寻常痤疮的发病机理及其治疗

1、寻常痤疮的发病机理及其治疗中中国国医医学学科科学学院院皮皮肤肤病病研研究究所所 孙孙建建方方病因学病因学一、一、 毛皮脂腺导管上皮细胞异常角化毛皮脂腺导管上皮细胞异常角化 这种异常的角化可使毛孔堵塞，内这种异常的角化可使毛孔堵塞，内容物排出不畅而堆积，形成微粉刺。以容物排出不畅而堆积，形成微粉刺。以后进一步扩大形成粉刺，近来研究表明后进一步扩大形成粉刺，近来研究表明皮脂中的亚油酸与毛囊口异常角化有皮脂中的亚油酸与毛囊口异常角化有关。痤疮患者此亚油酸水平降低。关。痤疮患者此亚油酸水平降低。病因学病因学二、皮脂分泌增多二、皮脂分泌增多 痤疮患者局部皮脂较正常人明显增加，痤疮患者局部皮脂较正常人明显

2、增加，可能与雄性素的作用有关，给痤疮丙酸杆可能与雄性素的作用有关，给痤疮丙酸杆菌的大量繁殖提供了条件。菌的大量繁殖提供了条件。病因学病因学 三三、细菌感染及炎症反应，细菌感染及炎症反应，主要与痤疮丙主要与痤疮丙酸杆菌酸杆菌(PA)的感染有关。的感染有关。痤疮患者痤疮患者PA数量增加；数量增加；抗菌治疗后抗菌治疗后PA减少且与临床症状减少且与临床症状 有平行关系，有平行关系，PA耐药导致治疗失败。耐药导致治疗失败。 PA可通过以下途径引起炎性损害可通过以下途径引起炎性损害。 PAPA 低分子量趋化物低分子量趋化物 透明质酸酶透明质酸酶中性粒细胞吞噬中性粒细胞吞噬 PAPA 神经氨酶神经氨酶 脂酶

3、脂酶释放中性粒细胞溶酶释放中性粒细胞溶酶 中性粒细胞趋化物中性粒细胞趋化物 FFA FFA 毛囊壁破裂毛囊壁破裂 补体活化补体活化 （C5aC5a） 炎性反应炎性反应 异物异物（毛囊上皮、毛发）（毛囊上皮、毛发）修复修复 病因学病因学四、内分泌四、内分泌 主要与雄激素代谢有关，研究表明部分主要与雄激素代谢有关，研究表明部分女性患者循环中雄性素增高，也有实验表明女性患者循环中雄性素增高，也有实验表明皮损区二氢睾酮明显增加，说明雄性素的局皮损区二氢睾酮明显增加，说明雄性素的局部代谢异常也与发病有关。部代谢异常也与发病有关。病因学病因学五、遗传五、遗传 基本认为是多基因遗传，但因有很多因基本认为是多

4、基因遗传，但因有很多因素影响发病，故从遗传学角度难以预测其发素影响发病，故从遗传学角度难以预测其发病及严重性。病及严重性。病因学病因学六、系统性用药六、系统性用药 雄性素、避孕药、皮质类固醇激素、卤族雄性素、避孕药、皮质类固醇激素、卤族元素的药物元素的药物(碘剂、溴剂碘剂、溴剂)、抗结核药、抗癫痫、抗结核药、抗癫痫药、药、VitB12 等。等。病因学病因学七、其他七、其他 潮湿、热、情绪压抑、外伤、饮食等也潮湿、热、情绪压抑、外伤、饮食等也有关。有关。病因学病因学总结总结： 青春期后，雄性素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊青春期后，雄性素增高，刺激皮脂腺分泌增加，毛囊上皮发生异常角化，使毛囊口堵

5、塞，皮脂及角质碎片形成上皮发生异常角化，使毛囊口堵塞，皮脂及角质碎片形成微粉刺，进一步扩大成粉刺，皮脂增多，使微粉刺，进一步扩大成粉刺，皮脂增多，使PAPA易生长，产易生长，产生脂酶分解甘油三酯产生生脂酶分解甘油三酯产生FFAFFA，同时，同时PAPA分泌趋化因子，使分泌趋化因子，使PMNPMN聚集，产生溶酶共同使毛囊上皮破损引起炎性损害，进一聚集，产生溶酶共同使毛囊上皮破损引起炎性损害，进一步发展可成结节及囊肿。步发展可成结节及囊肿。临临床床表表现现 12122424 岁发病率达岁发病率达 85%85%， 25253434 岁为岁为 8%8%， 35354444 岁为岁为 3%3%，是一种常

6、见病，皮损主要累及面及躯干上部，有二类损害，即是一种常见病，皮损主要累及面及躯干上部，有二类损害，即非炎性粉刺及炎性损害，包括丘疹、脓庖、结节、囊肿等。根非炎性粉刺及炎性损害，包括丘疹、脓庖、结节、囊肿等。根据皮损的主要疹型可分为丘疹性、脓疱性、囊肿性、萎缩性、据皮损的主要疹型可分为丘疹性、脓疱性、囊肿性、萎缩性、聚合性及恶病质性痤疮。每型主要以聚合性及恶病质性痤疮。每型主要以 1 12 2 种疹型为主。种疹型为主。临床表现临床表现PillsburgPillsburg法，分成法，分成4 4级：级： 级：黑头粉刺，散发至多发，炎性皮疹散发级：黑头粉刺，散发至多发，炎性皮疹散发 级：级：+浅在性脓

7、疱，炎性皮疹数目多，限于面部浅在性脓疱，炎性皮疹数目多，限于面部 级：级：级级+ +深在性炎性皮疹，可发生于面及胸背部深在性炎性皮疹，可发生于面及胸背部 级：级：+囊肿，易形成瘢痕，发生于上半身囊肿，易形成瘢痕，发生于上半身临床表现临床表现国际改良分类法国际改良分类法：级：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于级：粉刺为主，有少量丘疹及脓疱，总病灶少于3030个；个；级：有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在级：有粉刺及中量有丘疹和脓疱，总病灶在30305050个之个之 间；间；级：大量丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶在级：大量丘疹和脓疱，有大的炎性皮损，总病灶在5151 100100个之间，结

8、节个之间，结节/ /囊肿囊肿3100个，结节个，结节/囊肿囊肿3个。个。临床表现临床表现cunliffccunliffc分级：分级：轻度：以白头及黑头粉刺为主；轻度：以白头及黑头粉刺为主；中度：以炎性丘疹及脓疱为主；中度：以炎性丘疹及脓疱为主；重度：炎性丘疹很重，出现结节及炎性重度：炎性丘疹很重，出现结节及炎性 囊肿为主。囊肿为主。治疗治疗u治疗的主要目的在于控制疾病的严重性及治疗的主要目的在于控制疾病的严重性及防止瘢痕的产生，真正意义上的治愈并不防止瘢痕的产生，真正意义上的治愈并不多见；多见；u治疗方法很多，可能与其病因复杂有关，治疗方法很多，可能与其病因复杂有关，但主要针对毛囊异常角化，但

9、主要针对毛囊异常角化，PAPA感染，雄激感染，雄激素作用及炎症四大病因；素作用及炎症四大病因；u分为系统及局部治疗。分为系统及局部治疗。系统治疗系统治疗适应证：适应证：中重度痤疮；中重度痤疮；外用治疗不能控制者；外用治疗不能控制者；有胸背部受累者，因这些患者外用治有胸背部受累者，因这些患者外用治 疗疗效差；疗疗效差；外用发生过敏或不能耐受者。外用发生过敏或不能耐受者。系统治疗系统治疗-四环素四环素u剂量与疗程：剂量与疗程：5005001000mg/d,1000mg/d,服药服药3 34 4周周待病情有所控制后适当减量，维持量待病情有所控制后适当减量，维持量250mg/d250mg/d或隔日或隔

10、日250mg250mg，一般需连续服药，一般需连续服药4 4月月左右。如用药左右。如用药4 46 6周仍不能控制者，可增周仍不能控制者，可增至至1.51.52g/d,2g/d,用药用药2 2周观察周观察。系统治疗系统治疗-四环素四环素u作用机理：作用机理：抗抗PAPA，抑制脂酶，抑制脂酶，抑制抑制趋化因子，趋化因子，抑制中性粒细胞。抑制中性粒细胞。u副作用：副作用：胃肠道反应，胃肠道反应，二重感染，例二重感染，例粘膜念珠菌感染，粘膜念珠菌感染，光敏，光敏，药疹。药疹。u需饭前服，以增加吸收，避免与铁剂等同需饭前服，以增加吸收，避免与铁剂等同时服。时服。系统治疗系统治疗-美满霉素美满霉素u 剂量

11、与疗程：剂量与疗程：100200mg/d,取得疗效后逐渐减量。取得疗效后逐渐减量。对四环素耐药者本药仍有效，对四环素耐药者本药仍有效，每日每日200mg比每日比每日1g四环素降低四环素降低FFA的作用大，且的作用大，且 持久。持久。服药服药3周与服四环素周与服四环素9周的疗效相当。表明该药疗效周的疗效相当。表明该药疗效 快，作用强。快，作用强。 系统治疗系统治疗-美满霉素美满霉素u本药为脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺内，本药为脂溶性，易穿透到毛囊皮脂腺内，吸收不受胃肠道离子影响，生物利用度高。吸收不受胃肠道离子影响，生物利用度高。u副作用有：副作用有：头昏，头昏， 恶心，恶心， 皮肤色素沉着，本药

12、价格贵皮肤色素沉着，本药价格贵系统治疗系统治疗-红霉素红霉素u剂量与疗程：剂量与疗程：5005001000mg/d1000mg/d，可连服，可连服4 4周起效后，周起效后，每每2 2周减周减250mg250mg，至维持量在，至维持量在250250500mg/d500mg/d再服再服1 1个月。个月。u作用机制作用机制抗抗PAPA，抑制皮脂，抑制皮脂，FFAFFA下降。下降。u副作用主要为胃肠道不适，发生耐药比四环素多副作用主要为胃肠道不适，发生耐药比四环素多见见。系统治疗系统治疗-林可霉素林可霉素u林可霉素：300450mg/d，疗效与四环素相当，作用机理同红霉素，主要副作用胃肠障碍，腹泻，伪

13、膜性肠炎。系统治疗系统治疗u甲烯土霉素：甲烯土霉素： 4 0 0 m g / d4 0 0 m g / d ， 明 显 起 效 后 改， 明 显 起 效 后 改 200mg/d200mg/d。作用机理及副作用与四环素相似。作用机理及副作用与四环素相似u强力霉素：强力霉素： 200mg/d200mg/d，起效后改为，起效后改为100mg/d100mg/d。系统治疗系统治疗-氨苯砜氨苯砜u剂量与疗程：剂量与疗程：5050100mg/d100mg/d，严重者，严重者150mg/d150mg/d，不超过，不超过200mg/d200mg/d。如和抗生素联用可减少用量。本药多用于炎症。如和抗生素联用可减少

14、用量。本药多用于炎症明显的结节囊肿性患者，明显的结节囊肿性患者，u作用机理作用机理抗抗PAPA，抗炎。抗炎。u副作用较多，包括副作用较多，包括溶贫，溶贫，胃肠道反应，胃肠道反应，骨髓抑制，骨髓抑制，肝肾功能受损，肝肾功能受损，药疹，包括药疹，包括DDSDDS综合征等。因此应在综合征等。因此应在治疗前、治疗中进行血尿常规及肝肾功能检查。治疗前、治疗中进行血尿常规及肝肾功能检查。系统治疗系统治疗-维维A A酸酸u剂量与疗程：主要是剂量与疗程：主要是13-13-顺顺- -维维A A酸，酸，0.50.51mg/d/kg1mg/d/kg，连服，连服2 23 3周，待病情控制后减量维持，周，待病情控制后减

15、量维持，总疗程总疗程4 45 5个月。至今的大量临床观察认为本药个月。至今的大量临床观察认为本药是治疗痤疮最好的药物，主要用于结节囊肿型痤是治疗痤疮最好的药物，主要用于结节囊肿型痤疮及抗生素治疗无效者。疮及抗生素治疗无效者。系统治疗系统治疗-维维A A酸酸u作用机制：作用机制：溶解粉刺，溶解粉刺，减少皮脂，减少皮脂，减少炎性反应，减少炎性反应，降低降低PAPA菌。菌。 -是目前针对痤疮发病四大环节的唯一的药物，是目前针对痤疮发病四大环节的唯一的药物，所以疗效也高。所以疗效也高。系统治疗系统治疗-维维A A酸酸u副作用包括：副作用包括：皮肤粘膜反应，皮干燥、脱屑、唇炎、口角炎、结皮肤粘膜反应，皮

16、干燥、脱屑、唇炎、口角炎、结合膜炎、脱发、光敏、肢端脱皮、皮脆性增加、鼻干及鼻合膜炎、脱发、光敏、肢端脱皮、皮脆性增加、鼻干及鼻衄等，但可耐受，多在用药衄等，但可耐受，多在用药1 12 2周内出现，可逆性。周内出现，可逆性。肌痛，关节痛。肌痛，关节痛。肝功能损害肝功能损害,AST,AST、-GT-GT升高。升高。眼损害，暗适应性差。眼损害，暗适应性差。甘油三酯升高。甘油三酯升高。致畸。致畸。 系统治疗系统治疗-皮质类固醇皮质类固醇u某些重度炎症明显的患者，或特殊需要者，例结婚可短期某些重度炎症明显的患者，或特殊需要者，例结婚可短期应用。应用。u开始强的松开始强的松30mg/d左右，应在左右，应

17、在1月内减量至停用。可使炎月内减量至停用。可使炎症明显减轻。症明显减轻。u最好合用维最好合用维A酸及抗生素，酸及抗生素，u本药能引起激素性痤疮应注意。本药能引起激素性痤疮应注意。系统治疗系统治疗-性激素性激素乙烯雌酚乙烯雌酚1mg/d1mg/d10101414天，女性在停经后第天，女性在停经后第5 5天开始服。天开始服。如考虑避孕可用，否则慎用，可引起黄褐斑、高血压以及如考虑避孕可用，否则慎用，可引起黄褐斑、高血压以及月经紊乱及男性女性化。月经紊乱及男性女性化。绒毛膜促性腺激素，绒毛膜促性腺激素，5005001000U1000U每周每周2 2次肌注。次肌注。环丙氯地孕酮环丙氯地孕酮2mg2mg

18、和乙炔雌二醇和乙炔雌二醇50g50g合剂。有恶心、增重合剂。有恶心、增重等副作用。等副作用。系统治疗系统治疗-性激素性激素黄体硐黄体硐10mg10mg经前经前1010天肌注，经前天肌注，经前5 5天再肌注天再肌注5mg5mg。用于经前。用于经前加重者。加重者。口服避孕药，经后口服避孕药，经后5 5天开始服天开始服20202121天，用于青壮年女性。天，用于青壮年女性。复方炔诺酮，按避孕常规服，复方炔诺酮，按避孕常规服，0.625 mg0.625 mg，月经来潮第，月经来潮第5 5天天服服2222天。天。安体舒通安体舒通404060mg60mg连服连服1 1月。月。达因达因-35-35，按月经周

19、期服药。，按月经周期服药。系统治疗系统治疗-性激素性激素u用于严重难治的女性患者，不是常规用于严重难治的女性患者，不是常规治疗，应权衡利弊。治疗，应权衡利弊。u该疗法疗程长，需该疗法疗程长，需3 34 4月，副作用多，月，副作用多，应慎用。应慎用。系统治疗系统治疗-锌制剂锌制剂u硫酸锌硫酸锌600mg/d600mg/d，服，服4 41212周，作用机周，作用机理不清，可能理不清，可能抑制毛囊角化。抑制毛囊角化。抗抗炎作用。炎作用。u副作用有恶心、呕吐、腹泻等。副作用有恶心、呕吐、腹泻等。系统治疗系统治疗-维生素维生素u例例VitA、VitB，可合用做辅助治疗，可合用做辅助治疗，因迄今尚无严格的

20、研究表明有疗效。因迄今尚无严格的研究表明有疗效。局部治疗局部治疗u 用于轻度痤疮，可减少系统用药的副作用于轻度痤疮，可减少系统用药的副作 用，用，u 根据情况选其中一种或多种药物联合应用，根据情况选其中一种或多种药物联合应用，u 一般来说联合治疗优于单一药物治疗。一般来说联合治疗优于单一药物治疗。局部治疗局部治疗-Bpu2.5%10%洗剂、霜及凝胶。洗剂、霜及凝胶。u具有具有抗抗PA。 降低降低FFA及氧自由基。及氧自由基。 溶解粉刺。故对炎性及非炎性皮损溶解粉刺。故对炎性及非炎性皮损 均有效；均有效；u副作用包括皮肤刺激、干燥、灼热及过敏等。副作用包括皮肤刺激、干燥、灼热及过敏等。局部治疗局

21、部治疗-抗生素洗剂、霜剂、膏及凝胶抗生素洗剂、霜剂、膏及凝胶u12%红霉素，红霉素，12%氯霉素，氯霉素，0.5%四环素，四环素，12%林林可霉素。可霉素。u机理机理抗菌。抗菌。通过抑制通过抑制FFA及趋化因子达到抗炎作用。及趋化因子达到抗炎作用。u有耐药及交叉耐药发生，应采取短期有耐药及交叉耐药发生，应采取短期46周及合并用药减周及合并用药减少耐药。少耐药。局部治疗局部治疗-维维A A酸制剂酸制剂u全反式维全反式维A A酸酸0.01%0.01%0.1%0.1%凝胶、霜及溶液，抗粉刺形成凝胶、霜及溶液，抗粉刺形成及溶粉刺作用，间接抗菌及轻度抗炎作用，日晒后不稳定；及溶粉刺作用，间接抗菌及轻度抗

22、炎作用，日晒后不稳定；u异维异维A A酸：抗炎作用比全反式强，局部副作用轻，结构不酸：抗炎作用比全反式强，局部副作用轻，结构不稳定；稳定；uMotretinide 第三代维第三代维A酸，仅瑞士上市，作用弱，副作酸，仅瑞士上市，作用弱，副作用轻用轻局部治疗局部治疗-维维A A酸制剂酸制剂u阿达帕林：阿达帕林：0.1%0.1%凝胶，第三代维凝胶，第三代维A A酸，抗炎作用强，局酸，抗炎作用强，局部不良反应少；部不良反应少；u他扎罗汀：他扎罗汀：0.05%0.05%0.1%0.1%凝胶，主要治疗银屑病及痤疮。凝胶，主要治疗银屑病及痤疮。 维维A A酸对炎性及非炎性损害均有效，副作用酸对炎性及非炎性损

23、害均有效，副作用皮肤刺激，皮肤刺激，色素沉着，色素沉着，干燥，干燥，日晒耐受低。日晒耐受低。局部治疗局部治疗u硫磺：硫磺：5%5%硫磺霜及洗剂，可有溶解粉刺及抗角化的作用。硫磺霜及洗剂，可有溶解粉刺及抗角化的作用。u雷琐辛：雷琐辛：2%2%雷琐辛酊剂。雷琐辛酊剂。u水扬酸：水扬酸：2 23%3%水扬酸霜，有轻度角质溶解作用。水扬酸霜，有轻度角质溶解作用。u皮质类固醇：对结节及囊肿性痤疮、皮损内注射，可选用皮质类固醇：对结节及囊肿性痤疮、皮损内注射，可选用去炎松、强的松龙等。去炎松、强的松龙等。局部治疗局部治疗u壬二酸：为壬二酸：为9 9碳二羧酸，人及糠秕孢子菌产生。碳二羧酸，人及糠秕孢子菌产生

24、。151520%20%霜剂霜剂u 抑制抑制PAPA， 抗角层增生，抗角层增生， 抗粉刺形成，纠正异常角化；抗粉刺形成，纠正异常角化； 活性氧化物及活性氧化物及FFAFFA减少有抗炎作用。减少有抗炎作用。局部治疗局部治疗-联合用药联合用药维维A A酸可增加其他药物的皮肤穿透性，与抗生素合酸可增加其他药物的皮肤穿透性，与抗生素合用，增加疗效。用，增加疗效。维维A A酸酸+ +林可霉素或红霉素林可霉素或红霉素 维维A A酸酸+Bp+Bp，早晚分开用，早晚分开用 维维A A酸酸+Bp+Bp+红霉素红霉素 外科治疗外科治疗1.1.粉刺压出粉刺压出 2.2.切开引流切开引流 3.擦皮术擦皮术 一般处理一般

25、处理1.1.向患者解释病因向患者解释病因 2.2.面部清洗面部清洗 3.饮食饮食 中医中药治疗及其他方法中医中药治疗及其他方法 1 1UVBUVB减少痤疮炎症减少痤疮炎症 2 2磷脂酰胆碱，减少皮脂，纠正异常角化。磷脂酰胆碱，减少皮脂，纠正异常角化。寻常痤疮的处理原则寻常痤疮的处理原则1根据严重性选择：根据严重性选择：轻度：外用角质松解剂为主，例维轻度：外用角质松解剂为主，例维A A酸、过氧化苯甲酰、酸、过氧化苯甲酰、 水杨酸、硫黄、壬二酸等；水杨酸、硫黄、壬二酸等；中度：外用加系统用药，外用维中度：外用加系统用药，外用维A A酸、抗生素及角质松解酸、抗生素及角质松解 剂；口服四环素族、大环内

26、酯类等药物；必要时服剂；口服四环素族、大环内酯类等药物；必要时服 用维用维A A酸；酸；重度：口服维重度：口服维A酸、抗生素或酸、抗生素或DDS等，外用抗生素或角质等，外用抗生素或角质 松解剂。松解剂。常寻痤疮的处理原则常寻痤疮的处理原则根据皮肤类型选择根据皮肤类型选择u粉刺：以外用角质松解剂为主；粉刺：以外用角质松解剂为主；u脓疱：抗炎脓疱：抗炎+ +抗菌药物；抗菌药物；u丘疹：抗炎药物为主；丘疹：抗炎药物为主；u结节：维结节：维A A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；u囊肿：维囊肿：维A A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或