GOLD2014主要更新和慢阻肺的个体化药物治疗(2014-11)

1、呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGOLD 2014GOLD 2014主要更新主要更新与慢阻肺的个体化治疗与慢阻肺的个体化治疗王治华呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2014 年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新，已在GOLD 官方网站（）公布。该更新主要参考了从2013 年1 月1日至2013年12 月31日发表在PubMed（www.nlm.nih.

2、gov）上的出版物，共计292 篇，其中的30 篇对GOLD（2014 更新版）产生了重要影响。GOLD2014 更新版，延续了GOLD2013修订版的框架和中心内容，并对COPD 的诊断、评估、管理作出了完善或新推荐。GOLD 2014.呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis17页页,左栏，最后段，第左栏，最后段，第5行行: “死亡前一年运动耐受力可能明显下降死亡前一年运动耐受力可能明显下降”呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）

3、SKL Respir Dis23页页,右栏，第二段，第右栏，第二段，第13行，行， 抗胆碱能药物阿迪溴胺（抗胆碱能药物阿迪溴胺（aclidinium）的作用时间超）的作用时间超过过12小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过小时，而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过24小时小时23页页,右栏，第二段，增加右栏，第二段，增加 阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托溴铵相似，但其他终点的数据很少溴铵相似，但其他终点的数据很少呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2

4、4页页,左栏，第一段最后，修改为左栏，第一段最后，修改为 在在TIOSPIR 试验中显示病死率和急性加重频率在试验中显示病死率和急性加重频率在噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异。噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异。 有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼，可有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼，可能与溶液对眼睛的直接作用有关。能与溶液对眼睛的直接作用有关。呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis24页页,右栏，第二段最后，增加右栏，第二段最后，增加 “联合联合LABA和和LAMA显著增加肺功

5、能，但对患者报显著增加肺功能，但对患者报告的其他终点的影响有限。太少的证据评估是否联告的其他终点的影响有限。太少的证据评估是否联合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性加重方面更加有效加重方面更加有效”。呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis26页页,右栏，最后段结尾，增加右栏，最后段结尾，增加 “然而，运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动然而，运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动的增加的增加”28页页,右栏，第二段，修改为右栏，第二段，修改为 营

6、养不良者中，低营养不良者中，低-中度的依据提示，营养支持显著增中度的依据提示，营养支持显著增加慢阻肺患者体重和非脂肪体块、加慢阻肺患者体重和非脂肪体块、6分钟步行距离、分钟步行距离、呼吸肌肉力量和呼吸肌肉力量和SGRQ比基线显著改善。但补充的最比基线显著改善。但补充的最佳的量和周期仍然不明确。佳的量和周期仍然不明确。呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis35页页,左栏，第三段，第左栏，第三段，第4行，修改为行，修改为“ 然而，对于所有然而，对于所有A组病人，依据其对肺功能和气促的作组病人，依据其对肺

7、功能和气促的作用，短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗用，短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗”37页页,左栏，监控与随访部分的第一段结尾部分，左栏，监控与随访部分的第一段结尾部分， 增加增加“在慢阻肺的日常医疗中，与常规的医疗相比，综合的在慢阻肺的日常医疗中，与常规的医疗相比，综合的自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没有显示出长期的益处。有显示出长期的益处。”呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis42页页,右栏，第一行，右栏，第一行，

8、 删除删除“ 推荐用推荐用30-40 mg 强的松龙，强的松龙，10-14 天天(依据依据D)”, 增加增加“推荐用推荐用40mg 强的松龙，强的松龙，5 天天 (依据依据 B)”42页页, 右栏，第一段的结尾部分，增加右栏，第一段的结尾部分，增加 “在在AECOPD中，雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对中，雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对FEV1无作用无作用”呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis推荐使用泼尼松推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为天改为推荐使用泼尼松推荐使用泼尼松40mg/d，连续，连

9、续5天（天（B类证据）类证据），尽管关于激素治疗，尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。单独雾化布地奈德可替代口服激素。1. GOLD 2014.2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危

10、险因素2呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis多中心，双盲，随机AECOPD患者(N = 314)Day1 甲强龙40mg ivDay25 泼尼松40mg/dDay1 甲强龙40mg ivDay214 泼尼松 ( 40mg/d)结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（S

11、KL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis43页，辅助治疗段的结尾，增加页，辅助治疗段的结尾，增加 “ 住院的住院的AECOPD患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风险增加，预防栓塞的措施需要加强险增加，预防栓塞的措施需要加强”45页页,左栏，急性加重家庭治疗部分的最后，增加左栏，急性加重家庭治疗部分的最后，增加 “来源于不同研究的逐渐增加的数据提示，现有的各来源于不同研究的逐渐增加的数据提示，现有的各种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益。因此，慢种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益。因此，慢阻肺中不推荐远程医疗。阻肺中不推荐远程医疗。”

12、呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常呼吸道疾病的症状随年龄而变化，通常40岁之后，很难区分慢性气岁之后，很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是流受限是由哮喘引起还是COPD引起。很大一部分慢性气道疾病的引起。很大一部分慢性气道疾病的患者，既有哮喘又有患者，既有哮喘又有COPD的症状特点，因此，的症状特点，因此，“重叠症状重叠症状”被广泛被广泛关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：关注。这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义。研究表明：有有“重叠

13、症状重叠症状”的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降的患者加重频率更高，生活质量更差，肺功能下降更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。更快、高死亡率、消耗更多卫生资源。1555%的患者出现的患者出现“重叠重叠症状症状”，最终，最终，1520%患者确诊为哮喘和患者确诊为哮喘和COPD。 GOLD和和GINA科学委员会提出了区分哮喘和科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及以及“重叠症状重叠症状”的新理念的新理念Asthma COPD Overlap Syndrome（ACOS）。）。用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘用综合征的概念去理解、归纳、抽象、定义。哮喘COPD重叠综合重叠综合征

14、（征（ACOS）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗）提供了初始治疗方法，但需要临床、病理生理学及遗传学进一步验证。传学进一步验证。GOLD 2014.呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis慢阻肺的个体化优化药物治疗慢阻肺的个体化优化药物治疗u稳定期的药物治疗u急性加重期的药物治疗呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂；（2）非频繁加重

15、表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS); (5) 局部肺气肿特别明显：肺减容术Miravitlles M, et al. Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J 2013, 41: 1252-1256.初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实

16、验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis二、稳定期慢阻肺对治疗的反应二、稳定期慢阻肺对治疗的反应呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis临床症状改善

17、（一定程度）：临床症状改善（一定程度）： 短期：短期：症状、运动耐受能力、生活质量（有限的）症状、运动耐受能力、生活质量（有限的） 长期：长期：急性发作、病死率等（相对的）急性发作、病死率等（相对的）生理学指标：生理学指标：v FEV1：改善轻微：改善轻微v 肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关v 呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动新的评价指标：新的评价指标： HRCT，炎症介质谱等，炎

18、症介质谱等呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGlobal Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD三、药物治疗的发展与选择应用2-激动剂 短效2-激动剂 长效2-激动剂/超长效（维持24小时）抗胆碱能 短效抗胆碱能 长效抗胆碱能短效2-激动剂+抗胆碱能复方吸入剂茶碱类吸入激素 长效2-激动剂+ 吸入激素复方吸入剂全身激素磷酸二酯酶-4抑制剂呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL

19、Respir Dis）SKL Respir Dis患患者者首选首选次选次选备选备选ASAMA 必要时必要时 或或SABA 必要时必要时LAMA LABASABA 和和 SAMA茶碱茶碱BLAMA 或或LABALAMA 和和 LABASABA 和和/或或 SAMA茶碱茶碱CICS/LABA 或或LAMALAMA 和和 LABALAMA和和PDE4 抑制剂抑制剂LABA和和PDE4 抑制剂抑制剂SABA 和和/或或 SAMA茶碱茶碱DICS/LABA和和/或或LAMAICS/LABA 和和 LAMAICS/LABA 和和 PDE4 抑制抑制剂剂LAMA 和和 LABALAMA 和和 PDE4 抑制

20、剂抑制剂羧甲斯坦羧甲斯坦SABA和和/或或SAMA茶碱茶碱21SABA ：短效2受体激动剂 LABA：长效2受体激动剂SAMA：短效胆碱能受体拮抗剂 LAMA：长效胆碱能受体拮抗剂 ICS：吸入性糖皮质激素Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014 Available from www.goldcop

21、COPD稳定期药物治疗方案（2014年GOLD治疗指南）呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisDiamant Z, et al. Respir Med. 2007 Mar;101(3):378-88. 190019602000肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特罗福莫特罗沙美特罗沙美特罗肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素沙丁胺醇沙丁胺醇沙美特罗沙美特罗福莫特罗福莫特罗新的新的特异性/激动剂1和2激动剂选择性2激动剂选择性2激动剂选择性选择性2激动剂激动剂高选择高选择起效

22、速度快速起效快速起效快速起效起效慢快速起效快速起效快起效快起效作用时间短效短效短效长效长效长效超长效超长效22呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisDiamant Z, et al. Respir Med. 2007 Mar;101(3):378-88. 23快起效快起效长效长效多种作用途径联合多种作用途径联合安全安全呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis单纯吸入激素（不再推荐）单纯吸入激素（不再推荐）支

23、气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂支气管舒张剂+吸入激素吸入激素发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂+炎症介质的拮抗剂等）炎症介质的拮抗剂等）呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisGOLD 2011的主要更新之一（新添章节）的主要更新之一（新添章节）新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合

24、征与糖尿病全身表现（全身表现（Systemic manifestation）：体重下降、）：体重下降、营养不良、骨骼肌功能异常等营养不良、骨骼肌功能异常等传统的并发症（传统的并发症（complications）：自发性气胸、肺）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis肺癌肺癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性

25、贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白: :C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1, TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性

26、贫血贫血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：肿瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎症反应和全身的影响炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？疾病间的相互影响？共同的易感基因？共同的易感基因？呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis伴发病存在严重影响伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要疾病进展，需要积极治疗积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并目前无依据表明合并COPD时

27、需要改变各种时需要改变各种伴发病的治疗方案伴发病的治疗方案 GOLD 2011呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisCOPD患者中患者中IHD发病率增加，但容易被忽略发病率增加，但容易被忽略/诊断不足诊断不足一、一、COPD患者合并患者合并IHD治疗：治疗：应该按照应该按照IHD指南进行治疗。指南进行治疗。应用应用阻断剂阻断剂：如果如果有有1阻断剂应用指征阻断剂应用指征，推荐使用，推荐使用选择性选择性1阻断剂治疗阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使

28、重症即使重症COPD患者也如此。患者也如此。 二、二、IHD患者的患者的COPD治疗：治疗：按按COPD常规治疗进行常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的2激激动剂。动剂。（注意个体化的问题）（注意个体化的问题） GOLD2011呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis常见常见：30%稳定期的稳定期的COPD患者合并一定程度的患者合并一定程度的HF（与与AECOPD鉴别鉴别） 大约大约 30%的的HF患者临床上合并患者临床上合并COPD

29、（住院需求增加）（住院需求增加） HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因和哮喘是呼吸困难的常见原因（尤其是老年人）（尤其是老年人） 一、一、COPD患者合并患者合并HF治疗：治疗：HF应该按照常规应该按照常规HF的指南进行治疗的指南进行治疗 （临床上常因为（临床上常因为COPD使使HF不能获得充分治疗不能获得充分治疗）选择性选择性1阻断剂阻断剂：改善改善HF的生存率的生存率，而且安全，而且安全 比索洛尔（比索洛尔（bisoprolol ）治）治 疗疗COPD患者合并患者合并HF 时，时，FEV1有一定程度的降低，有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化但未出现症状和生命质量的恶化，临床

30、临床获益获益明显高于潜在风险明显高于潜在风险 二、二、 HF患者的患者的COPD治疗：治疗：COPD应该按常规进行治疗应该按常规进行治疗重症重症HF患者吸入患者吸入2 激动剂治疗需要密切激动剂治疗需要密切观察观察随诊随诊（有个别（有个别研究研究报道报道HF 患者吸患者吸入入2 激动剂治疗增加了死亡和住院的风险激动剂治疗增加了死亡和住院的风险） GOLD2011呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis高血压高血压是是COPD最为常见的最为常见的伴发病伴发病，对疾病，对疾病预后预后有有影响。影响。 一、一

31、、COPD患者合并高血压的治疗：患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时，有指征应用时，应该选择选择性应该选择选择性1阻断剂。阻断剂。 二、二、高血压患者的高血压患者的COPD治疗：治疗：COPD应该按常规进行治疗应该按常规进行治疗GOLD2011呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis研究热点：临床表型和生物标记物-个体化治疗支气管舒张剂是基础治疗和缓解症状的主要治疗（快起效、长效更有效）抗炎治疗可减少急性加重频率（尤其是非感染相关的

32、）ICS+LABA联合治疗的适应症和药物选择值得关注多种药物联合治疗是否能够优化治疗效果？如何选择病例？需要重视共患病的处理也需要关注非药物治疗的问题呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis慢阻肺的个体化优化药物治疗慢阻肺的个体化优化药物治疗u稳定期的药物治疗u急性加重期的药物治疗呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisWedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio A

33、nzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严气道炎症越严重，病理生理改变重，病理生理改变越明显，导致症状越明显，导致症状加重，使患者寻求加重，使患者寻求医疗帮助，通常被医疗帮助，通常被诊断为诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎

34、症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重COPDCOPD急性加重机制急性加重机制呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisAECOPD的诱发因素是什么？的诱发因素是什么？呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）药物治疗的中断排痰障碍其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病合类似AE

35、COPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir DisI类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰无脓性痰,不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素标准标准: 1)气促加重气促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)脓性痰脓性痰呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir

36、 Dis1、寻找急性加重的诱发原因、寻找急性加重的诱发原因2、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物、判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全、加强平喘治疗（吸入支气管舒张剂和全身激素）身激素）4、AECOPD合并呼吸衰竭的处理（氧疗和合并呼吸衰竭的处理（氧疗和机械通气）机械通气）5、防治可能存在的并发症、伴发病等。、防治可能存在的并发症、伴发病等。6、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗、最大程度恢复肺功能，并建立长期治疗的计划的计划7、对患者的指导教育、对患者的指导教育呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir

37、 Dis）SKL Respir Dis应该符合应该符合GOLD的总体治疗原则的总体治疗原则:u 迅速改善患者症状迅速改善患者症状,改善肺功能改善肺功能u 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率，从而减缓疾病进展，降低死亡率u 减少减少AECOPD的发病次数的发病次数u 延长两次急性发作的间期延长两次急性发作的间期呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis全身糖皮质激素全身糖皮质激素:口服或者静脉口服或者静脉u 支气管扩张剂支气管扩张剂+糖皮

38、质激素糖皮质激素u 建议建议:强的松龙强的松龙40mg/d, 5天天u 延长给药时间不增加疗效延长给药时间不增加疗效,却会增加副作用却会增加副作用雾化糖皮质激素雾化糖皮质激素u 作为糖皮质激素治疗的一种选择作为糖皮质激素治疗的一种选择u 治疗非酸中毒治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量激素治疗的剂量,并减轻全身糖皮质激素的副作用并减轻全身糖皮质激素的副作用GOLD 2014呼吸疾病国家重点实验室（呼吸疾病国家重点实验室（SKL Respir DisSKL Respir Dis）SKL Respir Dis2008年年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述：关于呼吸兴奋剂使用的论述：COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂用