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文档简介

1、手术记录书写要求时间：2021.03.07创作：欧阳德一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术 后24h内完成°特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手 术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓 名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案 号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、 手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的 情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。2、手术部位消毒方法。3、手术切口及组织分层解剖。4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病 灶的

2、解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切 除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规 格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物 放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前 的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如 气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等 均应扼要说明。5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属 的意见签字后执行。6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的 标本去向，是否送病理检查。7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情 况、麻醉效果等。8

3、、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种 支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用 期限等说明贴在病历上备查。9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰 明确。11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第 助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记 录要求术后24h内完成。二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容 标准、规范，有些手术记录还附图标，埴写时各项基本 不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住 院号等。手术时间：术前诊断。二术后首次病程记录书写要求术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即 时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措 施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程 记录与手术记录是不同人书写的，时常会岀现两种记录 在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书 写前要与第一

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