培训资料-高血压健康教育

1、高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理与药物治疗与药物治疗 福泉市一医内二科 杨作富高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理的主要内容的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果卫生部卫生部“全国高全国高血压社区血压社区规范化管规范化管理项目理项目”教材教材.全球高血压状况全球高血压状况 (WHO)全球全球10亿高血压患者亿高血压患者 (中国中国2亿人）亿人） 全球全球710 万万 人由于血压升高而过早死亡人由于血压升高而过早死亡（中国（中国150万人）万人）中国每年中国每年

2、300万人死于心血管病万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率全国高血压人群知晓率30%，治疗率，治疗率25%，控制率控制率6%. 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高高血压作为慢性病控制切入点高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据的背景和依据高血压病人多: 2亿人高血压危害大: 是心脑血

3、管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩.我国慢性病发病及就诊情况我国慢性病发病及就诊情况-2007中国心血管病报告中国心血管病报告估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患2亿亿3千万人千万人每年新发脑卒中每年新发脑卒中200万，累计存活万，累计存活700万人万人每年新发心梗每年新发心梗50万，累计存活万，累计存活200万人万人2003年慢性病就诊人数共年慢性病就诊人数共5.74亿人次：亿人次：糖尿病糖尿病 0.33亿人次亿人次-恶性肿瘤恶性肿瘤 0.46亿人次亿人

4、次-脑血管病脑血管病 0.93亿人次亿人次-心脏病心脏病 1.65亿人次亿人次-高血压高血压 2.37亿人次亿人次-高血压预防高血压预防 一级预防一级预防二级预防二级预防对象对象公众，易患人群公众，易患人群高血压患者高血压患者内容内容针对高血压危险因素，针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行持性环境、改变不良行为和生活习惯为和生活习惯积极治疗高血压，药物治积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举疗与非药物治疗并举目的目的控制危险因素，防止高控制危险因素，防止高血压发病血压发病努力使血压达标，减缓靶努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并器官损害，预

5、防心脑肾并发症的发生，降低致残率发症的发生，降低致残率及死亡率。及死亡率。社区健康教育社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；引导社会对高血压防治的关注；倡导倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险

6、鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。社区人群生活质量，提高健康水平。社区健康教育社区健康教育利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事

7、业单位、学校根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活等）人群的特点，开展生活/工作工作/学习场所的健康教育学习场所的健康教育活动。活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。人群，并开展相应的健康教育。易患高血压的高危对象的确定标准易患高血压的高危对象的确定标准收缩压收缩压130-139mmHg和和/或舒张压或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或或28kg/，和，和/或腰围或腰围 男男85cm，女，女80cm）；）；高血压家族史（一、二级亲属）；高血压家族史（一、二级亲属）；

8、长期过量饮酒长期过量饮酒每日饮白酒每日饮白酒100ml（2两）两）；男性男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。长期膳食高盐。高血压的危险因素高血压的危险因素肥胖：肥胖： 超重：超重： BMI 24 kg/m2 ；肥胖：肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC 男男 85cm；女；女 80cm 高盐饮食高盐饮食: 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张精神紧张：长期精神过度紧张饮酒量饮酒量(毫升毫升/月月)与

9、高血压患病率与高血压患病率(%) 1991年全国高血压年全国高血压45万人调查，高血压杂志万人调查，高血压杂志1995,3:50血压测量标准方法血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。袖带下缘应在肘弯上袖带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音时相，舒张压读数取柯氏音第第V V时相。时相。相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2

10、次读数平均值记录。次读数平均值记录。 血压测量标准方法血压测量标准方法测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2次读数相差次读数相差5mmHg以上应再次测量，以以上

11、应再次测量，以3次次读数平均值作为测量结果。读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相时相 (变音变音)作为舒张压作为舒张压读数。读数。自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。的血压信息。推荐使用符合国际标准的（推荐使用符合国际标准的（ESH、BH

12、S和和AAMI）上）上臂式全自动或半自动电子血压计。臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊。自测血压值低于诊所血压值。所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。.高血压的常规检查高血压的常规检查初诊者询问病史，家族史，生活习惯。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。音）。实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图及肌酐、尿酸、心电图及

13、2424小时动态心电图等。小时动态心电图等。必要检查：必要检查：X X线、肾素、醛固酮、超声、影像。线、肾素、醛固酮、超声、影像。.高血压临床诊断评估及表述高血压临床诊断评估及表述 高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断及临床评估内容：高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为诊断为“高血压高血压”。基本上已排除继发性高血压，可诊断为。基本上已排除继发性高血压，可诊断为“原原发性高血压发性高血压”。高血压分级：按血压增高水平分为高血压分级：按血压增高水平分为 1 1、2 2、3 3级。级。高血压危险度分层：按危险因素

14、和高血压水平分为：低危、中危、高血压危险度分层：按危险因素和高血压水平分为：低危、中危、高危、很高危组。高危、很高危组。高血压评估的书写模式：高血压评估的书写模式： 写明诊断及血压级别。写明诊断及血压级别。对危险度是否表述不做规定。对危险度是否表述不做规定。心血管病的危险因素心血管病的危险因素靶器官的损害（靶器官的损害（TOD）糖尿病糖尿病并存的临床情况并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压水平 （13级）男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家

15、族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol

16、/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素其它危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SB

17、P160179或或BP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危 3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危 靶器官损害或糖靶器官损害或糖尿病尿病并存的临床情况并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很.危险分层危险分层（社区卫生中心可进行（社区卫生中心可进行15 /18项）项）危险因素：血压、性别，年龄，吸烟，身高体重/腰围，家族史，体力活动，血脂异常病史：脑血管病，心脏病，肾病，周围血管病，眼底出

18、血；糖尿病靶器官损害：左室肥厚、颈动脉增厚、血肌酐轻高、尿微蛋白检查：血压、尿、血钾、肌酐、糖、脂，尿酸、心电图缺项：颈动脉增厚，高敏CRP，尿微量蛋白.高血压患者的心血管危险分层高血压患者的心血管危险分层（简解）危险因素（危险因素（RF）靶器官损害靶器官损害（TOD）或糖尿病或糖尿病伴临床疾患伴临床疾患（ACC） 年龄年龄55岁岁 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 早发心血管家族史早发心血管家族史 肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动左室肥厚左室肥厚颈动脉厚颈动脉厚肾功受损肾功受损糖尿病糖尿病脑血管病脑血管病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管病周围血管病眼底出血眼底出血 RF=0 血压血压级级 RF1-2 血

19、压级 RF1-2 血压级 血压血压级级 RF3 血压级 RF3 血压级 血压血压级级 RF 1 血压级 TOD / DM 血压级 ACC 血压I，II，III低危低危中危中危高危高危很高危很高危图图1 对初诊病人的评估及监测程序对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多

20、次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考虑药物治疗继续监测排除继发性高血压排除继发性高血压 常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起的高血压药物引起的高血压排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压分级管理内容高血压分级管理内容 项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者） 可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始可随访观察3个月

21、后仍140/90mmHg 即开始立即开始作为主要治疗手段常规随访监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围12年一次6月一次3月一次检测血脂12年一次1年一次根据病情需要检测血糖12年一次1年一次根据病情需要检测尿常规12年一次1年一次根据病情需要检测肾功能12年一次1年一次根据病情需要心电图检查12年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；降低心脑血管病发病率

22、及死亡率；目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg130/80 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。

23、险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压非药物治疗的内容高血压非药物治疗的内容 改变不良生活方式的益处改变不良生活方式的益处 调 整 平均SBP 降低 （范围）减重10 kg（BMI 18.5-24.9） 5 - 20mmHg采纳DASH饮食方案 8 - 14mmHg减少钠盐摄入 钠2.4g 2 - 8 mmHg体育活动 30min/d 4 - 9 mmHg控制酒精摄入 8080次次/ /分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。压效果及减少副作用。常见的副作用：常见的副作用：

24、疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：用药前心率低于用药前心率低于5555次次/ /分、分、IIII度或度或IIII度以上房室传导阻滞度以上房室传导阻滞时，不用时，不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。停用停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。及高血压治疗中如果必须，应逐渐停用。应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于心率低于5050次次/ /分，应减量或停药。分，应减量

25、或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增周围血管疾病、老年高血压、颈动脉增厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。厚、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。对糖代谢和脂代谢无明显影响。常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂 5-10 qd 络活喜络活

26、喜 氨氯地平氨氯地平 4 6 qd 乐西平，司乐平乐西平，司乐平 拉西地平拉西地平 40 q12h 佩尔地平佩尔地平 尼卡地平尼卡地平 3060 qd 拜新同，欣然拜新同，欣然 控控 释释 片片 10/ 1020 q12h , q8h 舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平 尼群地平尼群地平 2.510 qd 波依定，康宝得维波依定，康宝得维 非洛地平非洛地平 1020 q12h 长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达 缓缓 释释 片片 1020 q8h 心痛定心痛定 硝苯地平硝苯地平常用剂量（常用剂量（mg） 用法用法 常见商品名常见商品名 药物名称药物名称左旋氨氯地平左旋氨氯地平施慧达施慧达 玄宁玄

27、宁2.5-5.0 qd血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构）心肌梗死后心室重构； 4）糖尿病）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁）周围血管病、雷诺现象或抑郁血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其受体拮抗剂是较新的一

28、类降压药物，其适应症与禁忌症同适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。不能耐受的患者。低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。降压药物的选择（降压药物的选择（1 1）分分 类类 适适 应应 症症禁忌症禁忌症强强 制制 性性 可可 能能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血压老年高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 痛风痛风 妊娠妊娠利尿剂（袢利尿利尿剂（袢利尿 剂）剂）肾功能不全肾功能不全充血性心力衰竭充血性心力衰竭利尿剂利尿剂 ( (抗醛固抗醛固酮药酮药

29、) )充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后快速心律失常快速心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭妊娠妊娠2-32-3房室传导阻滞房室传导阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病周围血管病周围血管病糖耐量低减糖耐量低减经常运动者经常运动者或运动员或运动员降压药物的选择（降压药物的选择（2 2）分分 类类 适适 应应 症症禁忌症禁忌症强强 制制 性性可可 能能钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡二氢吡啶类啶类) )老年性高血压老年性高血压周围血管病周围血管病妊娠妊娠单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛颈动

30、脉粥样硬化颈动脉粥样硬化快速型心律失常快速型心律失常充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙拮抗剂钙拮抗剂( (维拉帕米，地尔维拉帕米，地尔硫卓硫卓) )心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速度房室度房室传导阻滞传导阻滞充血性心力衰竭充血性心力衰竭降压药物的选择（降压药物的选择（3）分分 类类 适适 应应 症症禁忌症禁忌症强强 制制 性性可可 能能ACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后左室功能不全左室功能不全非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿糖尿病微

31、量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚左室肥厚妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生前列腺增生高血脂高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭临床试验结果支持的降压药组合临床试验结果支持的降压药组合利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）受体阻滞剂（糖脂代谢异常者慎用）利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂钙拮抗剂 (二氢吡啶二氢吡啶)和和受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂；受体阻滞剂； 白色为优选组合；白色为优选组合； 黄色为慎用组合黄色

32、为慎用组合药物联合方案药物联合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂联合用药方式联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。提高病人的依从性。复方制剂：复降片、降压复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片、百普号、珍菊片、百普乐乐

33、.在低收入人群这些药物仍是我国基层用药。应了解这些复方制剂中发挥主要降压作用和发生不良反应。 例如降压0号由利血平0.1 mg+利尿剂氢氯噻嗪、氨苯蝶啶各12.5 mg+硫酸双肼屈嗪12.5 mg 4种成分组成。利血平有引起心动过缓、抑郁、消化道出血的副作用,利尿剂有低血钾、胰岛素抵抗和增加痛风的副作用,硫酸双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险,患者有心动过缓、抑郁症、痛风、糖尿病等疾病时,不建议使用降压0号。鉴于此药的副作用,在联合治疗中不建议联合受体阻滞剂、利尿剂,但可以联合CCB、ACEI或ARB。高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（1 1）危险分组危险分组方方

34、案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标低危组低危组方案方案 01高血压高血压1级级无危险因素无危险因素l非药物治疗；非药物治疗；l小剂量或常规量利尿剂，或小剂量或常规量利尿剂，或钙拮钙拮抗剂，或抗剂，或ACEI / ARB； 或或 -阻滞阻滞剂；剂；l未达标，未达标，小剂量利尿剂小剂量利尿剂+小剂量小剂量钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或ACEI；l3个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、危险因素。监测血压、危险因素。l BP140/90l无新增危险因素无新增危险因素中危组中危组方案方案 02高血压高血压1级级+RF1-2个；个；高血压高血压2级级无危险因素无危险因素l非药物治

35、疗；非药物治疗；l常规量利尿剂，或常规量钙拮抗常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或剂，或 常规量常规量ACEI/ARB; 或常或常规量规量阻滞剂阻滞剂l小剂量利尿剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂小剂量钙拮抗剂，或，或+ACEI/ARB；l适量二氢吡啶钙拮抗剂适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或或+小量小量阻滞剂；阻滞剂；l 2个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、危险因素。监测血压、危险因素。l BP140/90l危险因素得到控危险因素得到控制制l无新增危险因素无新增危险因素危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组高危组方案方案 03高血压高血压3

36、级级无危险因素无危险因素l 非药物治疗；非药物治疗；l 利尿剂、利尿剂、钙拮抗剂钙拮抗剂l 小量利尿剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+ACEI，或或+ARB；l 钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI，或，或+阻滞剂；阻滞剂；l 小剂量利尿剂小剂量利尿剂+钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监测血压、危险因素；监测血压、危险因素；l BP140/90l无新增危险因素无新增危险因素高危组高危组方案方案 04高血压高血压12级级+RF3 或或TODl 非药物治疗；非药物治疗；l 适量钙拮抗剂，或适量钙拮抗剂，或ACEI，或，或 ARB，或利尿剂，或或利尿剂，或阻滞剂；阻滞

37、剂；l 小 剂 量 利 尿 剂小 剂 量 利 尿 剂 + 钙 拮 抗 剂 ， 或钙 拮 抗 剂 ， 或ACEI/ARB；l 钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI，或，或+阻滞剂；阻滞剂；l 监测血压、危险因素；监测血压、危险因素；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监测血压（血脂）；干预危险因素。监测血压（血脂）；干预危险因素。l BP140/90l 危险因素得到控危险因素得到控制制l 无新增危险因素无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（2 2）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组或高危组或很高危组很高

38、危组方案方案 05高血压高血压 合并合并2型糖尿病型糖尿病l 非药物治疗；非药物治疗；l 降压治疗首选降压治疗首选ACEI 或或ARB；l 必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量尿剂，或小量阻滞剂；阻滞剂；l 如血脂异常，加用调脂药；如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l 监测血压、血糖和干预危险因素；监测血压、血糖和干预危险因素；l 治疗糖尿病：治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒；控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等；血糖不能达

39、标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。日）。l BP130/80l空腹血糖空腹血糖5.16.lmmol/Ll餐后血糖餐后血糖7.07.8mmol/Ll糖 化 血 红 蛋 白糖 化 血 红 蛋 白6.07.0%l总胆固醇总胆固醇1.0mmol/Ll甘油三酯甘油三酯 1.5mmol/L高危组或高危组或很高危组很高危组方案方案06高血压高血压合并左室肥厚合并左室肥厚l 非药物治疗；非药物治疗；l 适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂，或利，或钙拮抗剂，或利尿剂，或尿剂，或-阻滞剂；阻滞剂；l ACEI/ARB+钙拮抗剂，或钙拮抗剂，或+小量利尿剂；小

40、量利尿剂；l 钙拮抗剂钙拮抗剂+小量利尿剂，或小量利尿剂，或+-阻滞剂；阻滞剂；l 1个月随诊个月随诊1次，监测血压。次，监测血压。l BP140/90l 无心功能不全无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（3 3）高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（4 4）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标中高危组中高危组或或很高危组很高危组方案方案07高血压高血压合并肥胖合并肥胖l非药物治疗；非药物治疗；l合理饮食，积极运动，严格控制体重；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月月

41、减重减重2.5-5公斤公斤l适量适量ACEI或或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂，或利尿剂，或钙拮抗剂l小剂量吲哒帕胺小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或，或+钙拮抗剂钙拮抗剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂；钙拮抗剂；l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、体重指数、腰围。监测血压、体重指数、腰围。l BP140/90l体重指数：体重指数： 24 kg/m2l腰围：腰围： 男性男性85cm 女性女性80cm中高危组中高危组或或很高危组很高危组方案方案08高血压高血压合并血脂异常合并血脂异常l非药物治疗；非药物治疗；l合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，

42、控制体重；运动，控制体重；l适量适量ACEI，或，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；小量利尿剂；l适量适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；钙拮抗剂；l应用调脂药；如他汀类应用调脂药；如他汀类l 1个月随诊个月随诊1次；次；l监测血压、血脂。监测血压、血脂。l BP140/90l总胆固醇：总胆固醇： 1 . 1 mmol/Ll甘油三酯：甘油三酯： 1.5 mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（5 5）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标很高危组很高危组方案方案09高血压高血压 合

43、并合并有脑血管病史有脑血管病史(非急性期非急性期)l非药物治疗；非药物治疗；l常规量利尿剂；常规量利尿剂；l小剂量利尿剂小剂量利尿剂+ACEI；l 钙拮抗剂或钙拮抗剂或ARBl 脑血管病其它常规治疗；脑血管病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l监测血压和干预危险因素。监测血压和干预危险因素。l BP130/80l老年人老年人SBP 150很高危组很高危组方案方案10高血压高血压 合并合并冠心病冠心病l非药物治疗；非药物治疗；l稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗阻滞剂或长效钙拮抗剂；剂；l急性冠脉综合征时选

44、用急性冠脉综合征时选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI；l心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂或醛固阻滞剂或醛固酮拮抗剂；酮拮抗剂；l 冠心病其它常规治疗；冠心病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l监测血压、血脂；干预危险因素。监测血压、血脂；干预危险因素。l BP130/80l控制心绞痛发控制心绞痛发作作l避免心肌梗塞避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（6 6）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标很高危组很高危组很高危组很高危

45、组方案方案11方案方案12 高血压高血压+慢性心衰慢性心衰高血压高血压+慢性肾病慢性肾病l非药物治疗；非药物治疗；l症状少者用症状少者用ACEI和和阻滞剂；阻滞剂；l症状多的可用症状多的可用ACEI、阻滞剂、阻滞剂、ARB或醛或醛固酮拮抗剂固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；常与袢利尿剂合用；l慢性心力衰竭其它常规治疗；慢性心力衰竭其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l控制体重及限盐；控制体重及限盐；l每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l监测血压、心功能。监测血压、心功能。l非药物治疗；非药物治疗；l首选首选ACEI或或ARB；l,常与常与CCB或袢利尿剂合用；或袢利

46、尿剂合用；l慢性肾病其它常规治疗；慢性肾病其它常规治疗；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l监测血压、肾功能。监测血压、肾功能。l BP120/80l心衰基本平稳心衰基本平稳lBP130/80l肾功基本平稳肾功基本平稳.高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（6 6）危险分组危险分组方方 案案适用范围适用范围防防 治治 措措 施施控控 制制 目目 标标高危组高危组高危组高危组方案方案13方案方案14 老年高血压老年高血压妊娠高血压妊娠高血压l非药物治疗；非药物治疗；l小剂量利尿剂、小剂量利尿剂、ACEI、ARB

47、、钙拮抗剂、钙拮抗剂,l常规量常规量利尿剂、利尿剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂、钙拮抗剂,；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每个月随诊每个月随诊1次；次；l监测坐立位血压、心率。监测坐立位血压、心率。l非药物治疗；非药物治疗；l肼苯哒嗪肼苯哒嗪25-50mg, 每日每日3次；次；l阿替洛尔阿替洛尔12.525mg,每日每日 2次次l依拉地平依拉地平2.5mg, 每日每日2次次l避免用避免用ACEI/ARB或利尿剂；或利尿剂；l病情恶化随时请会诊或转诊；病情恶化随时请会诊或转诊；l每半个月随诊每半个月随诊1次；次；l监测血压、胎儿情况。监测血压、胎儿情况。l BP150/

48、90l基本平稳基本平稳lBP140980l基本平稳基本平稳难治性高血压难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3 3种药物治疗仍不种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意区别。u假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。不合适。u真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；真性难治性高

49、血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂组合方案：利尿剂+ +钙拮抗剂钙拮抗剂+ARB+ARB+ 阻滞剂阻滞剂 高血压急症高血压急症处理原则：处理原则：不论是何种类型的高血压急症均

50、应立即降压，在紧急处不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。，联系尽快转诊。视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠。滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上的基础上1小时血压下降小时血压下降20%25%；2-6h 降至降至160/100mmHg； 夹层瘤夹层瘤SBP降至降至100mmHg（可耐

51、受）。（可耐受）。社区乡村降压药物价格考虑社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）（每片药价格）几分钱几分钱 几角几角3元钱元钱 35元元 5元以上元以上尼群地平尼群地平吲哒帕胺吲哒帕胺ACEI络活喜络活喜硝苯地平硝苯地平依那普利依那普利CCB雅施达雅施达双氢克尿噻双氢克尿噻降压降压0号号国产替米沙坦国产替米沙坦ARB卡托普利卡托普利非洛地平非洛地平左旋氨氯地平左旋氨氯地平复降片复降片 安内真安内真阿替洛尔阿替洛尔 拜心同拜心同.双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容社区初诊高血压转出条件：社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血

52、压水平达患者年轻且血压水平达3 3级；级；怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。.双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件按治疗方案用药按治疗方案用药2-32-3个月，血压不达标者；个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；者；血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访

53、过程中出现新的严重临床情况；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症；或合并症；难治性高血压。难治性高血压。.双向转诊的条件与内容双向转诊的条件与内容上级医院转回社区条件：上级医院转回社区条件： 高血压的诊断已明确；高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；治疗方案已确定；血压及伴随临床情况己控制稳定。血压及伴随临床情况己控制稳定。评估与考核的原则评估与考核的原则 高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；高血压管理纳入社区卫生常规工作（任务）；由卫生行政部门组织年度评估、考核；由卫生行政部门组织年度评估、考核

54、；按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群按照分级管理有关项目进行高血压病人个体与群体评估与考核；体评估与考核；评估考核可分层次进行，区（县）评估考核可分层次进行，区（县）/社区卫生服务社区卫生服务中心中心/站站/责任医师均可在相应范围进行年度评估责任医师均可在相应范围进行年度评估与考核。与考核。评估与考核指标评估与考核指标(1) (1) 管理覆盖率管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。总人数的比例。计算公式：管理覆盖率计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数现管理高血压人数/辖区高血压患病总人辖

55、区高血压患病总人数数100%规范管理率规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率计算公式：规范管理率=规范管理人数规范管理人数/年度管理人数年度管理人数100%评估与考核指标评估与考核指标(2)(2)血压控制率血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。者人数的比例。计算公式：血压控制率计算公式：血压控

56、制率=（降压达标人数（降压达标人数/规范管理人数规范管理人数100%高血压防治知识知晓率高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防被调查社区居民高血压防治知识正确人数治知识正确人数/被调查总人数被调查总人数100%社区高血压防治管理流程社区高血压防治管理流程图图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评估检查评估危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并存疾患并存疾患检出继检出继发性高发性高血压血压低危层低危层（一级管理一级管理）随访随访6 6个

57、月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少3 3个月一次个月一次血压、体重等血压、体重等血压达标血压达标中危层中危层（二级管理二级管理）随访随访3 3个月个月血压高于血压高于140/90140/90开始药物治疗开始药物治疗至少至少2 2个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RF RF 等等高危高危/ /很高危很高危（三级管理三级管理）立即开始立即开始药物治疗药物治疗至少至少1 1个月一次个月一次血压、体血压、体重、重、RFRF等等血压未达标血压未达标或需转出者或需转出者检出检出诊断评估诊断评估开始非药物治疗开始非药物治疗开始药物治疗开始药物治疗随访管理随访

58、管理 规范治疗规范治疗上级医院上级医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高血高血压危压危险分险分层层常规随访常规随访随访内容随访内容转回转回HCCHCC：全国高血压社区规范化管理：全国高血压社区规范化管理培训100个地区20000名社区医生规范化管理100万高血压患者1年血压达标率大于50%,3-5年后降低心血管事件30%已培训19地区6000名社区医生；共管理15万病人； 河北、广东，江苏各20000多例阶段效果：浙江、甘肃管理一年病人血压达标率60%-80%国家“十一五”科技支撑项目 CHIEF: 高血压综合防治研究高血压综合防治研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院 课题负责

59、人：王 文 刘力生主要研究者：朱鼎良 林曙光 黄 峻林金秀 唐新华 马淑平 等 150家医院资助单位：国家科技部资助单位：国家科技部药品单位：苏州东瑞制药公司药品单位：苏州东瑞制药公司多中心综合干预临床试验多中心综合干预临床试验多中心随机、开放、盲终点评估临床试验入选高血压伴心血管危险因素者12,000例入选条件：（同时具备以下4项）1. 原发性高血压 2. 5079岁3. 伴有一项或几项心血管病危险因素4. 知情同意随访期: 3-4 年主要终点：重要血管事件（卒中，心梗，心血管死亡）多中心综合干预临床试验多中心综合干预临床试验1 降压治疗：采用中心随机的方法将患者分为 A组：CCB + AR

60、B B组：CCB + 利尿剂2 调脂治疗：降压试验中正常偏高胆固醇（4.0-6.1 mmol/L）的患者随机用小剂量他汀10mg/d或常规处理治疗3 改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育.2007欧洲高血压指南:单药与联合治疗的选择单药与联合治疗的选择在两者中选择低剂量二种药联合低剂量二种药联合低剂量单药轻型高血压 低危/中危，常规血压目标2-3级高血压级高血压高危高危/很高危很高危血压目标更低血压目标更低如血压未达标原单药加足量开始低量不同药原联药加足量原联药加足量加第三种低量药加第三种低量药二至三种