高血压脑出血

1、 高血压脑出血 思考 1高血压？ 2高血压分级？ 3高血压脑出血的定义？ 4高血压脑出血的临床特点？ 5何为三偏症？ 1概念 2病理及病因 3临床表现 4诊断 5治疗 6护理 7健康教育及出院指导 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。 分级：一般情况下，理想的血压为 （1）120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130139/8589mmHg为临界高血压，为正常高限； （2）140159/9099mmHg为高血压期，此时机体无任何器质性

2、病变，只是单纯高血压； (3)160179/100109mmHg为高血压期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态； (4)180/110mmHg以上为高血压期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。 21床龚宜所男性69岁因12月22号洗完澡后发现右侧肢体无力，右手不能持物，口角歪斜，言语不清，呈进行性加重，呕吐一次，随后大小便失禁来院就诊，CT示左颞叶脑出血。患者既往有高血压病史一年余，入院后予以内科保守治疗，24号患者意识加重，复查CT血肿扩大，予血肿清除术去骨瓣减压术，气管切开术，予28号转入我科继续治疗。 （2）高血压和

3、动脉硬化是脑出血的主要 因素还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。 （3） 因情绪激动、过度脑力与体力劳动其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等 。 3临床表现 （1）临床特点：为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫瞳孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即

4、转为中枢性衰竭。出血量少时血肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解 。 发病年龄；脑出血又叫脑溢血它多发生40岁上至70岁的老年人近年来发病年龄有愈来愈年轻的趋势其发病原因75%为高血压病及脑动脉硬化等由于精神紧张情绪激动激烈运动过度体力劳动用力排便等促使血压突然增高而使血管破裂所致。 季节性；一般认为，高血压并发脑出血（HICH）的高发季节在冬季，夏季发病率低。 （2）出血部位 1基底节区出血：是最常见的高血压性脑出血，多损及内囊。患者常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状和“三偏”症状，即出血灶对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、和同向偏盲。 2脑桥出血：常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。

5、脑桥出血往往先自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现四肢瘫痪。大多数呈弛缓性，少数呈痉挛性或呈去脑强直，双侧病理反射阳性。 3小脑出血：轻型患者起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病变肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重者出现枕骨大孔疝，患者突然昏迷，呼吸不规则，甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。 4 脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，一般出现头痛、呕吐、畏光和烦躁不安等症状，相应的脑叶神经缺损表现也比较突出。血肿扩大，颅内压症状明显。 因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核（

6、外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内， 4诊断（1）高血压病史及临床特点（2）CT（3）MRI（4）发病年龄（5）季节性 一 内科治疗： 内科治疗适应于以下情况（1）出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2）出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3）发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。（4）患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。 1 一般治疗 ： （1）急性期应绝对卧床，头抬高30避免额外刺激，适当予以

7、镇定剂。 （2）对症治疗，如口服止痛片等。 （3）保持呼吸道通畅，防止大小便潴留。 （4）控制血压，宜保持在平均压或正常偏低水平。 降低颅内压 2 常用的药物为20的甘露醇、呋塞米、白蛋白等。 止血治疗 3 常用药物为止血芳酸、立止血。 手术治疗 1手术的目的：清除血肿，降低颅内压，解除或防止脑疝，使受压的神经结构有恢复的可能。 2手术治疗的关键：适当的手术时机，合适的手术方式及手术后并发症的防治。 3 手术适应症 （1）经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情持续加重。 （2）GCS评分13分，患者呈浅昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏瘫，脑疝早期。 （3）幕上血肿量大于30ML，中线结构移位大于

8、1CM者，但血肿量过大手术效果差。 （4）年龄50岁者，其颅腔容积代偿能力与年龄患者相比较差而手术耐受能力较强，多主张手术治疗。 （5）血肿位于壳核或经壳核 向苍白球及丘脑扩展，皮质下，小脑和丘脑血肿破入脑室。 （6）手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术. （7）脑干出血大多采取内科疗法，有继发脑室积雪者，可行脑室引流。以血肿大于5ML为宜，但应严格掌握手术适应症。 手术时机：分为超早期（发病6小时内），早期（发病12天内）及延期（发病3天后）手术。近年来，主张早期或超早期手术者日益增多。从病理方面看，脑出血发病2030分钟颅内血肿形成，一般3小时

9、内血肿周围水肿尚未形成，67小时后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12小时达到中度水肿，24小时达到重度水肿，随着深入研究，主张早期或超早期手术，清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，打破出血后血细胞分解，脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。 手术治疗方法 1直接开颅血肿清除术。直接开颅手术分为骨瓣开颅手术及小骨窗开颅手术。 2脑室外引流血肿溶解术，适用于原发性脑室出血或血肿破入脑室者。 术后护理： 1严密观察生命体征，意识，瞳孔的变化。（1）意识:可分为清楚，嗜睡，昏睡，浅昏迷，深昏迷。（2）瞳孔: 观察瞳孔大小，形状，直接和间接对光反应。瞳孔先小后大

10、，光反射迟钝继而消失者往往提示该侧脑疝发生;脑桥出血会出现针尖样瞳孔，光反射消失，伴有中枢性高热。（3）血压 :监测血压时要定部位，定体位，定血压计，血压升高，脉压差加大表示出现颅内压增高症状，应及时予以处理。（4）呼吸:不规则的呼吸往往提示脑干出血；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢；脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而慢，最后出现潮式或叹息样呼吸。（5）脉搏：脉搏出现由快而弱转为慢而有力提示发生脑疝。 2脑疝的观察 患者主诉剧烈的头痛，恶心，并伴有喷射样的呕吐，血压升高，应警惕脑疝发生。脑疝时瞳孔会发生相应的变化，往往先是一侧瞳孔先小后散大，光反射消失，随后另一侧瞳孔也散大。发现瞳孔的不正常变化时，就

11、要及时汇报医生并做处理。 3观察肢体抽搐情况：发作的时间，持续时间，频率，有无伴随症状如呕吐，大小便失禁，头痛，高热。床栏防护。 4 饮食：术后第一天可进流质，应以高蛋白,高维生素,低脂肪,低盐,易消化饮食为主,第三天后可给予半流质，手术1周以后可予以普食。保持大便通畅,恢复健康体能.同时由于手术创伤可应激产生严重分解代谢,使血糖增高,乳酸堆积可加重脑水肿.故应严密观察。 5脑室引流管的护理（1）取平卧位，保持安静。对神志不清，躁动不安的患者，应予约束带，松紧适宜。（2）引流装置应高于床头1015CM早期要注意引流的速度，切忌过速，过多。（3）保持引流管的通畅，妥善固定，不可扭曲，受压，折叠。

12、（4）观察生命体征，意识瞳孔及引流物的量和性状。（5）严格保持整个引流装置及管道的清洁和无菌，各接头处应用无菌敷料包裹，不能任意拆卸皮管及在引流管上任意穿刺，以免造成脑脊液漏。（6）保持头部敷料干燥，如发现潮湿应及时汇报并更换。（7）脑脊液细菌培养需每周一次，脑室引流时间不可过长。以免发生颅内感染。 6昏迷的护理（1）平卧位，头偏向一侧。（2）及时吸出呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。（3）预防压疮，设置翻身卡，每2小时翻身一次，定时温水擦浴。保持床单位的清洁，干燥，整齐，受压部位应垫气圈以减少受压。（4）口腔眼睛的护理：对于张口呼吸的昏迷患者，应用2层湿纱布置于患者口鼻部以湿润吸入空气，有利于保

13、护呼吸道黏膜上皮。昏迷患者眼睑闭合不全，可导致角膜损伤，可用金霉素眼膏涂于眼部，再用无菌纱布覆盖。（5）导尿管的护理：每日2次会阴护理，每34小时排尿一次，定时膀胱冲洗，以防逆行感染。（6）保持输液通畅，加强营养，鼻饲温度适宜，清淡易消化。（7）保持大便的通畅，必要时使用缓泻剂，禁忌清洁灌肠，防止颅内压增高。 7 保持呼吸道的通畅 及时清除呼吸道分泌物 8控制血压 静脉给予降压药，根据血压调节降压药的速度，保持血压稳定，以降低再出血的危险。 9预防再出血 安静舒适的病室环境，保持情绪稳定，鼓励患者多饮水，少食辛辣刺激的食物，保持大便通畅。便秘者切勿用力排便，以免颅内在出血。 10保持水电解质平

14、衡 11预防并发症 一 消化道出血 （1）患者的主要表现为突发呕血和黑便，护士应严密观察出血量，脉搏，血压和意识的情况，如出现难以控制的呃逆，原因不明的血压下降和休克，红细胞，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降，应立即汇报医生。 （2）禁食，胃肠减压，吸出胃内容物，减少对胃黏膜的刺激。 （3）胃管内灌注硫糖铝，保护胃黏膜。 （4）应用洛赛克抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶原活力，刺激前列腺素产生，促进黏膜细胞再生。 二 压疮 ：保持床单位清洁干燥，皮肤清洁干燥，每日温水擦浴，每2小时翻身拍背一次，按摩骨突及受压处。 三 继发感染 ：做好口腔护理，每日2次，能吞咽的患者，每日用温开水漱口，保持口腔清洁。 四

15、 伴发癫痫的患者易诱发在出血：癫痫患者应专人看护，头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，有义齿者取下义齿，上下齿间放一压舌板，以防咬伤。对抽搐的肢体不能用力约束。以防骨折。 12 功能锻炼：循序有效功能训练，应尽早协助病人进行功能锻炼,并观察病人反应,待出现自主运动时可鼓励病员自己锻炼，时间由510分钟开始，渐至3045分钟。 4心理支持 ：关心安慰患者，使患者放下思想包袱，积极配合治疗。 5营养支持：高蛋白,高维生素,低脂肪,低盐,易消化饮食。 6伤口护理：大多数患者出院后头皮上都留有手术瘢痕，有时会有痒或痛的感觉，告知患者是正常现象。一般术后1个月不宜洗头，可以用温水毛巾擦拭。避

16、免用手抓，防止伤口破损发生感染。手术中去骨瓣的患者，注意骨窗部位的保护，外出需戴帽，出院后避免去公共场所，防止意外，出院36个月后可到医院做颅骨修补术。 7按时服药：有些药物需长期服用，如德巴金等抗癫痫药，须按时服用，并定期测试药物的血浓度，以指导用药剂量。在服药期间如出现皮疹，提示可能药物过敏，应及时到医院就诊，调整用药。 8保持大便的通畅 （1）鼓励患者多吃带皮的水果和各种蔬菜。 （2）鼓励患者多饮水，每日饮水20003000ML。 （3）排便时不要太用力，必要时使用开塞露。 （4）讲解定时排便的重要性。 （5）对三天未大便的患者，需及时通知医生并予以处理。 9预防感冒 10肢体活动障碍的指导 （1）讲解肢体活动的重要性，鼓励患者使用健侧肢体，协助患侧肢体进行主动或被动活动，以提高自护