医务人员职业暴露防护技术

1、高晓东复旦大学附属中山医院感染管理科社会兼职中华预防医学会医院感染控制分会常委兼秘书长中华预防医学会医院感染控制分会青委会主任委员中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员兼青委会副主任委员中国医院协会医院感染管理专业委员会委员上海市医院协会感染管理专业委员会委员兼秘书长上海市院内感染质控中心秘书中华医院感染学杂志及疾病监测杂志编委学术国内外核心期刊发表20余篇论著主编和副主编了6本学术专著，参编多部主持和参与多个国家和省市级课题2015-7医务人员职业暴露防护技术高晓东 复旦大学附属中山医院中华预防医学会医院感染控制分会2022-3-232接诊疑似埃博拉患者-上海某医院急诊2015.2.20（

2、年初二）2022-3-23中山感控3 34WHOWHO、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署20102010年年1111月月1919日在日内瓦联合发布声明日在日内瓦联合发布声明2022-3-23中山感控5索引一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控索引一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控非洲, 1640中东, 2100东南亚, 7040西太平洋, 10070欧洲, 16630美洲, 21740单位：千人

3、单位：千人医护人员四大职业安全威胁因素全球约5,920万医护人员每天面临着各式各样的职业安全危险因素生物性感染性化学性物理性心理性医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策，中华护理杂志，2002医护人员职业卫生防护的政策法规标准与技术工具，中华劳动卫生职业病杂志，2014针刺伤医护人员最严重的职业安全威胁之一由于大量的医护人员需要在对病人的治疗中使用锐器，发生针刺伤并不意外。实际上，英国国家卫生服务机构表示针刺伤及其他锐器伤是医护人员职业安全中最常见的也是最严重的职业安全威胁之一。-英国医学杂志，2013年即使执业暴露的数据不精准，美国疾病控制和预防中心的数据揭示每年近1/10的美国医护工作人员

4、受到针刺伤的执业暴露。低报执业暴露的数据是一个普遍的问题，即使是在那些拥有完善报告体系的机构。-美国医学会杂志，2012年顶级医学学术杂志、国际组织关注针刺伤世界卫生组织2002年报告：每年全球约2百万医护人员经皮伤暴露感染疾病。其中约37.6%感染乙肝、39%感染丙肝以及4.4%的人员感染艾滋。为减少因锐气伤而感染艾滋及其他疾病的医护人员，世界卫生组织于2003年8月起开展了一系列防治针刺伤的项目，包括发布针对医护人员及政府防护针刺伤的技术性及政策性工具指南。针刺伤, 79%利器伤, 9%伤口污染, 6%皮肤粘膜破损, 6% 针刺伤利器伤伤口污染皮肤粘膜破损美国CDC资料，1983-1993

5、图3 医护人员职业危害构成图针刺伤可引发的各种感染针刺伤可引发的各种感染10病毒感染病毒感染细菌感染细菌感染真菌感染真菌感染乙肝流产布鲁氏菌皮炎芽生菌丙肝白喉棒状杆菌新型隐球菌庚肝淋病奈瑟氏菌荚膜组织胞浆菌艾滋病病毒出血性黄疸钩端螺旋体 猴免疫缺陷病毒海鱼分支杆菌寄生虫感染猴疱疹豚鼠支原体恶性疟原虫单纯疱疹恙虫病东方体刚地弓形虫带状疱疹立氏立克次氏体 埃博拉/马尔堡金黄色葡萄球菌肿瘤登革热化脓性链球菌人结肠癌克雅氏病梅毒螺旋体肉瘤 结核菌 最常见 危害最大Jagger J, De Carli G, Perry J, et al. Occupational exposure to bloodbo

6、rne pathogens: epidemiology and preventionJ. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 430-465.索引一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控国家或地区针刺伤防护立法概况国家或地区针刺伤防护立法概况信息来源：佛吉尼亚大学卫生系统部2000201020112005区域性立法美国通过全球第一个防治针刺伤全国性法案：

7、针刺伤安全防治法。2001年起，美国强制使用安全针具。20032003年起加拿大六个省陆续通过了防治锐器伤（或针刺伤）的法案。2007巴西于2005年通过了NR32条例，该条例要求为降低医护人员针刺伤及血源性暴露，必须使用安全器具。澳大利亚目前有三个州出台了针刺伤法案欧洲议会于2010年5月通过了一项旨在防止医护人员因锐器（包括针刺）导致损伤及血源性感染的指令。台湾2011年医疗法第56条修正案：规定各医疗院所应于 5 年内逐步完成全面提供安全型针具循证立法经验借鉴：利益相关方13 针刺伤防护政府部门学术机构媒体、医疗机构、相关企业领域内相关协会索引一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、

8、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控中国疾病预防控制中心2015年发布数据我国艾滋疫情呈低流行态势目前我国估计存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约占总人口的0.06%，即每1万人中可能有6人感染了艾滋病病毒。截至2015年10月底，全国报告存活的艾滋病病毒感染者和病人共计57.5万例，死亡17.7万人。WHO报道：截止2015年6月，共有1580万感染者正在接受抗逆转录病毒疗法，而在2010年只有750万人，2005年只有220万人。米歇尔西迪贝说：“这份报告提供的分析结果非常有意思。每隔五年，接受治疗的人数就会翻一番。”15HIV职业暴露后感染风险Ne

9、edle or syringe sharing 0.67 percent per needle-sharing contact Mucous membrane exposure to blood (eg, splash to eye 0.1 percent per exposureOther exposure (eg, human bite)0.004 percent16我国报告的丙型肝炎病例数逐年增加我国报告的丙型肝炎病例数逐年增加近年来丙肝聚集性疫情时有发生近年来丙肝聚集性疫情时有发生2016.2 陕西商洛市镇安县，血透，26例2016.3 黄冈市红安县，输液管重复使用，30例2011 安

10、徽凤阳 不安全注射2011.12 安徽涡阳不安全注射预防血源性感染：我们的基础太薄弱！19医务人员血源性职业暴露基线调查工作20锐器伤发生例数In 2011, the percutaneous injury rate was 19.46 per 100 occupied bedsThis rate was lower than 2006, when the percutaneous injury rate was closer to 30 per 100 occupied beds. However, it suggests that one of every ten HCP has a ne

11、edlestick exposure each year.全国8省市医务人员锐器伤134例/百床年211.International Healthcare Worker Safety Center, University of Virugina. 2011 EPINet Report: Needlestick and sharp-object injuries. /pub/epinet/epinetdatareports.html (Accessed March 25, 2014).2.Henderson DK. Manag

12、ement of needlestick injuries: a house officer who has a needlestick. JAMA 2012; 307:75.月人均锐器伤发生次数22护士和实习生为发生率最高人群，护士和实习生为发生率最高人群，与接触锐器的机率高有很大关系与接触锐器的机率高有很大关系00.020.040.060.080.10.12医生护士医技人员 工勤人员 实习生其他合计医生和护士锐器伤发生时机23护士：回套针帽、针头入锐器盒、拔除动静脉针、补液配置最常见护士：回套针帽、针头入锐器盒、拔除动静脉针、补液配置最常见医生：手术缝针、回套针帽最常见医生：手术缝针、回套

13、针帽最常见0200400600800100012001400160018002000回套针帽抽血气静脉注射肌肉注射抽血补液配置针头入拔动静抢救中手术刀手术缝针整理手医疗废针头和加药医生护士索引一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控锐器伤发生危险因素研究A CDC case-control study of needlestick injuries from an HIV-infected source in the United States, the United Kingdom, France, and It

14、aly included 33 cases who seroconverted and 655 controlsDeep injury (odds ratio OR 15)深部损伤A device visibly contaminated with the patients blood (OR 6.2)可见病人血污染的固体锐器Needle placement in a vein or artery (OR 4.3)动静脉穿刺Terminal illness in the source patient (OR 5.6)暴露源的疾病严重度25Cardo DM, Culver DH, Ciesiel

15、ski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997; 337:1485.预防血源性病原体职业暴露的措施26建全相关社会制度和法律法规完善医院暴露报告系统，加强暴露后预防规范医疗操作行为规范操作过程的个人防护推广安全器具使用及锐器盒规范使用加强宣教

16、，让医务人员了解其危害，及时处置及上报高危人群接种疫苗 美国针刺伤防护发展历程美国针刺伤防护发展历程2001199754例例 职业感染职业感染HIV病例病例,132可能的职业感染病例可能的职业感染病例3 例例 职业感染职业感染HIV病例，病例，5 例可能的职业感染病例例可能的职业感染病例1 例例 可能职业感染可能职业感染HIV病例病例2011198719846 例例 职业感染职业感染HIV病例病例1 例例 职业感染职业感染HIV病例病例安全器具(Safety-engineered devices，SEDs)用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计降低职业暴露的风

17、险。锐器通过安全性设计变为使用后屏蔽锐器或者没有锐器的装置即为安全器具。所有可以降低污染锐器导致锐器伤风险的器具-使用后可以滑帽来屏蔽针头的注射器-使用后针头可以回缩进针筒的注射器、套帽或者回缩设计的用于给药和抽血的留置导管-钝性缝合针-塑料毛细管（替代玻璃） 2022-3-2328安全器具安全器具International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia29安全器具设计特点 类型类型特点特点所有使用者容易判断锐器的安全设计是否被激活所有一旦安全装置启动，直至丢弃不可能将锐器重新暴露手动激活（需要使用者操作激活）需

18、要使用者通过额外的激活动作来激活安全设计装置，故还是存在暴露风险自动激活（无需另外操作，安全保护装置自动激活） 无需要使用者额外的激活动作，安全保护装置会自动激活，杜绝暴露风险 针头帽针头帽应完全覆盖针头，避免手指接触针尖可回缩针头使用后针头可完全回缩进针筒，并不可复出套帽式针头针头可以完全被防护套帽包裹，并闭锁特殊颜色为特殊目的和使用习惯将锐器做成不同颜色2022-3-2330安全器具分类双手激活手工单手激活前后两端针头均被自动保护，避免针刺伤风险自动激活 BD Eclipse Reducing needlestick injuries through safety- engineered

19、devices: results of a Japanese multi-centre study 32H. Fukuda, N. Yamanaka / Journal of Hospital Infection xxx (2015) 1e7Flush Solution Containers冲管装置的选择冲管装置的选择Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Pr

20、efilled syringes 预冲式注射装置Worthington 研究研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.20

21、01.1031.结论不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士手工配制补液的危险手工配制补液的危险1.受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.职业暴露3.2022-3-233637安瓿瓶的损伤率较高38据统计，据统计，40张张床位的外科病区，一个治疗床位的外科病区，一个治疗护士每天要掰安瓿约护士每天要掰安瓿约310-350只只安瓿瓶破裂导致锐器伤2022-3-2339国内锐器盒现状40医疗废物二次分拣41静脉配制中

22、心二次分拣4243锐器盒2022-3-2344使用后手术刀片处理2022-3-2345锐器盒规范使用Christian Medical College Hospital,1998年大锐器盒改为小的锐器盒,锐器伤由42.1%下降到18.8%美国Vanderbilt大学的研究显示，通过改进锐器盒，锐器伤减少了2/3 （P=0.002）。虽然锐器盒的成本增加了，但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元。 46Richard V S, Kenneth J, Ramaprabha P, et al. Impact of introduction of sharps containers and

23、 of education programmes on the pattern of needle stick injuries in a tertiary care centre in IndiaJ. J Hosp Infect, 2001,47(2):163-165.Hatcher I B. Reducing sharps injuries among health care workers: a sharps container quality improvement projectJ. Jt Comm J Qual Improv, 2002,28(7):410-414.国内锐器使用培训

24、不到位 单手回套针帽禁止双手盖上针帽锐器伤案例48HIV+回套针帽与锐器伤显著相关回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。 49Gershon R R, Pearson J M, Sherman M F, et al. The prevalence and risk factors

25、 for percutaneous injuries in registered nurses in the home health care sectorJ. Am J Infect Control, 2009,37(7):525-533. 手术器械传递2022-3-2350 免用手技术（HFT）Stringer76的一项对3765名病例研究发现，使用免用手技术（HFT）后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少59%。2009年，有研究显示77，使用HFT可以降低35%的暴露。一项156例剖腹产关于HFT随机前瞻性研究表明，使用HFT并不能降低手套破裂78。HFT应该与其它锐器伤防治技

26、术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。 51Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with single and double gloves during surgery 缝合针上的血经过单层缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面手套可以减少锐器表面46%-86%46%-86%的血液；两层的血液；两层手套后血量会减少手套后血量会减少95%,95%,从

27、而减少经皮损伤污染从而减少经皮损伤污染的病毒载量的病毒载量 2022-3-2352The American Journal of Surgery (2012) 204, 21021553%的医务人员锐器伤发生时未戴手套42%3%2%53%单副手套其他双副手套无手套5354纱布纱布/ /棉纱口罩棉纱口罩（我院已停用）（我院已停用）一次性外科口罩一次性外科口罩（行业标准（行业标准YY0469-2004/2011YY0469-2004/2011）医用防护口罩医用防护口罩（例：（例：N95N95口罩）口罩）佩戴口罩的注意事项佩戴口罩前后都必须清洁双手佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部要让口罩紧

28、贴面部口罩有颜色的一面向外口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部贴面部55P=0.151Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73手术室着装-口罩 一般手术中,口罩57.0% 的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没 有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩 。 5