及急救物品药品，以便发生窒息时能及时抢救。用药护理：1）止血药物u常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。u使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，

12、一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。用药护理：2）抗结核药物u咯血只是肺结核的一个症状，因此必须积极治疗原发病，控制肺结核，防止复发，这样可避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。u应强调规用药的重要性，坚持早期、规律、联合、适量、全程的用药原则。u对患者应做好用药指导，并注意观察药物的疗效及副反应，一旦出现肝功能异常、过敏、皮疹、视力及听力异常时，要及时处理或停药，并做好记录。心理护理：心理护理： 随时观察病人的情绪，安慰关心病人，解除随时观察病人的情绪，安慰关心病人，解除病人的顾虑病人的顾虑u大咯血的抢救：大咯血的抢救：应绝对卧床休息，不应随意搬动

13、。u宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。u可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。u迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。u给予氧气吸入，流量为24L/分，以纠正缺氧状态。u大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。u立即将患者置头低足高位（4060）u同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出u必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，及地面呈4590，并托起头部向背屈 u牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块u舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器 吸引或行气管切开、气管插管。健康宣教：（1）向病人及家属讲解肺结核的病因、特点、传播途径，发病过程等知识，药物的作用及副作用，督促患者