恶性肿瘤骨转移

1、恶性肿瘤骨转恶性肿瘤骨转 移的移的 机制、机制、 诊断与治疗诊断与治疗刘振东 概论 机制 诊断 治疗 疗效评价 结语一、概述 骨转移癌：是指原发于某器官的恶性肿瘤，大部分为癌，少数为肉瘤，通过血液循环或淋巴系统，转移到骨骼所产生的继发肿瘤。 骨组织是恶性肿瘤远处转移的第三好发器官，晚期肿瘤患者中骨转移发生率约为20% 95% ,仅次于肺和肝，高达70%的乳腺癌和前列腺癌患者可发生骨转移。一、概述 90%以上的骨转移肿瘤来源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲状腺癌和肾癌五种肿瘤类型。 骨转移发生率： 前列腺癌65%75%、乳腺癌65% 75% 、甲状腺癌60% 、肺癌30% 40%、肾癌20%25%。

2、一、概述 转移瘤可累及全身骨骼，多在脊柱的胸腰段，胸骨、肋骨和股骨上段也是好发部位，而下颌骨、膝和肘的远侧骨骼很少被累及。一、概述 骨转移瘤大多为多发性，少数为单发病变(9%)，前者骨破坏广泛，引起血清碱性磷酸酶和血钙升高；单发性病变常造成鉴别上的困难。 转移瘤的骨破坏形式大多为溶骨型，少数为成骨型或二者兼有（混合型）。一、概述 骨转移瘤可分为溶骨型、成骨型和混合型三个类型。肺癌和乳腺癌多引起溶骨型转移癌，成骨型骨转移多见于前列腺癌、结肠癌、鼻咽癌和膀胱癌等。混合型骨转移瘤同时有骨质破坏和骨质增生，常见于乳腺癌和前列腺癌二、发生机制 “种子和土壤”学说 种子肿瘤细胞； 土壤骨组织 骨转移癌一般

3、是由血行播散而来二、发生机制 肿瘤细胞向骨组织浸润和转移是一系列复杂而有序的过程：肿瘤细胞在骨转移病灶形成之前, 需通过趋化因子系统、整合素家族以及基质金属蛋白酶家族(MMPs) 等众多细胞因子的趋化、侵袭及粘附作用, 从原发灶部位到达骨组织。肿瘤细胞到达骨组织微环境后, 与骨组织各自所分泌细胞因子相互作用,破坏正常骨组织中成骨细胞/破骨细胞平衡, 从而导致骨转移。二、发生机制 种子： 肿瘤细胞发生转移首先必须在原发灶处增殖后脱落, 该过程可能与细胞黏附分子的缺失有关 脱落还与肿瘤细胞破坏细胞外基质有关 不同肿瘤生物特性不同, 所以不同黏附分子在肿瘤细胞黏附中作用大小也不同。二、发生机制 土壤

4、 骨转移的常见部位是血管密布的骨干骺端，如长骨末端、肋骨和椎骨。原因：1、这些部位的骨小梁呈网状分布，骨髓血供丰富；骨小梁与毛细血管窦紧密相邻，为肿瘤骨转移的形成提供了有利条件。2、骨干骺端的微血管窦密集，血管窦直径达数百微米，血管窦中的血液流速缓慢(如小鼠颅骨静脉血管窦的血流速度较动脉血流速度低30倍。二、发生机制 血流淤滞使瘤细胞与血管窦内皮细胞接触机会增加，瘤细胞在内皮细胞表面滚动导致粘附，与血小板聚集形成瘤栓。同时，特定肿瘤细胞和血管窦内皮细胞接触后，可引起内皮细胞的收缩，使内皮细胞间隙松弛，为瘤细胞向血管外迁移提供了空间。二、发生机制 尽管肿瘤细胞和血管内皮细胞的特异性粘附并向血管外

5、浸润是转移的基本条件，但肿瘤转移的发生还需肿瘤细胞向骨基质运动、粘附。据推测骨、骨髓和肿瘤细胞可产生促使瘤细胞向骨特异转移的细胞因子及其受体，包括骨粘连蛋白、骨唾液蛋白、骨桥蛋白、趋化因子受体和整合素等二、发生机制 在生理条件下成骨细胞和破骨细胞间的相互调控保持骨的完整性与重塑性：成骨细胞生成新骨，同时刺激前体破骨细胞的成熟分化，生成具有骨吸收作用的破骨细胞；而破骨细胞分泌的蛋白酶和酸性物质可降解、吸收骨基质和钙化骨，从而维持了新骨合成的平衡。三、诊断 一）恶性肿瘤史 二）症状 骨转移的人群发病率非常高，但是仅一半左右患者在临床上出现症状。常见临床表现包括： 疼痛（50%-90%）：日益加重、

6、间隙性逐渐变为持续性的深部疼痛 病理性骨折（5%-40%） 高钙血症（10%-20%） 脊柱不稳和脊髓神经根压迫症状（10%） 骨髓抑制（2h 34周； 第三代： 唑来膦酸4mg iv 15分钟，3-4周 四、治疗 毒副作用：如急性肾衰竭、肾功能恶化、降低骨矿化作用及引起骨软化。因此该类药物不能用于儿童及哺乳期的妇女，对严重的肾功能不全的患者也要慎用。 骨坏死（主要是颌骨坏死），这些病例主要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。 疗程 ？四、治疗 应用时机： 骨扫描异常，平片正常，且CT或MRI也未显示骨破坏不提倡使用 药物选择 目前没有证据证明某种双膦酸盐较其他双膦酸盐更有效。 四、治疗5、止痛治疗： 遵循WHO癌症治疗基本原则：首选口服及无创给药途径；按阶梯给药；按时给药；个体化给药；注意具体细节。 五、疗效评价 在进行疗效判定时，症状、MRI、CT、