重症手足口病的诊断及治疗要点

1、重症手足口病的诊断及治疗要点概概 述述手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿脑干脑炎及神经源性肺水肿。 手足口病的临床分期手足口病的临床分期如何早期识别重症病例如何早期识别重症病例重症手足口病的治疗重症手足口病的治疗重症病例及死亡病例增多的原因重症病例及死亡病例增多的原因EV71EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。行株。 较其它肠

2、道病毒引起的手足口病病情重，病死率较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。高。 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。识。对其发生机制不清，影响了救治。对其发生机制不清，影响了救治。手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例 ( (实验室实验室EMAILEMAIL统计统计) ) 严重病例：严重病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的 死亡病例：死亡病例：EV71 EV71 占占 实验室确诊的死亡病例的实验室确诊的死亡病例的 手足口病的临床分期手足口病的临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期） 诊断

3、要点为：发热：多为不规则发热，或一过性发热，部分病例可不发热；皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期） 诊断要点为：病程：多发生在病程1-5天内；发热：可持续高热或反复高热；出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。第3期（心肺

4、功能衰竭前期） 诊断要点为：病程：多发生在病程5天内；年龄：以0-3岁为主；呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄）；循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期） 诊断要点为：多发生在病程5天内；呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体；持续血压降低或休克

5、。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期） 诊断要点为：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 各期要点各期要点第一期第一期:发热、皮疹发热、皮疹第二期：易惊、呕吐、肢体抖动或无力、精神第二期：易惊、呕吐、肢体抖动或无力、精神差。差。第三期：呼吸及心率增快、皮肤发花、四肢末第三期：呼吸及心率增快、皮肤发花、四肢末梢发凉、血压升高、血糖升高。梢发凉、血压升高、血糖升高。第四期：肺水肿、休克、中枢性

6、呼吸衰竭。第四期：肺水肿、休克、中枢性呼吸衰竭。第五期：恢复期第五期：恢复期早期识别重症病例早期识别重症病例 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反应肺、心损害（非炎性损害？） 死亡或后遗症康复先兆危重症状出现距起病时间先兆危重症状出现距起病时间12h5d（平均）（平均）表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2

7、.92435.1四肢末端凉1.91468.4死亡病例年龄分布死亡病例年龄分布重症病例年龄组分布3岁以下婴幼儿，病程在岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感神经天内，注意交感神经亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症亢进表现。出现以下情况之一者，提示为重症病例：病例：（一）持续高热：体温（腋温）39，常规退热效果不佳；（二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等；（三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过3040次/min（按年龄），需警惕神经源性肺水肿；（四）循环功能障碍：心率增快（140-150次/min,按年龄，排除体温升高或

8、哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）；（五）外周血白细胞计数升高：超过15109/L，除外其他感染因素；（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖。危重病例的总结危重病例的总结一、基本危险因素一、基本危险因素 年龄小于3岁 发热3天或持续高热 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神经系统症状 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖轻度升高 肢体循环不良二、临床表现二、临床表现1.神经系统危重症表现 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢性呼吸衰竭、急性脑水

9、肿、脑疝2.呼吸系统危重症表现 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音3.心血管系统危重症表现心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长面色苍白，口唇发绀血压升高或下降4.其他系统 消化道出血等三、重症（危重）患儿辅助检查三、重症（危重）患儿辅助检查白细胞计数可升高或明显减低 血生化检查：部分病例ALT、AST、CK-MB轻 度升高 重症病例血糖可升高 血气预警症状与体征预警症状与体征年龄小于年龄小于3岁岁持续高热持续高热精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神精神差、呕吐、易

10、惊、肢体无力等中枢神经系统症状经系统症状血常规血常规WBC计数增高或明显减少计数增高或明显减少血糖轻度升高血糖轻度升高肢体循环不良肢体循环不良治疗治疗 手足口病分治流程手足口病分治流程第二期第一期第三期第四期住院治疗门诊治疗 ICU治疗治疗对症抗病毒严密观察降颅压激素丙种球蛋白氧疗/呼吸支持血管活性药物机械通气液体疗法血管活性药物，脏器功能支持并发症处理体外膜氧合 恢 复 期治疗要点治疗要点治疗措施要早、准、全治疗措施要早、准、全如入院时患儿一般情况好，几小时后突然抽搐如入院时患儿一般情况好，几小时后突然抽搐、呼吸心跳停止，这其中治疗措施及时全面、呼吸心跳停止，这其中治疗措施及时全面? 入院后

11、要立即采取有效的措施，控制高热（入院后要立即采取有效的措施，控制高热（退热药，激素），预防惊厥（使用镇静剂），退热药，激素），预防惊厥（使用镇静剂），观察血压（如血压高，要及时使用速尿、镇静观察血压（如血压高，要及时使用速尿、镇静剂、扩血管剂）。剂、扩血管剂）。高血压期，不要用使血压升高的药物高血压期，不要用使血压升高的药物 低血压期，不要使用降低血压的药物低血压期，不要使用降低血压的药物 降温降温： 采用温水擦浴、冰袋、冰帽，以物理降温和 减低头局部温度为主，尽可能使体温保持在正常范围。 药物：布洛芬 5-10 mg/kg /次，每6小时一次（注意肝功能的变化）镇静：镇静： 水合氯醛：次 安

12、定次 咪唑安定：次 肌注或静注. 维持止惊：止惊： 安定： 次 鲁米那钠：5-8 mg/kg /次,必要时4-6小时后 重复使用。重症病例治疗原则早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球重症病例（严密监测）生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测早期强化三大措施早期强化三大措施 1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制入量，给予以下脱水药物：（1）甘露醇：（kg.次），每46小时一次，静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑

13、疝时可加大剂量至12g/（kg.次），24h 1次；（2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速静脉滴注；（3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。（4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法：（kg.次），常与利尿剂合用。2、早期气管插管：（1）气管插管指征：呼吸急促、减慢或节律改变；气道分泌物呈淡红色或血性；短期内肺部出现湿性罗音；胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶；血气分析异常：pH在以下, PaCO2示过度换气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。频繁抽

14、搐或深部昏迷； 面色苍白或紫绀，血压下降。早期上机的优点早期上机的优点: 可明显缩短上机时间可明显缩短上机时间 有利于尽早撤离呼吸机有利于尽早撤离呼吸机 减少呼吸机相关感染减少呼吸机相关感染 减少机械通气并发症及改善预后减少机械通气并发症及改善预后 延迟上机的危害：延迟上机的危害： 延迟上机可能错过早期干预的最佳时机，延迟上机可能错过早期干预的最佳时机，给后期的治疗带来困难。给后期的治疗带来困难。呼吸机模式：呼吸机模式：SIMV建议呼吸机初调参数：建议呼吸机初调参数： 吸入氧浓度吸入氧浓度 80%100%， 吸气峰压（吸气峰压（PIP） 2030cmH2O， 呼气末正压（呼气末正压（PEEP）

15、 48 cmH2O， 呼吸频率（呼吸频率（f ） 2040次次/分，分， 潮气量潮气量 68ml/kg左右。左右。 根据血气、根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数线胸片结果随时调整呼吸机参数循环衰竭的治疗循环衰竭的治疗此期治疗难度大，治愈率低。此期治疗难度大，治愈率低。 1. 保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧, 呼吸功能障碍时，呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气。及时气管插管使用正压机械通气。 2 .确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。血压和血氧饱和度。3. 在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有在维持血压稳定的

16、情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。条件者根据中心静脉压测定调整液量）。4. 药物应用：药物应用： 根据目前提出的神经源性肺水肿和心脏损害的机制，认为根据目前提出的神经源性肺水肿和心脏损害的机制，认为米力农是心功能支持的首选药物。米力农是心功能支持的首选药物。 米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制心肌细胞磷酸二酯酶，米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制心肌细胞磷酸二酯酶，增加细胞内的环磷酸腺苷（增加细胞内的环磷酸腺苷（cAMP)含量，促使钙离子流向细胞内，含量，促使钙离子流向细胞内，是心肌细胞浆内的钙离子浓度增高，从而增加心肌收缩力，增加是心肌细胞浆内的钙离子浓度增高，

17、从而增加心肌收缩力，增加心脏排血量。同时对血管平滑肌有直接的松弛作用，扩张动脉、心脏排血量。同时对血管平滑肌有直接的松弛作用，扩张动脉、静脉，改善大脑、小脑、肺、肾脏的血流，能降低肺动楔压及减静脉，改善大脑、小脑、肺、肾脏的血流，能降低肺动楔压及减轻肺循环阻力，减轻心脏前后负荷，改善心功能。轻肺循环阻力，减轻心脏前后负荷，改善心功能。负荷量：负荷量：50 g/kg , 缓慢静推（缓慢静推（30min） 维持量：维持量：0. 25-0.75 g/kg .min, 明显低血压者慎用。明显低血压者慎用。用后用后 出现血压下降可给于多巴胺出现血压下降可给于多巴胺 ： 5-10g/kg .min维持血维

18、持血压。压。 多巴胺、多巴酚丁胺：多巴胺、多巴酚丁胺： 属儿茶酚胺类药物，理论上不适合用于交感神经过度兴奋状属儿茶酚胺类药物，理论上不适合用于交感神经过度兴奋状态，可根据病情选用，态，可根据病情选用， 多巴胺多巴胺 ： 5-15 g/kg .min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 ： 5-10 g/kg .min 对持续心动过速对持续心动过速230次次/分，可谨慎使用小剂量洋地黄类药保分，可谨慎使用小剂量洋地黄类药保护心功能，同时给于磷酸果糖、维生素护心功能，同时给于磷酸果糖、维生素C营养心肌。营养心肌。 5.对室上性对室上性/室性心律失常：选用胺碘酮，室性心律失常：选用胺碘酮，5 mg/kg静滴静滴1h，维，维持持5-15 g/kg .min 6.对严重房室传导阻滞，若心室率很慢（婴儿对严重房室传导阻滞，若心室率很慢（婴儿60次次/分；幼儿分；幼儿50次次/分；儿童分；儿童40次次/分）给与异丙肾上腺素分）给与异丙肾上腺素0.02-0.1 g/kg .min，伴有低血压者，可选用肾上腺素，伴