肠外营养的合理应用

1、肠外营养的合理应用内 容肠外营养的处方设计肠外营养的处方设计适应症、禁忌症、并发症适应症、禁忌症、并发症定义及分类定义及分类特殊病人的个体化配方原则特殊病人的个体化配方原则注意事项注意事项定义及分类 肠外营养肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂碳水化合物、脂肪乳剂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。电解质及微量元素。 肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。外营养。 目的是使病人在无法正常进食的状况下仍目的是使病人在无法

2、正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。幼儿可以继续生长、发育。1986年年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（外营养（TPN）长期健康生存。）长期健康生存。1992年年4月月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。的第一人，载入吉尼斯世界纪录。肠外营养适应症强适应症强适应症1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍3.大剂量放化

3、疗后或接受骨髓移植病人大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人4.中重度急性胰腺炎中重度急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可天可恢复者无须恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无天内胃肠道无法利用者）法利用者）1.大手术创伤和复合性外伤（大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠天内胃肠道无法利用者于手术后道无法利用者于手术后48小时内开始）小时内开始）2.中度应激状态中度应激状态3.肠瘘肠瘘4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病5.妊娠剧吐或神经性拒食妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不需接受大手术或强烈化疗的

4、中度营养不良（大手术前良（大手术前7-10天开始）天开始）7.入院后入院后7-10内不能建立充足的肠内营养内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻中适中适应症应症1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能下，消化道功能10天内可恢复天内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间期间弱适应弱适应症症临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，临床肠内及肠外营养操作指南（草案），中华外科医学会临床营养支持学组，2007.需营养支持需营养支持胃肠功能胃肠功能口服营养补充口服

5、营养补充、肠内营养、肠内营养有有肠外营养肠外营养无无营养评估营养评估不需不需营养支持营养支持营养风险筛查与评估方法 营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、营养风险与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本住院时间、住院费用、成本-效益比以及生活效益比以及生活质量等临床结局密切相关。质量等临床结局密切相关。 目前常用的营养筛查工具包括：目前常用的营养筛查工具包括： 主观全面评定（主观全面评定（SGA）、）、 微型营养评定（微型营养评定（MNA）（注）（注:适用于老年患者适用于老年患者/社区人群）、社区人群）、 营养不良通用筛查工具（营养不良通用筛查工具（MUST）（注）（注:适用

6、适用于社区）、于社区）、 营养风险筛查（营养风险筛查（NRS-2002）（注）（注:适用于住院适用于住院患者）。患者）。老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.2013.营养风险筛查与评估方法 2008年中华医学会肠外肠内营养指南推荐年中华医学会肠外肠内营养指南推荐NRS-2002作为住院患者营养风险筛查工具，作为住院患者营养风险筛查工具，NRS-2002评分评分3表示存在营养风险，表示存在营养风险，3则则无营养风险。无营养风险。 NRS-2002内容包括内容包括3各方面：各方面： 营养状况受损评分营养

7、状况受损评分(03分分)； 疾病的严重程度评分疾病的严重程度评分(03分分)； 年龄评分年龄评分(70岁者，加岁者，加1分分)，总分为，总分为07分。分。营养风险筛查与评估方法肠外营养禁忌症胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者天内可恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者需急诊手术、术前不可能实施营养支持者需急诊手术、术前不可能实施营养支持者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者肠外营养并发症肠外营养并发症肠外营养的处方设计 肠外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、肠

8、外营养液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。脂肪乳、电解质、多种微量元素和维生素。为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总为了维持血浆中有效药物浓度，降低输液总量，减少污染和器材费用，某些药理营养素量，减少污染和器材费用，某些药理营养素（如谷氨酰胺、（如谷氨酰胺、-3脂肪酸等）或药物（如脂肪酸等）或药物（如胰岛素、胰岛素、H2受体阻滞剂等）也可加入到混合受体阻滞剂等）也可加入到混合液中。液中。肠外营养的处方设计 肠外营养的处方设计思路肠外营养的处方设计思路 第一步：收集患者身高、体重、年龄、病种、第一步：收集患者身高、体重、年龄、病种、活动系数等信息。活动系数等信息

9、。 第二步：根据第一步所得信息计算出各营养第二步：根据第一步所得信息计算出各营养素的需求量。素的需求量。 第三步：应用肠外营养液并对患者血糖、血第三步：应用肠外营养液并对患者血糖、血脂、电解质、氮平衡等指标进行监测。脂、电解质、氮平衡等指标进行监测。 第四步：根据以上监测结果并结合病情变化第四步：根据以上监测结果并结合病情变化对各营养素含量进行调整。对各营养素含量进行调整。 第五步：重复第三步和第四步，最后得到符第五步：重复第三步和第四步，最后得到符合临床需要的肠外营养液。合临床需要的肠外营养液。各营养物质需求量肠外营养的处方设计肠外营养的处方设计肠外营养的处方设计外科病人能量和蛋白质需要量外

10、科病人能量和蛋白质需要量肠外营养的处方设计慢性肝病、肝移植肠病人非蛋白能量和蛋慢性肝病、肝移植肠病人非蛋白能量和蛋白质需要量白质需要量肠外营养的处方设计氨基酸：氨基酸：1、肠外营养的唯一氮源。、肠外营养的唯一氮源。2、健康成人蛋白质需求量为、健康成人蛋白质需求量为g/Kg/d， 围手术期患者提高为围手术期患者提高为g/Kg/d，尤其是手术创伤大，尤其是手术创伤大 的患者蛋白质需求量更高。的患者蛋白质需求量更高。3、热氮比为、热氮比为100-150:1，此时氨基酸利用最佳。，此时氨基酸利用最佳。4、分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸、芳香氨基酸和支链氨、分为平衡型氨基酸和治疗型氨基酸、芳香氨基酸和支

11、链氨基酸。基酸。成人围手术期营养支持指南成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志中华外科杂志.2016.肠外营养的处方设计平衡型（营养型）氨基酸输液制剂平衡型（营养型）氨基酸输液制剂成人型：成人型： 18AA, 18AA-I, 18AA-II, 18AA-III, 18AA-IV, 18AA-V 儿童型：小儿型儿童型：小儿型18AA-I, 18AA-II 治疗型氨基酸输液制剂治疗型氨基酸输液制剂 治疗型肝病用氨基酸制剂治疗型肝病用氨基酸制剂 ：3AA,6AA,7AA,8AA 治疗型肾病用氨基酸制剂治疗型肾病用氨基酸制剂 ：18AA-N ,9AA 用于创伤的氨基酸制剂：用于创伤的氨基酸制剂：18-

12、B 复方氨基酸分类及其区别：复方氨基酸分类及其区别：肠外营养的处方设计脂肪乳剂：脂肪乳剂：1、高能物质，、高能物质，20-30%的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达50%。2、颗粒直径，几乎无渗透压并发症。、颗粒直径，几乎无渗透压并发症。3、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳、肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症。剂为非蛋白能源时，可发生酮症。4、价格昂贵，约为葡萄糖的、价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。倍。5、最大用量为、最大用量为2g/Kg/d。林海冠林海冠.静脉用脂肪乳剂的应用进展静脉用脂肪乳剂的应用进展.肠外与肠内营

13、养肠外与肠内营养.2011.18(4):162-163. 6、对肝功能不良病人，选用中、对肝功能不良病人，选用中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(1:1)。 7、-3脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症脂肪酸：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。反应和抑制血小板聚集等功能。 8、一般主张采用双能源系统。、一般主张采用双能源系统。肠外营养的处方设计当当pH值小于时，脂值小于时，脂肪乳剂颗粒将发生肪乳剂颗粒将发生聚集、变色，这是聚集、变色，这是由于由于pH值下降减小值下降减小了颗粒表面的负电了颗粒表面的负电位从而影响了脂肪位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。乳剂的稳定性。Na+100mmol/

14、LK + 50mmol/L时时将导致脂肪乳剂丧将导致脂肪乳剂丧失稳定性；失稳定性；Ca2+Mg2+时可引起脂时可引起脂肪乳立即产生沉淀肪乳立即产生沉淀。pH值值电解质及电解质及微量元素微量元素脂肪乳剂颗粒的稳定性影响因素脂肪乳剂颗粒的稳定性影响因素肠外营养的处方设计特殊病人的个体化配方原则特殊病人的个体化配方原则 以慢性阻塞性肺部疾病以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)为例：为例： COPD患者接受营养支持时，其基础代谢率、患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增加，体内二氧化碳产生亦增加，氧耗随之增加，体内二氧化碳产生亦增加，不利于肺功能恢复，碳水化合物呼吸商最高，不利于肺功能恢复，碳水化合

15、物呼吸商最高，如果以此作为能量的主要来源，会耗费更多如果以此作为能量的主要来源，会耗费更多的氧气并产生大量的二氧化碳，增加通气负的氧气并产生大量的二氧化碳，增加通气负担，降低营养素中碳水化合物比例，可减少担，降低营养素中碳水化合物比例，可减少机体二氧化碳的产生。脂肪具有较低的呼吸机体二氧化碳的产生。脂肪具有较低的呼吸商，所以商，所以COPD患者的营养配方原则应如下患者的营养配方原则应如下图所示：图所示：老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识.中华医学会肠外肠内营养学分会中华医学会肠外肠内营养学分会.2013.特殊病人的个体化配方原则当胃肠道有当胃肠道有功能时，

16、应功能时，应采用肠内营采用肠内营养养原则原则采取高蛋白采取高蛋白、高单不饱、高单不饱和脂肪酸、和脂肪酸、低碳水化合低碳水化合物营养制剂物营养制剂常见问题1 肠外营养液的配置顺序是什么？肠外营养液的配置顺序是什么？磷酸盐磷酸盐不含磷酸盐不含磷酸盐的电解质的电解质微量元素微量元素胰岛素胰岛素水溶性维生素水溶性维生素氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂溶性维生素脂溶性维生素脂肪乳脂肪乳混匀混匀混匀、排气混匀、排气氨基酸氨基酸李宁李宁.临床肠外肠内营养支持治疗学临床肠外肠内营养支持治疗学.中华医学电子音像出版社中华医学电子音像出版社.2012:236-240.常见问题2肠外营养液里面能加入治疗性药物吗？肠外营养

17、液里面能加入治疗性药物吗？ 答：肠外营养液是含有多种营养物质的活性载体，不同药物答：肠外营养液是含有多种营养物质的活性载体，不同药物（包括辅料）与（包括辅料）与PN间的相互作用不能简单进行理论推测，其间的相互作用不能简单进行理论推测，其可能存在的不相容性限制的药物的添加。可能存在的不相容性限制的药物的添加。 除少数经研究证实的药物如丙氨酰除少数经研究证实的药物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰岛素等除外，原则上应避免自行加入其他药、雷尼替丁、胰岛素等除外，原则上应避免自行加入其他药物。一般认为具有生物活性、半衰期短或性质不稳定如冻干物。一般认为具有生物活性、半衰期短或

18、性质不稳定如冻干粉制剂等均不应加入到粉制剂等均不应加入到PN中，已证实肝素能影响脂肪乳的稳中，已证实肝素能影响脂肪乳的稳定性，禁止加入到定性，禁止加入到PN，且用于封管前必须先冲管。，且用于封管前必须先冲管。肠外营养临床药学共识（第二版）肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会广东省药学会.2017.常见问题3肠外营养液输注应选择什么途径？肠外营养液输注应选择什么途径？答：根据病情和输入营养液的种类，输入途径答：根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经中心静脉和外周静脉输入。有经中心静脉和外周静脉输入。 中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（CVC）和经外周至中心

19、静脉插管（和经外周至中心静脉插管（PICC）。）。 外周静脉输入（外周静脉输入（PVC）可采用留置套管针）可采用留置套管针于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低于周围静脉，但输入的营养液应为低浓度和低渗透压。渗透压。常见问题31经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养适应证：短期肠外营养(2周周)、营养液渗透、营养液渗透压低于压低于1200 mOsm/LH2O者；中心静脉置管禁者；中心静脉置管禁忌不可行者；导管感染或有脓毒症者。忌不可行者；导管感染或有脓毒症者。优点：简便易行，可避免机械、感染并发症，优点：简便易行，可避免机械、感染并发症，易于早期发现静脉炎。易于

20、早期发现静脉炎。缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。发生静脉炎。故不宜长期使用。肠外营养临床药学共识（第二版）肠外营养临床药学共识（第二版）.广东省药学会广东省药学会.2017.常见问题32经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径适应证：肠外营养超过适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高周、营养液渗透压高于于1200mOsmLH2O者。者。置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。外周静脉达上腔静脉。锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管 优点优点:易于活动和护理。

21、缺点易于活动和护理。缺点:主要并发症是气胸。主要并发症是气胸。颈内静脉置管颈内静脉置管 优点优点:转颈活动和贴敷料稍受限。转颈活动和贴敷料稍受限。 缺点缺点:局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。外周静脉至中心静脉置管外周静脉至中心静脉置管 优点优点:该静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症该静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症。 缺点缺点:增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。常见问题3TPN渗透压的计算渗透压的计算常见问题3 这里所说的氨基酸和葡萄糖浓度为百分质量这里所说的氨基

22、酸和葡萄糖浓度为百分质量浓度，即浓度，即100ml溶液中溶质的质量，比如溶液中溶质的质量，比如5%的复方氨基酸渗透液为的复方氨基酸渗透液为5*100=500mOsm/L。 这里所说的毫克当量数（单位为这里所说的毫克当量数（单位为mEq）相当）相当于离子浓度（单位为于离子浓度（单位为mmol/L），例如生理），例如生理盐水渗透压的计算：，血浆渗透压为盐水渗透压的计算：，血浆渗透压为280320mOsm/L。常见问题4 肠外营养液的输注时间以多长为宜？肠外营养液的输注时间以多长为宜？ 肠外营养液持续静脉滴注时最少输注时间必须肠外营养液持续静脉滴注时最少输注时间必须适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为适应葡萄糖的最大氧化速率（一般为45mg/kg/min,危重患者为危重患者为34mg/k