大三上课件病生新dic

1、葛葛 璞璞讲授内容讲授内容v 概念概念v 发病机制和诱发因素发病机制和诱发因素v DIC的病因的病因v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）一、概念一、概念致致病病因因子子激活激活凝血系统凝血系统血液血液凝固性凝固性微血栓微血栓形成形成血液血液凝固性凝固性凝血因子凝血因子 血小板血小板激活纤激活纤溶系统溶系统微循环微循环 障碍障碍 休克休克 器官功能障碍器官功能障碍出血出血溶血性贫血溶血性贫血DIC的基本特点是什么？的基本特点是什么？v凝血功能异常！凝血功能异常！血液凝固性先升高血液凝固性先升高-表现为表现为

2、微血栓微血栓形成形成再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低-表现为表现为出血出血vDIC的基本变化是凝血因子被激活，凝血酶的基本变化是凝血因子被激活，凝血酶活性活性v不是一个独立的疾病，是一个典型的病理过不是一个独立的疾病，是一个典型的病理过程程v可以十分轻微，也可以比较严重可以十分轻微，也可以比较严重机体的凝血和抗凝血功能机体的凝血和抗凝血功能v凝血功能凝血功能凝血系统：凝血因子之间瀑布样级联放大效应凝血系统：凝血因子之间瀑布样级联放大效应v1.内源性凝血系统（内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）v2.外源性凝血系统（外源性凝血系统（TF入血开始）入血开始）凝血因子：一组参与凝

3、血过程的凝血因子：一组参与凝血过程的血浆血浆因子，多为因子，多为蛋白质蛋白质，人有，人有13种，种，用罗马数字用罗马数字编号。编号。血小板的作用血小板的作用血小板在微血管损伤部位聚集、释放，形成血小板栓子血小板在微血管损伤部位聚集、释放，形成血小板栓子血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场所和凝血酶原活化的反应场所血小板活化释放出各种促凝物质：血小板活化释放出各种促凝物质：血液凝固血液凝固v血管损伤后出血血管损伤后出血v止血过程：止血过程：1. 血管收缩血管收缩 血管变窄血管变窄 目的是减少血液流向受损区域目的是减少血液流

4、向受损区域2. 血小板堆积血小板堆积 血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似该作用类似“多米诺骨多米诺骨牌牌”凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶+Ca2+、PL纤维蛋白原纤维蛋白原 I 纤维蛋白纤维蛋白Ia a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、（TF）

5、TF-a、Ca2+ PL内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统a、 a Ca2+ PL 凝血过程示意图凝血过程示意图 IIIIa单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）肝细胞肝细胞血浆抗凝血因子血浆抗凝血因子(AT(AT、TFPITFPI等等) )蛋白蛋白CC系统系统纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统机体的抗凝血体系机体的抗凝血体系细胞抗凝体系细胞抗凝体系体液抗凝体系体液抗凝体系讲授内容讲授内容v 概念概念v发病机制和诱发因素发病机制和诱发因素v 病因病因v 分期和分型（自学）分期和分型（自学）v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防

6、治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）凝血系统激凝血系统激活活抗凝血功能减弱抗凝血功能减弱1.内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）2.外源性凝血系统外源性凝血系统（TF因子激活开始）因子激活开始）3.选择通路选择通路（其他促凝物质入血）（其他促凝物质入血） 2.体液抗凝功能紊乱体液抗凝功能紊乱蛋白蛋白C缺乏活性下降；生理性抗凝物缺乏活性下降；生理性抗凝物质减少质减少1.细胞抗凝功能紊乱细胞抗凝功能紊乱单核吞噬系统作用；肝功能紊乱单核吞噬系统作用；肝功能紊乱3.血液流速减慢，粘滞度血液流速减慢，粘滞度增高增高4.微循环障碍微循环障碍5.纤溶系统过度抑制纤溶系统过

7、度抑制DIC的发病机制的发病机制 DIC的诱发因素的诱发因素+aa 主要由此机制引起的主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。外科，妇产科，肿瘤科。DICDIC的发病机制的发病机制 TFTF释放释放组织组织损伤损伤,Ca,Ca2+2+TF-TF-aCaaCa2+2+ 磷脂磷脂组织组织 组织因子活性（组织因子活性（/mg） 肝脏肝脏 10 肌肉肌肉 20 脑脑 50 肺脏肺脏 50 胎盘蜕膜胎盘蜕膜 2000 问：为什么产妇容易发生问：为什么产妇容易发生DICDIC？组织因子（组织因子（TF） ：是由是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。个氨基酸残基构成的跨

8、膜糖蛋白。二、内皮细胞损伤启动内源性凝血系统二、内皮细胞损伤启动内源性凝血系统 av1、接触激活接触激活（固相激活）接触表面带负电荷的物质（固相激活）接触表面带负电荷的物质v2、v酶性激活酶性激活（液相激活）（液相激活）和和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片和碎片f，称液相，称液相激活。激活。 /af (PKA) KK-PK （放大效应）（放大效应） a 胶胶 原原 固相激活固相激活三、血细胞大量破坏三、血细胞大量破坏1、血小板的损伤、血小板的损伤血小板的激活、聚集、释放在血小板的激活、聚集、释放在

9、DIC的发生、发展中的发生、发展中起重要作用起重要作用多为继发作用多为继发作用 RBC大量损伤的原因：大量损伤的原因：异型输血，各种原因的异型输血，各种原因的溶血。溶血。 2.红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏 释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘 附聚集附聚集 RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝 血反应血反应 。 3.白细胞破坏白细胞破坏 目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，如：

10、内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。四、促凝物质入血四、促凝物质入血v蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，促进促进DIC发生、发生、发展发展蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶v蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统血系统v病因可通过多种途径导致病因可通过多种途径导致DIC发生、发展！发生、发展！四、促凝物质入血四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、蛇毒：如圆斑蝰蛇

11、蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a +图图9-3 DIC9-3 DIC的发病机制示意图的发病机制示意图诱发因素诱发因素v细胞抗凝机制失调细胞抗凝机制失调v体液抗凝机制失调体液抗凝机制失调v血液的高凝状态血液的高凝状态v微循环障碍微循环障碍v机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损q清除促凝物质：如内毒素、含清除促凝物质：如内毒素、含TFTF的细胞碎片、的细胞碎片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的凝血因子、吞噬清除活化

12、了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病。严重感染性疾病。一、细胞抗凝机制失调一、细胞抗凝机制失调严重肝功能疾病严重肝功能疾病q单核吞噬细胞清除凝血物质单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低的能力降低。q急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q抗凝血酶抗凝血酶、蛋白、蛋白C C、纤溶、纤溶酶原合成减少酶原合成减少q处理乳酸能力下降，酸中毒处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管损伤血管二二.体液抗凝的调控失调体液抗凝的调控失调

13、血管内主要存在的两种抗凝机制：血管内主要存在的两种抗凝机制： .蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C系统活性下降系统活性下降 .蛋白酶抑制物类抑制机制：蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶抗凝血酶 （AT-）分泌下降）分泌下降 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 （TFPI）分泌下降）分泌下降三、血液高凝状态三、血液高凝状态q生理性高凝状态生理性高凝状态妊娠后期妊娠后期q应激应激凝血活性和血小板聚集性增高。如严重缺氧凝血活性和血小板聚集性增高。如严重缺氧( (循环循环功能障碍功能障碍) )时引起血液高凝状态。时引起血液高凝状态。四、微循环障碍四、微循环障碍休克等原因引起微循环

14、障休克等原因引起微循环障碍时，微循环内碍时，微循环内血流缓慢，血血流缓慢，血液粘度增高，液粘度增高，血流淤滞。红细血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于细胞受损均有利于DIC的发生。的发生。五、机体纤溶系统功能降低五、机体纤溶系统功能降低q临床上不恰当地临床上不恰当地使用纤溶功能抑使用纤溶功能抑制药物制药物q高龄高龄吸烟吸烟妊娠后期妊娠后期糖尿病患者糖尿病患者讲授内容讲授内容v 概念概念v 发病机制和诱发因素发病机制和诱发因素v 常见病因常见病因v

15、 分期和分型（自学）分期和分型（自学）v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）DICDIC的原因的原因 严重感染严重感染v细菌感染细菌感染G-、G+v病毒感染病毒感染v流行性出血热流行性出血热最常见、最重要最常见、最重要为什么内毒素休克患者易发生为什么内毒素休克患者易发生DIC？（或严重感染（或严重感染DIC？）？）原因：原因：内毒素内毒素/菌体菌体血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血细胞大量破坏：中性粒损伤血细胞大量破坏：中性粒损伤组织因子组织因子内毒素、菌体内毒素、菌体异物颗粒异物颗粒表面接触激活表面接触激活内毒素损伤血小板，血小

16、板发生黏附、聚集、释放内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放诱因：诱因：内毒素内毒素单核单核-吞噬系统功能封闭吞噬系统功能封闭内毒素内毒素激活交感激活交感儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌微循环障碍微循环障碍恶性肿瘤恶性肿瘤v消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等v血液系统：血液系统：急性粒细胞性白血病急性粒细胞性白血病v泌尿系统：前列腺癌、肾癌泌尿系统：前列腺癌、肾癌v女性生殖系统：绒毛膜上皮癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌创伤及手术创伤及手术v严重软组织创伤严重软组织创伤v挤压综合征挤压综合征v大面积烧伤大面积烧伤v前列腺、肝、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术

17、等脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等产科疾病产科疾病v流产流产v妊娠中毒症妊娠中毒症v子痫及先兆子痫子痫及先兆子痫v胎盘早期剥离胎盘早期剥离v羊水栓塞羊水栓塞v子宫破裂子宫破裂v宫内死胎宫内死胎v腹腔妊娠腹腔妊娠v剖腹产手术剖腹产手术讲授内容讲授内容v 概念概念病因和发病机制病因和发病机制v 诱发因素诱发因素v 分期和分型分期和分型v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）DIC的分期的分期v高凝期高凝期v消耗性低凝期消耗性低凝期v继发性纤维蛋白溶解期继发性纤维蛋白溶解期主要是后二期出现出血，尤其是最后一期主要是后二期出现出血，尤其是

18、最后一期各期特点及实验室检查各期特点及实验室检查:1、高凝期：促凝因子作用下，凝血因子、血小板、高凝期：促凝因子作用下，凝血因子、血小板 激活，激活， 血液凝固性增高。血液凝固性增高。表现：循环血液中广泛微血拴形成表现：循环血液中广泛微血拴形成实验室检查：凝血时间缩短实验室检查：凝血时间缩短 复钙时间缩短复钙时间缩短 血小板黏附性增高血小板黏附性增高2、消耗性低凝期：大量凝血因子、血小板消耗，也可伴、消耗性低凝期：大量凝血因子、血小板消耗，也可伴 继发性纤溶功能功能增强继发性纤溶功能功能增强表现：可有出血表现表现：可有出血表现实验室检查：实验室检查： 凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长 凝血时间

19、延长凝血时间延长 复钙时间延长复钙时间延长 血小板计数减少（血小板计数减少（生成生成凝血因子明凝血因子明显减少显减少明显出明显出血和休血和休克克急性型急性型DICDIC代偿型代偿型消耗消耗 = = 生成生成无明显异常无明显异常不明显不明显轻度轻度DICDIC过过度 代度 代 偿型偿型消耗消耗 生成生成凝血因子暂凝血因子暂时性升高时性升高不明显不明显慢性慢性DICDIC或或恢复期恢复期DICDIC按代偿情况分型按代偿情况分型讲授内容讲授内容v 概念概念病因和发病机制病因和发病机制v 诱发因素诱发因素v 分期和分型（自学）分期和分型（自学）v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病

20、理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学） DIC的机能代谢变化的机能代谢变化-出血、休克、器官功能障碍、贫血。出血、休克、器官功能障碍、贫血。DIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）严重的细菌感染严重的细菌感染(脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌)1.1.广泛、多个部广泛、多个部位出血，不能用位出血，不能用原发疾病解释；原发疾病解释；2.2.常伴有常伴有DICDIC的的其它临床表现，其它临床表现，如休克等；如休克等；3.3.常规的止血药常规的止血药无效。无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素激活凝血系激活凝血系统统微血栓形成微血栓形成消耗消耗BPC、凝血因子凝血因子

21、出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP DICDIC出血的特点出血的特点功能功能DICDIC时，器官功能障碍主要时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！由于微血栓大量形成！ 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质 华华-佛综合症佛综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓三、休克三、休克致病因素致病因素凝血系统激活凝血系统激活出血出血 有效循环血量有效循环血量 微血栓形成微血栓形成回心血量回心血量 心泵功能心泵功能

22、 休克休克激肽、补体、激肽、补体、纤溶系统激活纤溶系统激活血管扩张、血管扩张、外周外周阻力阻力 ，通透性通透性四、贫血四、贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）血象（裂体细胞）机制：机制：1.微血管内有纤维蛋白性微微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。细胞碎裂。2.2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。降低。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）目前目前DICDIC的研究的研究v试图从生化和分子生物学角度进一步探讨各试图

23、从生化和分子生物学角度进一步探讨各种凝血因子及其降解碎片对机体的影响以及种凝血因子及其降解碎片对机体的影响以及在在DIC早期诊断上的作用早期诊断上的作用v从流体力学与血液流变学角度探讨血液凝固从流体力学与血液流变学角度探讨血液凝固时从牛顿液体变成非牛顿液体的转变过程，时从牛顿液体变成非牛顿液体的转变过程，以及用血液流变学的检测指标来补充血凝与以及用血液流变学的检测指标来补充血凝与纤溶的生化试验纤溶的生化试验v肝素的抗凝治疗的问题肝素的抗凝治疗的问题v蛋白和抗凝血酶蛋白和抗凝血酶与与DIC的关系的关系讲授内容讲授内容v 概念概念病因和发病机制病因和发病机制v 诱发因素诱发因素v 分期和分型（自学）分期和分型（自学）v 机能代谢变化机能代谢变化-临床表现临床表现v 防治的病理生理基础（自学）防治的病理生理基础（自学）防治原则防治原则一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环 1.扩容扩容 2.解痉解痉 3.纠酸纠酸 4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素 指征：能迅速除去病因的指征：能