原发睾丸淋巴瘤诊治方法

1、原发睾丸淋巴瘤诊治方法声明本幻灯片代表个人观点。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药物说明书。概述概述 原发睾丸淋巴瘤（原发睾丸淋巴瘤（PTLPTL）是一种少见的睾丸恶性肿瘤，占睾丸恶）是一种少见的睾丸恶性肿瘤，占睾丸恶性肿瘤性肿瘤3-9%3-9%，NHL1-2%NHL1-2%，结外，结外NHL4%NHL4% 发病年龄：多见于发病年龄：多见于5050岁以后，平均年龄岁以后，平均年龄66-6866-68岁，岁，85%85%超过超过6060岁，岁，是超过是超过5050岁的老年男性睾丸恶性肿瘤中最常见类型岁的老年男性睾丸恶性肿瘤中最常见类型 可能与睾丸创伤、隐睾、慢性炎症和丝虫病有关可能与睾丸

2、创伤、隐睾、慢性炎症和丝虫病有关 研究发现研究发现HIVHIV可能导致可能导致PTLPTL，但，但HIVHIV阴性者仍占多数阴性者仍占多数 HIVHIV阳性阳性PTLPTL更年轻（中位年龄更年轻（中位年龄3636岁），病理类型免疫母细胞、岁），病理类型免疫母细胞、浆母细胞和伯基特样淋巴瘤更常见，中位浆母细胞和伯基特样淋巴瘤更常见，中位OSOS在联合使用抗逆在联合使用抗逆转录病毒前为转录病毒前为6 6月；自从联合使用抗逆转录病毒治疗后，月；自从联合使用抗逆转录病毒治疗后，HIVHIV阳阳性的性的PTLPTL与结性与结性DLBCLDLBCL一样，生存已显著改善一样，生存已显著改善 临床特点临床特点

3、 诊断诊断 治疗治疗 首发症状常为单侧睾丸无痛性肿大或包块，很少有明显疼首发症状常为单侧睾丸无痛性肿大或包块，很少有明显疼痛，痛，40%40%伴随阴囊积液伴随阴囊积液 约约5-10%5-10%初诊时为双侧睾丸受累，在整个疾病过程中对初诊时为双侧睾丸受累，在整个疾病过程中对侧睾丸受侵危险为侧睾丸受侵危险为35%35%左右左右 少见症状为腹膜后淋巴结肿大导致腹痛和腹水少见症状为腹膜后淋巴结肿大导致腹痛和腹水 约约25-40%25-40%进展期患者可出现发热、盗汗等进展期患者可出现发热、盗汗等B B症状症状 淋巴瘤细胞可侵润附睾、阴囊皮肤、精索和腹膜后淋巴结淋巴瘤细胞可侵润附睾、阴囊皮肤、精索和腹膜

4、后淋巴结 有播散至结外部位倾向，如肺、胸膜、韦氏环皮肤、骨、软有播散至结外部位倾向，如肺、胸膜、韦氏环皮肤、骨、软组织、肝、肾组织、肝、肾/ /肾上腺、骨髓、肾上腺、骨髓、CNSCNS等等（1)(2)(3)1)(2)(3)Am J Med.1986;81:51524CritRevOncolHematol.2008Feb;65(2):183-9JClinOncol.2003;21:21-27临床表现临床表现Fig1.Kaplan-Meierestimateofoverallsurvival,cause-specificsurvival,andprogression-freesurvivalint

5、hewholeseriesof373patientswithprimarytesticularlargecelllymphoma.J Clin Oncol，2003； 21:20-27. 持续复发，无平台期诊断治疗后存在持续复发风险，即使初始治疗结束后诊断治疗后存在持续复发风险，即使初始治疗结束后10-1410-14年，多年，多数复发发生时间在随访的头数复发发生时间在随访的头3 3年年 传统认为传统认为PTLPTL预后显著差于结性预后显著差于结性DLBCLDLBCL，稍好，稍好于原发中枢神经系统淋巴瘤于原发中枢神经系统淋巴瘤I I期或预后好的期或预后好的IPIIPI也较其它部位也较其它部位DL

6、BCLDLBCL差差 治疗模式改变已显著改善了预后治疗模式改变已显著改善了预后20002000年后与年后与1977-19991977-1999年相比年相比5 5年年OSOS已从已从56.3%56.3%提提高到高到86.6%86.6%最近研究显示预后的改善程度好于结性最近研究显示预后的改善程度好于结性DLBCLDLBCL因为早期患者更多因为早期患者更多由于晚期复发，约由于晚期复发，约6 6年左右生存获益消失年左右生存获益消失预后预后Overall survival rates for patients on different treatment regimens for testicular

7、DLBCL.5年OS分别为15.4%、56.3%和86.6%，P=0.019Leukemia & Lymphoma, July 2010; 51(7): 12171224J Clin Oncol，2003； 21:20-27. 初始治疗失败部位初始治疗失败部位主要发生在结外部位主要发生在结外部位 临床特点临床特点 诊断诊断 治疗治疗 睾丸切除病理检查为诊断金标准睾丸切除病理检查为诊断金标准可以提供良好的组织病理标本可以提供良好的组织病理标本同时也切除大部分肿瘤组织，从而更好的控制局部肿瘤同时也切除大部分肿瘤组织，从而更好的控制局部肿瘤组织和生物学特点组织和生物学特点 组织来源单一，约组

8、织来源单一，约90%90%为弥漫大为弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤通过通过DNADNA微阵列和免疫组化分析发现微阵列和免疫组化分析发现60-90%60-90%为活化为活化B B细胞细胞部分可出现浆细胞样分化，伴随免疫球蛋白重链基因体细胞超部分可出现浆细胞样分化，伴随免疫球蛋白重链基因体细胞超突变，同时伴有高比例突变，同时伴有高比例T T细胞侵润，提示可能与抗原驱动刺激细胞侵润，提示可能与抗原驱动刺激有关，与结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤类似有关，与结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤类似 其他类型少见，如浆母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞其他类型少见，如浆母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套细胞淋

9、巴瘤、低度滤泡性淋巴瘤和淋巴瘤、低度滤泡性淋巴瘤和T T细胞淋巴瘤等细胞淋巴瘤等主要见于特殊人群，如伯基特样淋巴瘤发生在主要见于特殊人群，如伯基特样淋巴瘤发生在HIVHIV阳性患者，阳性患者，滤泡性淋巴瘤发生在儿童和青少年滤泡性淋巴瘤发生在儿童和青少年Mod Pathol 2006;19(12):1521-1527Eur J Cancer 1994;30A(12):1760-1764Pathol Res Pract 2010;206(9):611-615.J Pathol 2006;210(2):163-171Oncol Rep 2010;23(5):1261-1267 MYCMYC和和BCL

10、2BCL2重排的双打击淋巴瘤少见重排的双打击淋巴瘤少见 容易播散至其他结外部位，如肺、胸膜、容易播散至其他结外部位，如肺、胸膜、皮肤、软组织和韦氏环等，可能与细胞表皮肤、软组织和韦氏环等，可能与细胞表面粘附分子表达异常有关面粘附分子表达异常有关 韦氏环受累可能因为其与睾丸共同来源于韦氏环受累可能因为其与睾丸共同来源于胚胎内胚层胚胎内胚层 容易播散至免疫豁免部位，如容易播散至免疫豁免部位，如CNSCNS和对侧睾和对侧睾丸，可能是淋巴瘤在免疫系统的选择压力丸，可能是淋巴瘤在免疫系统的选择压力下生长，最具有侵袭性的细胞通过下调淋下生长，最具有侵袭性的细胞通过下调淋巴瘤和微环境细胞的免疫调节基因的表达

11、巴瘤和微环境细胞的免疫调节基因的表达而出现免疫逃逸现象而出现免疫逃逸现象分期检查分期检查 分期检查同结性分期检查同结性DLBCLDLBCL相似相似 体检需注意双侧睾丸检查体检需注意双侧睾丸检查 睾丸彩超检查：睾丸中心向外发散的低回声纹理，可能是淋巴睾丸彩超检查：睾丸中心向外发散的低回声纹理，可能是淋巴瘤累及睾丸的相对特异表现，与淋巴瘤细胞沿血管和淋巴管侵瘤累及睾丸的相对特异表现，与淋巴瘤细胞沿血管和淋巴管侵润有关润有关 推荐全面检查皮肤推荐全面检查皮肤因为原发于皮肤的因为原发于皮肤的DLBCLDLBCL（腿型）和睾丸（腿型）和睾丸DLBCLDLBCL共存报道共存报道两者具有相同的临床病理特征和

12、免疫表型，皮肤是结外复发的潜在部位两者具有相同的临床病理特征和免疫表型，皮肤是结外复发的潜在部位 由于易发生由于易发生CNSCNS侵犯，需行腰穿，对脑脊液进行细胞学和流侵犯，需行腰穿，对脑脊液进行细胞学和流式分析（式分析（FCMFCM），），FCMFCM对于对于CNSCNS受累敏感性更高受累敏感性更高 需行需行HIVHIV检查检查分期分期 IEIE期：单侧或双侧睾丸受累，约期：单侧或双侧睾丸受累，约50-60%50-60% IIII期：单侧或双侧睾丸受累伴局部期：单侧或双侧睾丸受累伴局部- -区域淋巴结受累区域淋巴结受累（腹膜后和（腹膜后和/ /或髂部淋巴结），约或髂部淋巴结），约20-30%

13、20-30% IIIIII期：单侧或双侧睾丸受累，伴远处淋巴结受累期：单侧或双侧睾丸受累，伴远处淋巴结受累 IVIV期：单侧或双侧睾丸受累，伴结外部位受累期：单侧或双侧睾丸受累，伴结外部位受累III/IVIII/IV期实际上难以与晚期结内淋巴瘤睾丸侵犯区分（晚期原期实际上难以与晚期结内淋巴瘤睾丸侵犯区分（晚期原发淋巴结的发淋巴结的DLBCLDLBCL睾丸侵犯发生率睾丸侵犯发生率10-18%10-18%，伯基特淋巴瘤发生率，伯基特淋巴瘤发生率10-29%10-29%）III/IVIII/IV期的期的PTLPTL限定为睾丸肿块为首发部位或受累的主要部位限定为睾丸肿块为首发部位或受累的主要部位Cri

14、tical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 183189 临床特点临床特点 诊断诊断 治疗治疗治疗？治疗？ 局部治疗局部治疗手术手术放疗放疗 CNSCNS预防预防 全身治疗全身治疗化疗化疗利妥昔单抗利妥昔单抗 多模式治疗多模式治疗手术手术 睾丸切除术为重要的诊治手段，不仅提供睾丸切除术为重要的诊治手段，不仅提供组织学诊断，同时去除潜在血睾屏障（血组织学诊断，同时去除潜在血睾屏障（血睾屏障使全身化疗难以进入睾丸肿瘤）睾屏障使全身化疗难以进入睾丸肿瘤） 多数单纯手术患者（即使多数单纯手术患者（即使I I期）都在期）都在2 2年内年内复发，提示诊断时

15、已存在广泛微侵润复发，提示诊断时已存在广泛微侵润 手术不考虑作为唯一治疗方法，常序贯其手术不考虑作为唯一治疗方法，常序贯其他治疗手段他治疗手段睾丸放疗睾丸放疗 大量回顾性研究支持放疗的作用，尤其在降大量回顾性研究支持放疗的作用，尤其在降低对侧睾丸复发危险方面低对侧睾丸复发危险方面 在全身控制后进行对侧睾丸放疗可避免睾丸在全身控制后进行对侧睾丸放疗可避免睾丸复发放疗的良好疗效使其成为目前临床推荐复发放疗的良好疗效使其成为目前临床推荐的措施的措施 放疗剂量放疗剂量25-30GY25-30GY，低于，低于25GY25GY则疗效差则疗效差 放疗应分次进行以免出现急性阴囊皮肤坏死放疗应分次进行以免出现急

16、性阴囊皮肤坏死 放疗可导致中度性腺功能低下，应定期检测放疗可导致中度性腺功能低下，应定期检测睾酮水平，必要时予以替代治疗睾酮水平，必要时予以替代治疗Fig2.Continuousriskofrecurrenceinthecontralateraltestisinpatientsnotreceivingprophylacticscrotalradiotherapy(P =0.0011).J Clin Oncol，2003； 21:20-27. Actuarial risk of testicular failure, by prophylactic scrotal XRT15% at 3 yea

17、rs42% at 15 years在在IELSGIELSG回顾性研究中，手术回顾性研究中，手术+ +化疗化疗预防性睾丸放疗，未接受预防性睾丸放疗者预防性睾丸放疗，未接受预防性睾丸放疗者3 3年对年对侧睾丸复发率侧睾丸复发率15%15%，1515年为年为42%42%，加用对侧睾丸放疗复发率降至，加用对侧睾丸放疗复发率降至8%8%15年8%区域淋巴结放疗区域淋巴结放疗多项回顾性研究显示术后区域淋巴结（包括多项回顾性研究显示术后区域淋巴结（包括腹盆腔淋巴结）放疗在预防区域淋巴结复发腹盆腔淋巴结）放疗在预防区域淋巴结复发方面是有效的，具有高局控率方面是有效的，具有高局控率I/III/II期期PTLPT

18、L，接受睾丸切除术，接受睾丸切除术+ +放疗，未行全放疗，未行全身治疗，复发率高，可达身治疗，复发率高，可达50-80%50-80%，即使，即使I I期患期患者，主要发生在非放疗部位者，主要发生在非放疗部位睾丸切除后单纯放疗仅适用于因化疗禁忌症睾丸切除后单纯放疗仅适用于因化疗禁忌症无法接受全身系统性化疗局限期患者无法接受全身系统性化疗局限期患者接受化疗患者，区域淋巴结放疗作用？接受化疗患者，区域淋巴结放疗作用？Semin Oncol.1999;26:259-69 Leuk Lymphoma;1996;21:131136. Cancer;1980;45:15751584ntern J Radia

19、t Oncol Biol Phys;1982;8:1699170 J Urol.2007;178:2645Considerationofaggressivetherapeuticstrategiesforprimarytesticularlymphoma 方法：回顾性评估方法：回顾性评估4545例例PTLPTL临床特征和治疗临床特征和治疗中位年龄中位年龄5959岁（岁（40-8140-81）I/III/II期期76%76%所有患者都接受睾丸切除术，随后单纯化疗所有患者都接受睾丸切除术，随后单纯化疗3737例（例（60%60%），化疗），化疗+ +累及野放疗累及野放疗1515例（例（33%33%

20、），），6 6例预防性鞘注，脑放疗例预防性鞘注，脑放疗2 2例，例，1111例（例（24%24%）接受）接受对侧睾丸预防性放疗或手术对侧睾丸预防性放疗或手术Am. J. Hematol. 82:840845, 2007在化疗基础上联合放疗，可减少局部复发在化疗基础上联合放疗，可减少局部复发 接受化疗和累及野放疗者，无局部区域失败接受化疗和累及野放疗者，无局部区域失败 单纯化疗者局部区域进展单纯化疗者局部区域进展19%19%（3/163/16），仅接受），仅接受4 4周期化疗全身失败更常见（周期化疗全身失败更常见（33.3%vs21.4%33.3%vs21.4%）Survival differe

21、nce according to IFRT in four cycles of chemotherapy group of Stage III.接受6周期化疗者伴或不伴累及野放疗无生存差别，4周期化疗+累及野放疗与6周期化疗无生存差别（I/II期17.6%）6例接受预防性鞘注，没有发生软脑膜复发，但其中2例发生脑实质复发1010例接受对侧睾丸预防性放疗无睾丸复发；未接受对侧睾丸预防性放疗者，对侧睾丸复例接受对侧睾丸预防性放疗无睾丸复发；未接受对侧睾丸预防性放疗者，对侧睾丸复发率发率11.1%11.1%27.8%其他部位复发，包括副鼻窦、鼻腔、肝、肺和胸椎OUTCOMEANDPATTERNSOF

22、FAILUREINTESTICULARLYMPHOMA:AMULTICENTERRARECANCERNETWORKSTUDYInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 52, No. 3, pp. 652656, 2002结果结果 中位中位1111月后（月后（1-761-76），），1414例淋巴瘤进展，大部分发生在例淋巴瘤进展，大部分发生在CNSCNS（8 8例）例） 1717例接受鞘注化疗，例接受鞘注化疗，4 4例例CNSCNS复发复发 放疗野内未见复发，接受区域放疗者，无睾丸、回盲部和放疗野内未见复发，接受区域放疗者，无睾丸、回盲部和腹主动脉

23、旁复发腹主动脉旁复发 5 5年年OSOS、淋巴瘤特异生存和无病生存分别为、淋巴瘤特异生存和无病生存分别为47%47%、66%66%和和43%43% 单因素分析：有统计学差异的好的因素包括早期、联单因素分析：有统计学差异的好的因素包括早期、联合模式治疗，放疗技术和放疗总剂量均不影响疗效合模式治疗，放疗技术和放疗总剂量均不影响疗效 多因素分析显示好的预测结果独立因素包括年轻、早期多因素分析显示好的预测结果独立因素包括年轻、早期和联合模式治疗和联合模式治疗(a) Overall survival according to treatment modality (CT+RT vs. other) in

24、 36 patients with testicular lymphoma(p=0.06, log-rank test(b) Disease-free survival (DFS) according to treatment modality (CT+RT vs. other) in 36 patients with testicular lymphoma (p=0.04, log-rank test). 接受化放疗的联合治疗模式好于单纯化疗或放疗接受化放疗的联合治疗模式好于单纯化疗或放疗 接受区域放疗者无放疗野内复发接受区域放疗者无放疗野内复发 IELSG10IELSG10研究中，研究中，

25、1313例例IIII期患者期患者9 9例接受腹例接受腹膜后淋巴结区域放疗，膜后淋巴结区域放疗，1 1例出现区域淋巴结例出现区域淋巴结和结外区域复发（包括胸膜和放疗野内腹和结外区域复发（包括胸膜和放疗野内腹膜后淋巴结区域），膜后淋巴结区域），4 4例未放疗者未出现复例未放疗者未出现复发发 睾丸切除术后，接受全身治疗患者，区域淋睾丸切除术后，接受全身治疗患者，区域淋巴结放疗作用有争议巴结放疗作用有争议 区域淋巴结放疗可考虑用于区域淋巴结放疗可考虑用于IIII期患者，剂量期患者，剂量取决于初始化疗的反应，取决于初始化疗的反应，CR CR 者者30-36GY30-36GY，未，未达到达到CRCR者者3

26、6-45GY36-45GY 非随机的试验结果提示可依据非随机的试验结果提示可依据PETPET结果决定是结果决定是否放疗作为免疫化疗后的巩固治疗否放疗作为免疫化疗后的巩固治疗PETPET阴性者不放疗不影响预后阴性者不放疗不影响预后373例例PTL的的CNS累计复发危险累计复发危险J Clin Oncol，2003； 21:20-27. 899例例DLBCL的的CNS累积复发风险累积复发风险CNSCNS复发率复发率2.8%2.8%CNSCNS复发复发100%100%发生在发生在2 2年内年内Actuarial risk of CNS failure19% at 5 years34% at 10 y

27、ears CNSCNS预防预防 鞘注化疗鞘注化疗 大剂量大剂量MTXMTX静脉化疗静脉化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗 脑放疗脑放疗 Rituximab-CHOPplusintrathecalMethotrexateandcontralateraltestisirradiationinuntreatedprimarytesticulardiffuselargeB-celllymphoma:Long-termresultsoftheIELSG-10trial4例CNS复发:2例单独复发(1例实质复发，1例脑膜复发)1例实质复发+淋巴结复发1例在淋巴结复发后第二次缓解期间出现实质复发00.10.20.3

28、0.40.51224364860729496自诊断起的时间(月)CNS复发的累积发病率4次MTX鞘注，显著降低CNS复发，5年和9年累积发病率6%(95%CI,0-12%)Umberto Vitolo, et al. EHA 2014; P475OUTCOMEANDPATTERNSOFFAILUREINTESTICULARLYMPHOMA:AMULTICENTERRARECANCERNETWORKSTUDY方法：回顾性多中心研究来自方法：回顾性多中心研究来自Rare Cancer Network Rare Cancer Network 资料，资料，19801980年年1 1月月至至199919

29、99年年8 8月收治月收治3636例（例（2121例例I I期，期，9 9例例IIII期，期，3 3例例IIIIII期，期，3 3例例IVIV期）期）PTLPTL2929例（例（81%81%）接受化疗，）接受化疗，2222例为例为CHOPCHOP样方案伴鞘注化疗（样方案伴鞘注化疗（1717例，其中例，其中1010例单药例单药MTXMTX，7 7例联合阿糖胞苷），或不伴鞘注化疗（例联合阿糖胞苷），或不伴鞘注化疗（5 5例）例） 结果结果8例例CNS复发，包括复发，包括1例快速进展，例快速进展，CT和和/或或MRI和脑脊液确定，脑实质病灶和软和脑脊液确定，脑实质病灶和软脑膜侵犯各脑膜侵犯各4例，其

30、中例，其中4例仅例仅CNS复发复发预防性鞘注化疗无显著预防预防性鞘注化疗无显著预防CNS复发，复发，17例预防鞘注，例预防鞘注，4例复发（脑实质和软例复发（脑实质和软脑膜各脑膜各2例）例）19例无预防鞘注，例无预防鞘注，4例复发（脑实质和软脑膜各例复发（脑实质和软脑膜各2例）例）预防性鞘注化疗失败，需要前瞻性探索更有效预防性鞘注化疗失败，需要前瞻性探索更有效CNS预防策略包括低预防策略包括低剂量全脑放疗、剂量全脑放疗、HD-MTXInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 52, No. 3, pp. 652656, 2002Considerati

31、onofaggressivetherapeuticstrategiesforprimarytesticularlymphoma 方法：回顾性评估方法：回顾性评估4545例例PTLPTL临床特征和治疗临床特征和治疗中位年龄中位年龄5959岁（岁（40-8140-81）I/III/II期期76%76%所有患者都接受睾丸切除术，随后单纯化疗所有患者都接受睾丸切除术，随后单纯化疗3737例（例（60%60%），化疗），化疗+ +累及野放疗累及野放疗1515例（例（33%33%），），6 6例预防性鞘注，脑放疗例预防性鞘注，脑放疗2 2例，例，1111例（例（24%24%）接受）接受对侧睾丸预防性放疗或

32、手术对侧睾丸预防性放疗或手术Am. J. Hematol. 82:840845, 20076例接受预防性鞘注，没有发生软脑膜复发，但其中2例发生脑实质复发没有接受对侧睾丸预防性放疗者对侧睾丸复发率11.1%27.8%其他部位复发，包括副鼻窦、鼻腔、肝、肺和胸椎 HD-MTXHD-MTX：一项回顾性研究应用：一项回顾性研究应用HD-MTX+6HD-MTX+6周周期含蒽环类化疗和局部放疗治疗期含蒽环类化疗和局部放疗治疗3434例例PTLPTL，中位随访中位随访7474月，无月，无CNSCNS复发，但问题是该病复发，但问题是该病主要发生在老年人，治疗耐受性差，难以主要发生在老年人，治疗耐受性差，难以

33、耐受大剂量（耐受大剂量（3g/m23g/m2）治疗）治疗 目前正在进行的目前正在进行的IELSG-30 IIIELSG-30 II期研究试图通期研究试图通过更强烈的过更强烈的CNSCNS预防方案，包括预防方案，包括4 4次鞘注脂次鞘注脂质体阿糖胞苷和质体阿糖胞苷和2 2次次HD-MTXHD-MTX（1.5g/m2)1.5g/m2)巩固，巩固，希望降低希望降低CNSCNS复发危险复发危险ThisTrialisaSafetyandFeasibilityStudyofCombinationofStateoftheArtChemoimmunotherapy,IntensiveCentralNervou

34、sSystemProphylaxisandScrotalIrradiationtoTreatPrimaryTesticularDiffuseLargeB-cellLymphoma(IELSG30) CHOP CHOP 方案方案6 6周期周期 （ CTX 750 mg/m2CTX 750 mg/m2，ADM ADM 50 mg/m2 50 mg/m2 ，VCR 1.4 mg/m2VCR 1.4 mg/m2，D1D1，PDN 40 PDN 40 mg/m2mg/m2，D1-5D1-5，2121天重复）天重复） Rituximab 375 mg/m2 Rituximab 375 mg/m2 ，D 0

35、 D 0 或或D 1D 1 鞘注化疗：脂质体阿糖胞苷鞘注化疗：脂质体阿糖胞苷 50 mg50 mg，CHOPCHOP的的2-52-5周期的周期的 D 0 D 0 MTX 1.5 g/m2 MTX 1.5 g/m2 ，q 14 days x 2 q 14 days x 2 阴囊预防性放疗或累及野放疗阴囊预防性放疗或累及野放疗 利妥昔单抗利妥昔单抗IELSG10IELSG10（4949例例I/III/II期患者接受期患者接受6-86-8周期周期R-CHOPR-CHOP方案化疗和预防性方案化疗和预防性MTXMTX鞘注和阴囊放疗鞘注和阴囊放疗局部局部区域放疗），初步结果显示区域放疗），初步结果显示3

36、3年年CNSCNS实际复发率实际复发率2.5%2.5%；而不含利妥昔单抗的；而不含利妥昔单抗的IELSGIELSG和和MDACCMDACC产生产生的初步结果（的初步结果（2727例同样方案），例同样方案），CNSCNS实际复发实际复发危险为危险为16%16%来自这些研究难以评估是否利妥昔单抗可预防来自这些研究难以评估是否利妥昔单抗可预防CNSCNS复发，可能与不同随访相关，也可能确实复发，可能与不同随访相关，也可能确实是利妥昔单抗治疗降低全身复发危险从而预防是利妥昔单抗治疗降低全身复发危险从而预防CNSCNS复发复发利妥昔单抗降低利妥昔单抗降低CNSCNS复发不确定复发不确定Umberto V

37、itolo, et al. EHA 2014; P475 目前没有证据支持全脑放疗降低目前没有证据支持全脑放疗降低CNSCNS复发，复发，全脑放疗可产生严重神经毒性，不推荐常全脑放疗可产生严重神经毒性，不推荐常规应用规应用CNSCNS预防常规推荐于初始治疗达预防常规推荐于初始治疗达CRCR者，无论分者，无论分期，因为高复发率期，因为高复发率但最好策略仍有争议但最好策略仍有争议预防性鞘注化疗是有争议的，因为预防性鞘注化疗是有争议的，因为CNSCNS复发脑实质复发脑实质多于脑脊膜，且接受鞘注化疗患者仍有发生多于脑脊膜，且接受鞘注化疗患者仍有发生CNSCNS复复发发HD-MTXHD-MTX或阿糖胞苷

38、等能降低这种可怕的并发症，或阿糖胞苷等能降低这种可怕的并发症，但对好发于老年的患者可能产生严重毒副反应但对好发于老年的患者可能产生严重毒副反应预防预防CNSCNS复发的最佳措施仍不清楚复发的最佳措施仍不清楚化疗化疗 手术后放疗改善局部控制，但未改善生存，主要原因为全手术后放疗改善局部控制，但未改善生存，主要原因为全身播散身播散 PTLPTL化疗敏感化疗敏感多个小样本回顾性研究显示含蒽环类方案化疗可改善生存多个小样本回顾性研究显示含蒽环类方案化疗可改善生存使用更强烈方案如使用更强烈方案如 R-CHOP14R-CHOP14、 R-EPOCHR-EPOCH、hyperCVAD hyperCVAD 和

39、和 CHOP-BCHOP-B在在回顾性小样本研究中未显示较回顾性小样本研究中未显示较R-CHOPR-CHOP有生存获益有生存获益 睾丸切除后接受含蒽环类方案化疗（常为睾丸切除后接受含蒽环类方案化疗（常为CHOPCHOP方案）为方案）为3 3级证据，已被广泛接受，级证据，已被广泛接受，5 5年生存率年生存率30-75%30-75%J Clin Oncol 6: 776-781, 1988.Eur J Cancer 30A:1760-1764, 1994.利妥昔单抗的作用利妥昔单抗的作用 PTLPTL大部分为大部分为DLBCLDLBCL，表达，表达CD20CD20，已有多个研，已有多个研究显示在联

40、合化疗基础上使用利妥昔单抗，究显示在联合化疗基础上使用利妥昔单抗，可以改善生存可以改善生存 利妥昔单抗加入可更好的清除诊断时已存在利妥昔单抗加入可更好的清除诊断时已存在的远处微小病灶而预防复发的远处微小病灶而预防复发Outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma of the testis by era of treatment: the M. D. Anderson Cancer Center experience方法：复习方法：复习1964-20081964-2008年年7575例例PTLPTL，分析因素包括年龄、临，分析因素包

41、括年龄、临床分期、床分期、B B症状、血清症状、血清LDHLDH、22微球蛋白、治疗和结果。微球蛋白、治疗和结果。4343例例获得免疫表型治疗，均为获得免疫表型治疗，均为B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤结果：多因素分析结果：多因素分析III/IVIII/IV期期(p=0.042), LDH (p=0.042), LDH 升高升高(p=0.014), B-(p=0.014), B-症状症状(p=0.003), (p=0.003), 中高中高/ /高高IPIIPI指数指数 (p=0.010) (p=0.010) 与与OSOS和和PFSPFS降低显著相关；降低显著相关；20002000年后治疗主要以年后治

42、疗主要以RCHOP+RCHOP+鞘注化疗鞘注化疗+ +阴囊放疗，阴囊放疗，5 5年年 OS OS 和和 PFS PFS 分别为分别为 86.6% 86.6% 和和 59.3%, 59.3%, 高于高于19771977至至19991999年的年的56.3% 56.3% 和和51.7%51.7%（治疗主要（治疗主要为含蒽环类化疗，不含利妥昔单抗，无一致的鞘注治为含蒽环类化疗，不含利妥昔单抗，无一致的鞘注治疗），高于疗），高于19771977年前的年前的 15.4% 15.4% 和和15.4%15.4%（不含阿霉素化疗（不含阿霉素化疗或鞘注治疗或鞘注治疗 ，p=0.019 for OS and p=

43、0.138 for PFS)p=0.019 for OS and p=0.138 for PFS)。Leukemia & Lymphoma, July 2010; 51(7): 121712245年年OS分别为分别为15.4%、56.3%和和86.6%，P=0.019多模式治疗多模式治疗 睾丸淋巴瘤局部治疗，如手术、累及野放睾丸淋巴瘤局部治疗，如手术、累及野放疗具有良好局部控制作用，但大部分出现疗具有良好局部控制作用，但大部分出现全身播散，尤其全身播散，尤其CNSCNS和结外部位复发和结外部位复发 全身治疗，如化疗、利妥昔单抗可减少全全身治疗，如化疗、利妥昔单抗可减少全身复发，但身复发

44、，但CNSCNS和对侧睾丸由于存在血睾和和对侧睾丸由于存在血睾和血脑屏障，因此是治疗失败的常见部位血脑屏障，因此是治疗失败的常见部位 多模式治疗：全身治疗（联合化疗多模式治疗：全身治疗（联合化疗+ +利妥昔利妥昔单抗）单抗）+CNS+CNS预防预防+ +放疗（对侧睾丸放疗放疗（对侧睾丸放疗受受累淋巴结区放疗）可改善预后？累淋巴结区放疗）可改善预后？PatternsofOutcomeandPrognosticFactorsinPrimaryLarge-CellLymphomaoftheTestisinaSurveybytheInternationalExtranodalLymphomaStudy

45、GroupJ Clin Oncol 21:20-27. 2003 by American Society of Clinical Oncology.回顾性调查回顾性调查1968-19981968-1998年期间年期间2222中心和中心和1 1个个协作组织的协作组织的373373例例PTLPTL多因素分析：多因素分析：IPIIPI低危、无低危、无B B症状、含蒽环类方案化疗、预防性阴囊放疗与长生存期显症状、含蒽环类方案化疗、预防性阴囊放疗与长生存期显著相关著相关Localisednon-Hodgkinlymphomaofthetestis:TheSheffieldLymphomaGroupexp

46、erience 方法：回顾性研究，评估方法：回顾性研究，评估19721972年至年至20022002年在谢菲尔德淋巴瘤机构诊年在谢菲尔德淋巴瘤机构诊治的治的3030例局限期睾丸例局限期睾丸NHLNHL（IEIE期或期或IIEIIE期）的临床特征、处理和生期）的临床特征、处理和生存；生存资料进行统计学分析存；生存资料进行统计学分析 结果：中位年龄结果：中位年龄7474岁（岁（38-8738-87岁），其中岁），其中63%63%超过超过7070岁岁中位随访中位随访1515月（月（2.1-2112.1-211）所有患者都进行睾丸切除术，其中所有患者都进行睾丸切除术，其中1111例（例（37%37%）

47、未接受其他治疗，）未接受其他治疗，1212例例（40%40%）接受化疗，）接受化疗，4 4例（例（13%13%）接受放疗，）接受放疗，3 3例（例（10%10%）接受化放疗）接受化放疗5 5例（例（17%17%）睾丸切除术后或治疗期间疾病进展；）睾丸切除术后或治疗期间疾病进展；2525例（例（84%84%）仍然）仍然CRCR，无论，无论治疗模式治疗模式中位随访中位随访7373月（月（9.9-2119.9-211月），仍然有月），仍然有7 7例（例（23%23%）存活；）存活；6 6例（例（20%20%）死因）死因与淋巴瘤无关；与淋巴瘤无关；1212例（例（40%40%）CRCR后复发，中位复发

48、时间后复发，中位复发时间9 9月；月；CNSCNS、骨、皮、骨、皮肤复发各肤复发各1 1例，对侧睾丸例，对侧睾丸2 2例，大部分复发在淋巴结（例，大部分复发在淋巴结（58%58%）INTERNATIONAL JOURNAL OF ONCOLOGY 26: 1093-1099, 2005Blood. 2014;123(4):486-493睾丸切除术睾丸切除术+ +抗抗CD20CD20单抗联合含蒽环类免疫化疗单抗联合含蒽环类免疫化疗+CNS+CNS预防预防+ +放疗的前瞻性研究放疗的前瞻性研究StageI-IIEPrimaryNon-HodgkinsLymphomaoftheTestis:Resu

49、ltsofaProspectiveTrialbytheGOELAMSStudyGroupClinical Lymphoma, Vol. 3, No. 3, 167-172, 2002 1616例原发睾丸例原发睾丸DLBCLDLBCL（3.3%3.3%）来自前瞻性多中心）来自前瞻性多中心494494例例/期侵袭性非霍奇金淋巴瘤中，先接受期侵袭性非霍奇金淋巴瘤中，先接受3 3周期含蒽环类方周期含蒽环类方案化疗，随后腹股沟、髂、腹主动脉淋巴结放疗（案化疗，随后腹股沟、髂、腹主动脉淋巴结放疗（40GY40GY）和）和CNSCNS鞘注化疗及脑放疗预防鞘注化疗及脑放疗预防 化疗根据年龄分层化疗根据年龄分层

50、18-6018-60岁接受岁接受GOELAMS02GOELAMS02方案，即方案，即3 3周期周期VCAPVCAP（VDS 3mg/m2,d1VDS 3mg/m2,d1；ADM ADM 80mg/m2,d280mg/m2,d2；CTX 1500mg/m2,d2CTX 1500mg/m2,d2；PDN 80mg/m2,d1-5PDN 80mg/m2,d1-5，2828天天1 1周周期）期）61-7561-75岁接受岁接受GOELAMS03GOELAMS03方案，即方案，即3 3周期周期VECP-BleoVECP-Bleo（VDS 3mg/m2,d1VDS 3mg/m2,d1；EPI 60mg/m

51、2,d1EPI 60mg/m2,d1；CTX 750mg/m2,d1CTX 750mg/m2,d1；PDN 50mg/m2,d1-7PDN 50mg/m2,d1-7，BLM 10mg/m2,d1BLM 10mg/m2,d1、5 5；2828天天1 1周期）周期）中位随访中位随访73.573.5月，月，OSOS为为65%65%； GOELAMS02GOELAMS02方案（方案（6060）和）和 GOELAMS03GOELAMS03方方案（案（6060岁）分别为岁）分别为83%83%和和56%56%中位随访中位随访73.573.5月，月，DFSDFS为为60%60%，其中，其中GOELAMS02G

52、OELAMS02方案（方案（6060）和）和GOELAMS03GOELAMS03方案（方案（6060岁）分别为岁）分别为66%66%和和74%74%RituximabandDose-DenseChemotherapyinPrimaryTesticularLymphoma 方法：剂量密集化疗方法：剂量密集化疗CEOP14RCEOP14R治疗治疗3838例初治例初治I/III/II期的期的PTLPTL的的IIII期临床研究，评估疗效和毒性期临床研究，评估疗效和毒性CEOP14CEOP14方案：方案：CTX 1500 mg/m2 CTX 1500 mg/m2 ，IVIV，d1; EPI 120 mg

53、/m2d1; EPI 120 mg/m2，IVIV，d1; VCR 1.2 mg/m2 d1; VCR 1.2 mg/m2 ，IVIV，d1; PDN 60 mg/m2d1; PDN 60 mg/m2，popo，d1-d1-5 ;rituximab 375 mg/m25 ;rituximab 375 mg/m2，IVIV，d1d1，1414天为天为1 1周期，共周期，共6 6周期，周期，G-CSFG-CSF预防性给予预防性给予化疗达化疗达CRCR后后4 4周开始接受辅助放疗，周开始接受辅助放疗，IEIE期患者接受阴囊和对侧期患者接受阴囊和对侧睾丸放疗，睾丸放疗，DT30GYDT30GY；IIEIIE期接受阴囊、对侧睾丸和腹盆腔淋巴结期接受阴囊、对侧睾丸和腹盆腔淋巴结放疗，放疗，DT30GYDT30GYCNSCNS预防：放疗后预防：放疗后8 8周开始，周开始，MTX 6 g/m2MTX 6 g/m2，d1, CFd1, CF解救解救 21 21 mg/m2, q6hmg/m2, q6h，直到，直到MTXMTX降至安全值以下降至安全值以下 ，MTX 28MTX 28天重复，共天重复，共4 4次次Clinical Lymphoma & Myeloma, Vol. 9, No. 5, 386-389, 20095 5年年EFSEFS和和OS O