佘守章-术后镇痛不全的现状与思考PPT精选文档

1、1术后镇痛不全 现状与对策佘守章佘守章广州市第一人民医院麻醉科广州市第一人民医院麻醉科(510180)(510180)2术后疼痛的产生手术创伤可引起机体两方面损害：这两方面导致这两方面导致3术后疼痛治疗主要目的 消除病人疼痛消除病人疼痛 减轻应激反应减轻应激反应 有利于术后患者早期活动有利于术后患者早期活动 促进手术创伤组织的康复促进手术创伤组织的康复 英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中 将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。 4对于疼痛治疗效果的评价对于疼痛治疗效果的评价nLi zhou Li zhou 等通过对等通过对Fl

2、oridaFlorida大学附属医院大学附属医院566566名患者进行的问卷调查表明：当前对名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容的内容n 疼痛治疗的效果疼痛治疗的效果n 并发症发生率并发症发生率n 病人满意度病人满意度5术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果疼痛已被认为是疼痛已被认为是“第五生命体征第五生命体征”，对疼痛个体，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了的研究扩展到整个群体

3、的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素病因、病理机制的本质及了解其相关因素 术后疼痛 JAMA 1995;274:18741880.6 key words in title patient-controlled analgesia or patient-maintained analgesia 2001-2010MEDLINE7 国外术后镇痛不全国外术后镇痛不全 相关报道相关报道8 目前术后疼痛治疗目前术后疼痛治疗- -镇痛不全镇痛不全n加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,703例患者的

4、调查显示例患者的调查显示n加拿大一项对加拿大一项对180180例患者的调查显示例患者的调查显示n美国一项对美国一项对175175例患者的调查显示例患者的调查显示9 术后疼痛治疗术后疼痛治疗- -镇痛不全情况镇痛不全情况n南非一项对南非一项对3,6623,662例剖宫产妇的调查显示例剖宫产妇的调查显示n美国一项对全国美国一项对全国7373万例手术患者的调查显示万例手术患者的调查显示2 210术后疼痛治疗术后疼痛治疗-镇痛不全情况镇痛不全情况n对对165165项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示n美国的一项调查（美国的一项调查（250250例患者）显示例患者）显示11术后疼痛治疗术后疼痛治

5、疗-镇痛不全情况镇痛不全情况调查研究报道调查研究报道(n=250)(n=250)调查研究报道调查研究报道(n=522)(n=522)2Edward. M et al. Acute pain 2005;7;1322 12n对预先镇痛缺乏理解对预先镇痛缺乏理解n对病人镇痛需求预期认识不够对病人镇痛需求预期认识不够n疼痛评估不够充分疼痛评估不够充分n没有按需进行疼痛治疗没有按需进行疼痛治疗n没有针对制定个体化的镇痛方案等没有针对制定个体化的镇痛方案等GhislaineGhislaine等认为等认为镇痛不全的原因镇痛不全的原因13 UAE UAE 镇痛不全镇痛不全实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而实

6、质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。14镇痛不全镇痛不全- -特殊并发症特殊并发症nDunwoody Dunwoody 等认为可以导致患者出现神经内等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronal neuronal remodelingremodeling）n长期的心理和情绪的不适长期的心理和情绪的不适, ,会导致急性疼痛会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医

7、护人员的不信任。员的不信任。15手术类型手术类型疼痛综合征疼痛综合征发生率发生率* * 样本量样本量50 4分分术后第一天术后第一天术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)男男2378(43.5) 433(18.2) 901(37.9) 191(8.0) 606(25.5) 女女3090(56.5) 498(16.1) 1144(37.0) 195(6.3) 741(24.0) P值值 0.041 0.512 0.014 0.201 27镇痛不全情况：镇痛不全情

8、况：年龄年龄总病例总病例VAS4分分术后第一天术后第一天静息时静息时活动时活动时术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时年龄年龄(Y)n=5468例例(%)n=931例例(%)n=2045例例(%)n=386例例(%)n=1347例例(%)60P值值2856(52.2)1466(26.8) 1146(21.0) 398/13.9 308/21.0 225/19.6 0.001 954/33. 621/42.470/41. 0.001 120/4.2 166/11.3 100/8.7 4分分术后第一天术后第一天静息时静息时活动时活动时术后第二天术后第二天静息时静息时活动时活动时手术时长手术时

9、长n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%2h 3611/66.0 598/16.6 1308/36.2 252/7.0 877/24.3 2h 1857/34.0 333/17.9 737/39.7 134/7.2 470/25.3 P值值 0.201 0.012 0.746 0.406 30镇痛不全情况：镇痛不全情况：麻醉方式麻醉方式麻醉方法麻醉方法总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%

10、全麻全麻3304/60.572/16.9 1236/36.247/7.802/23.区域阻滞区域阻滞2041/37.337/16.5 769/37.7 128/6. 507/24. 全麻全麻+阻滞阻滞123/2.422/17.9 40/32.5 11/8.9 38/30.9 P值值0.8940.3950.2500.13231镇痛不全情况：镇痛不全情况：术后镇痛方式术后镇痛方式镇痛方式镇痛方式总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA

11、1276/23.3240/18.9 475/37.2118/9.2 313/24.5 PCEA731/13.4114/15.6 280/38.3 44/6.0 207/28.3 无无3464/63.3577/16.7 1290/37.2 224/6.5 827/23.9 P值值0.1190.8570.0020.0432 镇痛不全情况：镇痛不全情况：是否微创是否微创是否微创是否微创总病例总病例VAS4分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是是1393/25.

12、5205/14.7 461/33. 87/6.2 285/20.5 否否4075/75.5726/17.8 1584/38.9 299/7.3 1062/26.1 P值值0.130.0010.1704分分手术第一天手术第一天手术第二天手术第二天静息时静息时活动时活动时静息时静息时活动时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%头颈部头颈部907/16.678/8.6 163/18.0 19/2.1 86/9.5 上肢上肢268/4.9106/39.6 183/68.3 38/14.2 145/54.1 胸部（非心脏手胸部（非心脏手术）术）386

13、/7.185/22.0 191/49.5 50/13.0 129/33.4 下腹部及盆腔下腹部及盆腔2985/54.6524/17.6 1102/36.9 201/6.7 743/24.9 全腹部手术全腹部手术65/1.29/13.8 36/55.4 15/23.1 31/47.7 下肢下肢477/8.7267/14.0 190/39.8 37/7.8 109/22.9 脊柱及背部脊柱及背部321/5.958/18.1 152/47.4 25/7.8 92/28.7 手术部位手术部位2个个49/0.94/8.2 28/57.1 1/2.0 12/24.5 P值值0.0010.0010.0014

14、分）发生率分）发生率n静息时静息时 术后第一天术后第一天 17.0%(11.4%-42%) 术后第二天术后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)n活动时术后第一天活动时术后第一天 37.4%(34.2-72.3%) 术后第二天术后第二天 27.6%(17.4%-50.6%)提示提示:目前我们术后不同手术病例发生目前我们术后不同手术病例发生中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高36术后镇痛不全情况术后镇痛不全情况n上肢手术后疼痛发生率最高上肢手术后疼痛发生率最高 n静息时静息时 术后第一天术后第一天 39.6% 术后第二天术后第二天 14.2%n活动时术

15、后第一天活动时术后第一天 68.3% 术后第二天术后第二天 54.1%提示提示:目前手术中术后发生中重度疼痛目前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高上肢手术后疼痛最高37术后镇痛不全情况术后镇痛不全情况n下腹部下腹部,上腹部手术后疼痛发生率上腹部手术后疼痛发生率n静息时静息时 术后第一天术后第一天 下腹下腹:17.6%,上腹上腹28.8% 术后第二天术后第二天 下腹下腹:6.7%,上腹上腹23.1%n活动时术后第一天活动时术后第一天 下腹下腹:36.9%,上腹上腹55.4% 术后第二天术后第二天 下腹下腹24.9%,上腹上腹47.7%提示提示:腹部手术后疼痛发生率发生中重度疼痛腹部手术后

16、疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高上腹部手术后第二天疼痛仍高!38术后镇痛不全情况术后镇痛不全情况n胸部（非心脏手术）术后疼痛发生率胸部（非心脏手术）术后疼痛发生率n静息时静息时 术后第一天术后第一天 22.0% 术后第二天术后第二天 49.5%活动时活动时 术后第一天术后第一天 13.0% 术后第二天术后第二天 33.4%提示提示:胸部（非心脏手术）术后发生中重度疼痛胸部（非心脏手术）术后发生中重度疼痛没有上肢强没有上肢强,排为第二排为第二!39术后镇痛不全情况术后镇痛不全情况n微创与开放手术后疼痛发生率比较微创与开放手术后疼痛发生率比较n静息时静息时 术后第一天微创术后第一

17、天微创:14.7%,开放开放:17.8% 术后第二天微创术后第二天微创:6.2%,开放开放:20.5%n活动时活动时术后第一天术后第一天微创微创: 33.8%,开放开放38.9% 术后第二天微创术后第二天微创: 20.5%,开放开放26.1%提示提示:微创与开放手术后疼痛微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异发生中重度疼痛无统计学差异,应加强微创术后疼痛治疗应加强微创术后疼痛治疗40术后镇痛不全情况术后镇痛不全情况n头颈部手术后疼痛发生率头颈部手术后疼痛发生率n静息时静息时 术后第一天术后第一天 8.6% 术后第二天术后第二天 2.1%n活动时术个后第一天活动时术个后第一天 18.0%

18、 术后第二天术后第二天 9.5%提示提示:头颈部手术后疼痛头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低发生中重度疼痛最低41（共（共1003例）例）42（共（共238例）例）43术后不良反应评价标准术后不良反应评价标准恶恶 心心：n“无无”表示无恶心不适感觉；表示无恶心不适感觉；n“轻度轻度”表示想呕吐的一种不适感觉，但没有腹肌、表示想呕吐的一种不适感觉，但没有腹肌、膈肌等收缩运动；膈肌等收缩运动；n“中度中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩，表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩，但没有胃内容物呕出；但没有胃内容物呕出；n“重度重度”表示有频繁腹肌收缩、膈肌下降、贲门的开表示有频繁腹肌收缩、膈

19、肌下降、贲门的开放而致胃内容物欲呕出。放而致胃内容物欲呕出。44术后不良反应评价标准术后不良反应评价标准呕呕 吐：吐： n“无无”：表示无呕吐不适感觉；：表示无呕吐不适感觉；n“轻度轻度”：有呕吐次；：有呕吐次；n“中度中度” ：有呕吐次；：有呕吐次；n“重度重度”：有呕吐次以上，伴有大量的胃内：有呕吐次以上，伴有大量的胃内容物呕出。容物呕出。 45术后不良反应评价标准术后不良反应评价标准皮肤瘙痒皮肤瘙痒：n“无无”表示无瘙痒；表示无瘙痒；n“轻度轻度”表示轻度瘙痒，有瘙痒但可以忍受，生活正常，轻度干表示轻度瘙痒，有瘙痒但可以忍受，生活正常，轻度干扰睡眠，皮肤可有或无抓痕，不需用外用止痒药；扰

20、睡眠，皮肤可有或无抓痕，不需用外用止痒药； n“中度中度”表示中度瘙痒，瘙痒明显，但能忍受，生活可正常，干表示中度瘙痒，瘙痒明显，但能忍受，生活可正常，干扰睡眠。皮肤有明显抓痕，有新发皮损，需用外用止痒药，服用扰睡眠。皮肤有明显抓痕，有新发皮损，需用外用止痒药，服用抗组胺止痒药；抗组胺止痒药；n“重度重度”表示重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，影响生活；皮肤表示重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，影响生活；皮肤有较深抓痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其他症状除需外用有较深抓痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其他症状除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用药。止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用

21、药。46术后不良反应评价标准术后不良反应评价标准呼吸抑制：呼吸抑制： 以以SpO2 呼吸频率呼吸频率(HR)为标准，为标准，nSpO295%为无呼吸抑制；为无呼吸抑制；nSpO2 90%94%为轻度呼吸抑制；为轻度呼吸抑制；nSpO2 86%90%为中度呼吸抑制，为中度呼吸抑制，nSpO280%， HR 8次/min 为重度呼吸抑制，且伴有临床缺氧征象。为重度呼吸抑制，且伴有临床缺氧征象。47术后不良发应评价标准术后不良发应评价标准下肢麻痹：下肢麻痹： 改良改良Bromage评分评估下肢运动阻滞情况评分评估下肢运动阻滞情况,患者患者Bromage 1- 2级级, 即下肢麻木、活动障碍。即下肢麻

22、木、活动障碍。改良改良Bromage分级：分级：n无运动阻滞，能自行抬起大腿为无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，级，n不能抬起大腿为不能抬起大腿为1级，级，n不能屈膝为不能屈膝为2级，级，n不能屈踝关节为不能屈踝关节为3级级48术后不良反应评价标准术后不良反应评价标准 低血压：低血压：n若若BP 25%基础值或基础值或SBP 85 mmHg为为发生了低血压。发生了低血压。 尿潴留：尿潴留：n如有膀胱内积有大量尿液而不能排出即如有膀胱内积有大量尿液而不能排出即为发生尿潴留为发生尿潴留49 术后镇痛不良反应术后镇痛不良反应 n总发生率总发生率 术后第一天术后第一天 28.96% 术后第二天术后第二

23、天 13.73% 不良反应不良反应: 恶心恶心15.9%、呕吐、呕吐13.8%、 皮肤瘙痒皮肤瘙痒17.1%、尿潴留、尿潴留3.36%、 低血压低血压0.7%、呼吸抑制、呼吸抑制1.08%、 下肢麻痹下肢麻痹2.1% 过度镇静过度镇静8.2% 提示提示: 医生应注意避免不良反应的预防医生应注意避免不良反应的预防提前给予用药干预提前给予用药干预50（共（共1519例）例）术后不良反应发生情况术后不良反应发生情况51（共（共720例）例）术后不良反应发生情况术后不良反应发生情况52不良反应不良反应发生总数发生总数恶心恶心呕吐呕吐皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢麻木下肢麻木低血压低血压尿潴留尿潴留第一天第一天(

24、24h)(24h)1519(27.8)1519(27.8)53.7%53.7%3.9%3.9%13.8%13.8%10.1%10.1%2.4%2.4%12.1%12.1%第二天第二天(48h)(48h)720(13.2)720(13.2)36.7%36.7%15.7%15.7%15.8%15.8%6.7%6.7%1.7%1.7%19.2%19.2%术后两天不良反应的比较术后两天不良反应的比较例例(%)53 满意度评价满意度评价满意度评价满意度评价术后第一天术后第一天例例(%)术后第二天术后第二天例例(%)满意满意3917(3917(71.671.6) )4294(4294(78.578.5)

25、)基本满意基本满意1255(23.0)1255(23.0)1049(19.2)1049(19.2)不满意不满意296(5.4)296(5.4)125(2.3)125(2.3)542010年广东省术后镇痛不全n理应拓展的镇痛空间理应拓展的镇痛空间n尚待提高的镇痛效果尚待提高的镇痛效果n居高不下的副作用居高不下的副作用n外科手术方式的改变外科手术方式的改变的应对的应对重视管理重视管理学习提高学习提高多科协作多科协作多模式多模式联合镇痛联合镇痛现状及对策现状及对策55阿片类药物不良反应阿片类药物不良反应恶心、呕吐、便秘、尿潴留恶心、呕吐、便秘、尿潴留长期应用，机体可产生耐受性和依赖性长期应用，机体可

26、产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限对运动性疼痛疗效有限非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs药物的不良反应药物的不良反应胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等。胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等。增加出血风险增加出血风险疼痛治疗中的困扰疼痛治疗中的困扰ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-40 Reuben SS, et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-1356 多模式镇痛 联合用药57多模式镇痛多模式镇痛 原则原则n神经阻滞为基础神经阻滞为基础n使用

27、不同作用机制药物使用不同作用机制药物n药物具协同或相加作用药物具协同或相加作用n减少各个药物的剂量和副作用减少各个药物的剂量和副作用n获得最大效应获得最大效应/副作用比副作用比 常用药物常用药物n阿片类药物阿片类药物nNSAIDs, COX-2 Inhibitorsn-2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂58 多模式镇痛多模式镇痛（协同作用）（协同作用）作用机制作用机制 阿片受体阿片受体神经鞘膜上神经鞘膜上Na通道，阻止神通道，阻止神经冲动传导经冲动传导 抑制抑制 PGE代表药物代表药物 吗啡吗啡 芬太尼芬太尼 左旋布比卡因左旋布比卡因 COX2-抑制剂抑制剂镇痛效能镇痛效能 强强 强强 中中镇痛优势镇痛优势 广谱广谱 交感阻滞交感阻滞抗炎，减少神经可抗炎，减少神经可塑性改变塑性改变相互协同相互协同 降低吗啡用量降低吗啡用量 20%-40%20%-40%59多模式联合镇痛治疗多模式联合镇痛治疗n主要镇痛方法主要镇痛方法：局部神经阻滞：局