最新病历书写基本规范

1、病历书写基本规范病历书写基本规范 1 主要内容主要内容 与与病历相关法律法规、部门规章病历相关法律法规、部门规章 山东省病历书写基本规范山东省病历书写基本规范2第一部分第一部分与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章3法律法律 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第中华人民共和国第5号号主席令 1999年年5月月1日日) 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年年7月月1 )法规法规 医疗事故处理条例医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第中华人民共和国国务院第351号令号令 2002年年9月月1

2、日日 )部门规章部门规章 2010年年3月月1日日 ) 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定(卫医发卫医发2002193号号 2002年年9月月1日日 ) 卫生部关于下发住院病案首页的通知卫生部关于下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号 2002年1月1日 ) 处方管理办法处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第第53号号 2007年5月1日 ) 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行) (卫医管发201028号 ) 医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日) 山东省山东省卫生厅卫生厅 山东省病历书写基本规范山东

3、省病历书写基本规范(2010年版年版(鲁卫医字鲁卫医字2010105号号) 医院医院 : 病历检查评分标准病历检查评分标准 病案奖罚规定病案奖罚规定 病房病历管理规定病房病历管理规定 案科病历管理规定案科病历管理规定 . 4一、一、中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 对病历书写的要求对病历书写的要求 第二十三条第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须有关医学证明文件，必须亲自诊查亲自诊查、调查，并按照、调查，并按照规定及时填写医学文书规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料

4、。医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的相符的医学证明医学证明文件。文件。5 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊手术、特殊检查、特殊治疗检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、明医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，并取得其等情况，并取得其书书面同意面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。属说明，并取

5、得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。的，医疗机构应当承担赔偿责任。6二、中华人民共和国侵权责任法二、中华人民共和国侵权责任法 本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。 第五十六条第五十六条 因因抢救抢救生命垂危的患者等紧急生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的经医疗机构负责人或者授权的负责人负责人批准，批准，可以立即实施相应的医疗措施。可以立即实施相应的医疗措施。7 第五十七条第五十七条

6、医务人员在诊疗活动中未尽到医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的与当时的医疗水平医疗水平相应的诊疗义务，造成相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任8第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷纠纷有关的病历资料；有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。9

7、第二部分第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范 病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发卫医政发201011号）号） 山东省病山东省病历书写基本规范（历书写基本规范（20102010年版）年版） （鲁卫医字（鲁卫医字2010105号）号）10 山东省病历书写基本规范（山东省病历书写基本规范（2010年版）：年版）：共九章共九章病历书写基本要求病历书写基本要求门（急）诊病历门（急）诊病历入院记录入院记录病程记录病程记录 知情同意书知情同意书 书写要求、格式和示例书写要求、格式和示例处方处方(医嘱医嘱)、辅助检查报告单、辅助检查报告单病案首页病案首页医疗专科病历书写的重点要求医疗专科病历书写的

8、重点要求病历管理及质量控制病历管理及质量控制附录附录 11 一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求121、病历书写原则、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。13蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：红色墨水笔： “取消取消” 医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单、体温单 计算机打印病历计算机打印病历: 符合病历符合病历保存保存要求。要求。 143 3、文字：文字： 使用使用中文中文，通用的外文缩写和无正式中文译名，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征

9、、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用规范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹清晰，表，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。154、权限（签名）、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由按照规定的内容书写，并由相应医务人员相应医务人员签名。签名。 实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员进修医务人员 手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书 ( (模仿模仿 代签名代签名):):165、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时小时制记录。制记录。 一般记录至年

10、月日一般记录至年月日时时，急诊病历、病危重患者病程记录、急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟 书写方式：书写方式： 2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20, 14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符176、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历: :患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：

11、首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院( (死亡死亡) )记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：死亡病例讨论记录：一周内一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历 病案首页：病案首页：24小时内小时内 187、计算机打印病历：计算机打印病历： 按照卫生部按照卫生部病历书写规范病历书写规范的内容录入并

12、的内容录入并及时及时打印，由相应医务人员打印，由相应医务人员手写签名手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印复印的要求。的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。已完成录入打印并签名的病历不得修改。 19 一一.入院记录入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的

13、记录。得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后入院记录：入院后24小时内小时内 书写形式书写形式 再次或多次入院记录：入院后再次或多次入院记录：入院后24小时内小时内 24小时内入出院记录：小时内入出院记录： 出院后出院后24小时内小时内 24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 ：死亡后：死亡后24小时内小时内 20完整住院病历结构图完整住院病历结构图入院入院72小时内小时内术前知情谈话术前知情谈话术中术后谈话术中术后谈话有创操作有创操作特殊检查特殊检查麻醉同意书麻醉同意书输血同意书输血同意书 1、入院记录书写要求及内容、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况）患

14、者一般情况： 姓名姓名、 性别、性别、 年龄、年龄、 民族、民族、 婚姻状况、婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。22（2）主诉主诉患者就诊的主要症状患者就诊的主要症状(或体征或体征) + 持续时间。持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。个字。导出第一诊断导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项主诉症状多项 时间尽量准确时间尽量准确 23 主诉的错误举例主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛每

15、到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸年，有时吐酸水，打嗝水，打嗝2.风心病风心病10年，活动后心悸气促年，活动后心悸气促1年，下肢年，下肢浮肿浮肿3月月3.胸闷痛胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周天，咳嗽咯痰一周1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为属通俗语应改为“嗳气嗳气反酸反酸”，“有时出现有时出现”的症状。不列入主的症状。不列入主诉。诉。3.多项主诉，应按出现的先后排列。多项主诉，应按出现的先后排列。改错：主诉应为最主要的症状，最明改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征显的体征+持续时

16、间持续时间（3）现病史：现病史： 指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情指本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应按时间顺序书写。况，应按时间顺序书写。 1）发病情况发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2） 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状

17、与主要症状之间的相互关系。记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”“”）以示区别。）以示区别。 5）发病以来一般情况：发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但与本次疾病虽无紧密关系

18、、但仍需治疗仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。后另起一段予以记录。 26错误示例错误示例评评 析析 （4）既往史：既往史： 指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、种史、手术外伤史、输血史、食物食物或药物过敏史等或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在

19、现病史后予以记录记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”“”）。）。30既往史错误举例既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。改改 错：错： 1.传染病根据病人现患传染病根据病人现患“消化道出血消化道出血”，应，应 特别提示特别提示“否认否认”肝炎，结核等。肝炎，结核等。2.输血史应记录输血时间，次数，血量。输血史应记录输血时间，次数，血量。3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹

20、，休克。休克。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生

21、育等天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。情况。 家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病） 33个人史错误举例个人史错误举例 曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有曾到过广州、深圳，有疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。工作。1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。血有关。2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少

22、酒龄和烟龄。多少酒龄和烟龄。改改 错：错： （ 6）体格检查体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全全身浅表淋巴结身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，直肠，肛门，外生殖器（必要时检查）外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，脊柱，四肢，神经系统神经系统等等 。 （7）专科情况专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。

23、 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） 36体体 查查 记记 录录 T 37.5,R 21次次/分，分，BP100/60mmHg，P 90次次/分，发育一般，营养中等，神清合作，分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。甲状腺无肿大。1. T、P、R、BP应有固定顺序。应有固定顺序。2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对

24、消化道出血皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血 是重要的阴性体征，不能一带而过。是重要的阴性体征，不能一带而过。3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序， 不能先描写胸再返回至颈部。不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错： （8）辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及如系在其他医疗机构所作检查，

25、应当写明该机构名称及检查号检查号。 39（9）初步诊断：初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10）医师签名医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。由书写入院记录的经治医师签名。 40 疾病诊断填写要求：疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后；本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发

26、（继发）疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。 入院病历（俗称大病历） 由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。册的医务

27、人员审阅、修改并签名。 系统回顾、病历摘要。系统回顾、病历摘要。 呼吸、呼吸、 循环、消化、泌尿、循环、消化、泌尿、 造血、造血、 内分泌及内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统代谢、神经精神、肌肉骨骼系统 不能代替入院记录不能代替入院记录, , 不归入病案不归入病案 。42 二、二、病程记录病程记录 23项 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房记录（、上级医师查房记录（首首次次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、

28、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录首次病程记录、麻醉术后访视记录431、首次病程记录首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。内容包括病例特点、拟诊

29、讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。 (1)病例特点病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征纳和整理后写出本病例特征,包括包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征性症状和体征等。等。 (2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分

30、析；并对下一步诊治措施进行分析。施进行分析。 (3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排 44 2、日常病程记录、日常病程记录 由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。医师签名。 1/2 下一行下一行 45 患者的患者的病情变化病情变化情况情况 重要的重要的辅助检查辅助检查结果及临床意义结果及临床意义内容内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见意见 所采取的诊疗所采取的

31、诊疗措施及效果措施及效果、医嘱更改及、医嘱更改及理由理由 向患者及其近亲属向患者及其近亲属告知告知的重要事项等。的重要事项等。46间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。 对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。前一天或当天应有病程记录。47 3、

32、上级医师查房记录、上级医师查房记录 上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任 上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称名和专业技术职称 . 疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录. .48上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录： 1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、务、补充的病史和体

33、征、诊断诊断依据依据 与与鉴别鉴别诊断诊断的分析及诊疗计划等。的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.49 上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解

34、决医疗疑难问题外，应有教学意识并查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。体现出当前国内外医学的新进展。 50日常病程记录错误举例日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及，送生化及常规检查，结果常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白蛋白5g/L，糖，糖50mg/L，细胞总数，细胞总数25700个个/L，白细胞占，白细胞占240个个/L，下午将先锋霉素停用，

35、改为链霉素及，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。利福平。 张张XX改改 错：错：1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现饮食等，及新症状出现2.胸腔穿刺应单独记录，包括胸腔穿刺应单独记录，包括操作操作过程，病过程，病人反应人反应3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以加以分析分析4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改明更改理由理由4、 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有是指由科主任或具有副主任副主任医师医师以上以上专业技术任职资格的医

36、师主持、专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。535、 抢救记录抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加