急性化脓性胆管炎

1、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎一、概念一、概念二、病因二、病因三、病理三、病理四、临床表现四、临床表现五、诊断及检查五、诊断及检查六、处理原则六、处理原则七、术前护理七、术前护理八、术后护理八、术后护理九、出院指导九、出院指导一、概念一、概念急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎是由于是由于胆管梗阻胆管梗阻和和细菌感染细菌感染，胆管内压升高，胆管内压升高， 肝脏胆血屏障受损，肝脏胆血屏障受损， 大量细菌和毒素大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，害的全身严

2、重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式，它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称它亦是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性急性重症型胆管炎（重症型胆管炎（ACSTACST）。）。 二、二、病因病因1 1、胆管结石、胆管结石（76.0%88.5% ）2 2、胆道蛔虫（、胆道蛔虫（22.6%26.6% ）3 3、胆管狭窄（、胆管狭窄（8.7%11.0%） ，胆管、壶腹部肿瘤，胆管、壶腹部肿瘤 4 4、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后、原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后其中，其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症血症及多及多器官功能衰竭为器官功能衰竭为导致病

3、人死亡导致病人死亡的三大主要原因。的三大主要原因。三、病理本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。1 1、胆管壁充血、水肿、增厚。、胆管壁充血、水肿、增厚。2 2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。、梗阻远端胆管扩张，内压增高。3 3、胆管内充满脓性胆汁。、胆管内充满脓性胆汁。4 4、胆源性肝脓肿。、胆源性肝脓肿。5 5、脓毒血症。、脓毒血症。四、临床表现病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展块，除具有一般胆道感染的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。症状1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。、腹痛：右

4、上腹胀痛或绞痛。2 2、寒战高热：常高达、寒战高热：常高达4040。3 3、黄疸。、黄疸。4 4、休克：脉细数，血压下降。、休克：脉细数，血压下降。5 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。、神志模糊，嗜睡或昏迷。体征1 1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。2 2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。、肝大，有时可触及肿大的胆囊。3 3、肝区叩击痛。、肝区叩击痛。五、诊断及检查依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征， 但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外本病的可能。1 1.Reynold.Reynold五联征休克五联征休克。 2.2.无休克者，

5、应满足以下无休克者，应满足以下6 6项中之项中之2 2项即可诊断：项即可诊断： 精神症状；精神症状； 脉搏脉搏120120次次/min/min； 白细胞计数白细胞计数2020109/L109/L； 体温体温3939或或 3636； 胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高； 血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准 应用于临床能解决大多数应用于临床能解决大多数AFCAFC患者早期诊断，但对患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者一些临床表现不典型者 当出现休克或血培养阳性当出现休克或血培养阳性结果时，病情已极其严重，结果时，病情已极其

6、严重， 病死率大大增加。病死率大大增加。 检查检查：实验室及影像学检查常可作出诊断实验室及影像学检查常可作出诊断。六、处理原则：六、处理原则：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。地降低胆管内压力。1.1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括：主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积恢复血容量，对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观

7、察下继续治极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急疗。如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时手术治疗。对于仍有休克者，也应在抗休克的同时执行手术治疗；执行手术治疗；对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2.手术治疗手术治疗：首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流术；管引流术；胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流管引流+胆囊切除术；胆囊切除术；胆总管切开取石胆总管切开取石T

8、管引流管引流+胆囊造瘘术。胆囊造瘘术。 非手术方法置管减压引流：常用方法有非手术方法置管减压引流：常用方法有PTCD和经内镜鼻和经内镜鼻胆管引流术（胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD）。）。如经如经PTCD或或ENAD治疗，病情无改善，应及时改行手术治治疗，病情无改善，应及时改行手术治疗。疗。七、术前护理七、术前护理1、卧床休息，禁食水，胃肠减压。、卧床休息，禁食水，胃肠减压。2、抗休克、抗感染护理。、抗休克、抗感染护理。（1）迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用，合理安排药物输注程序，观）迅速建立静脉通道保证抗生素及时应用，合理安排药物输注程序

9、，观察用药后反应。察用药后反应。（2）保持呼吸道通畅给予氧气吸入。）保持呼吸道通畅给予氧气吸入。（3）密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮）密切观察病情变化：监测心电监测生命体征，观察病人神志变化，皮肤颜色及温度变化，每小时尿量，记录肤颜色及温度变化，每小时尿量，记录24小时出入量。小时出入量。3、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。、保证病人安全，对情绪烦躁激动的病人，应加强床边守护。4、高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。、高热护理行物理降温或遵医嘱行药物降温，体温不升者给予保暖。5、心理护理评估病人心理反应，同情关心安慰病人，

10、解释治疗方法及目、心理护理评估病人心理反应，同情关心安慰病人，解释治疗方法及目的减轻焦虑。的减轻焦虑。6、术前准备常规备皮配血，协助完成各项术前检查。、术前准备常规备皮配血，协助完成各项术前检查。八、术后护理八、术后护理1、体位：、体位：2、密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神、密切监测生命体征：测体温，脉搏，呼吸，血压，观察神志精神状态，给予吸氧，心电监护。状态，给予吸氧，心电监护。3、妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性、妥善固定各种引流管，防止脱出及打折，观察引流液的颜色、性状、量，有异常及时报告，及时处理。状、量，有异常及时报告，及时处理。4、营

11、养支持：术后禁食、营养支持：术后禁食23天，静脉补充营养物质，保证水和电解天，静脉补充营养物质，保证水和电解质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。质的平衡，拔除胃管后给予流质，在逐步过渡至正常饮食。5、做好基础护理，如口腔、会阴护理，每日行空气消毒等。、做好基础护理，如口腔、会阴护理，每日行空气消毒等。6、活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动、活动：坚持床上活动，视病情协助早日离床活动 。7、并发症观察、并发症观察出血出血：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，：密切观察生命体征变化，观察引流物，排泄物性质量的变化，发现异常及时处理。发现异常及时处理。胆瘘胆瘘：观察腹痛性质，引流物性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症：观察腹痛性质，引流物性质及量的变化，有无胆汁性腹膜炎症状，一旦发现及时报告医生处理状，一旦发现及时报告医生处理。九、出院指导九、出院指