新生儿窒息复苏后监护与管理

1、l监护：复苏后的新生儿应在NICU继续监护，密切观察13天；l加强保暖与护理；l早期诊断和治疗并发症；l预防与治疗感染；l复苏后的转运。l生命体征：呼吸、心率、血压等l观察皮肤颜色 l监测体温：每46小时查一次肛温及环境温度l观察重要脏器的症状、体征 l实验室检查：血气、血红蛋白、红细胞压积、血糖、电解质及肾功能等l必要时摄X线照片、做头颅B超等新生儿重症监护病房新生儿重症监护病房l置患儿于暖箱或辐射保暖台上保暖，保持适中温度（neutral temperature）又名中性温度。l成人的适中温度：2530l新生儿的适中温度： 3335远红外线开放式抢救台远红外线开放式抢救台婴儿保暖箱婴儿保暖

2、箱 不同出生体重健康新生儿的适中温度 BW 暖箱温度 35 34 33 32 1.0kg 初生10d内 10d以后 3W以后 5W以后 1.5kg 初生10d内 10d以后 4W以后 2.0kg 出生2d 2d以后 3d以后 2.5kg 初生2d 2d以后 新生儿伺服控制时上腹部温度 BW 温度 1.0kg 36.9 1.5kg 36.7 2.0kg 36.5 2.5kg 36.3 2.5kg 36.0l加强呼吸管理，及时清理呼吸道分泌物。l保证营养供应：如无并发症应在如无并发症应在1/21/2h h内吸吮母亲乳头，尽早内吸吮母亲乳头，尽早开奶。开奶。有并发症者可延迟开奶。有并发症者可延迟开奶

3、。6 6h h内不能胃肠喂养时，应静脉补充葡萄糖溶内不能胃肠喂养时，应静脉补充葡萄糖溶液液6060ml/kg.dml/kg.d，速度速度6 68 8mg/kg.minmg/kg.min。2021/5/711l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022 11:28:24 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-3-222022-3-222022-3-22Mar-2222-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请

4、。2022-3-222022-3-222022-3-22Tuesday, March 22, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月22日星期二2022-3-222022-3-222022-3-22l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-222022-3-222022-3-223/22/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-222022-3-22March 22, 2022l17、一个人即使已登

5、上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-222022-3-222022-3-222022-3-22l窒息的主要并发症窒息的主要并发症 脑损伤：脑损伤：65.3%65.3% 肾损伤：肾损伤：42.9%42.9% 肺损伤：肺损伤：37.4%37.4% 心肌损伤：心肌损伤：33.3%33.3% 胃肠损害：胃肠损害： 5.4% 5.4%l （一）有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，如脐带胎盘异常、母亲严重妊高症及产程延长等。 l（二）有严重的宫内窘迫，如胎动明显减少，胎心变慢（160次/分），羊水被胎粪污染度以上。l（三）初生时有窒息，尤其是重度窒息，Apgar评分1分钟3分，5分钟5分；或经抢救

6、10分钟后开始有自主呼吸；或需用气管内插管正压给氧人工通气达2分钟以上者。l（四）生后不久（12小时内）出现异常神经症状：l意识障碍：过度兴奋（易激惹，肢体或下颌颤抖，自发动作增多，睁眼时间长，凝视等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷。l肌张力改变：肌张力增强、减弱或松弛。l原始反射异常：拥抱反射过分活跃、减弱或消失，吸吮反射减弱或消失。l（五）病情较严重时可有惊厥或频繁发作惊厥，因脑水肿可出现囟门张力增加或前囟饱满。l（六）重症病例出现脑干受损，表现呼吸节律不齐、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭症状，瞳孔缩小或扩大，对光发射迟钝甚至消失，部分患儿出现眼球震颤。l（七）HIE应注意与产伤性颅内出血、宫内

7、感染性脑炎和中枢神经系统先天畸形鉴别。l 项项 目目 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度l意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷l肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软或间歇性肌张力增强松软或间歇性肌张力增强l拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失l吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失l惊厥惊厥 无无 通常伴有通常伴有 多见或持续多见或持续l中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻度无或轻度 常有常有l瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称、扩大或光反射消失不对称、扩大或光反射消失l前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满

8、、紧张饱满、紧张l病程及预后病程及预后 兴奋症状兴奋症状2424小小 大多一周末症大多一周末症 病死率较高，多在一周内死病死率较高，多在一周内死l 时内最明显、时内最明显、 状消失，状消失，1010天天 亡，存活者症状可持续数亡，存活者症状可持续数l 3 3天内逐渐消天内逐渐消 后仍不消失者后仍不消失者 周，多有后遗症。周，多有后遗症。l 失、预后好失、预后好 可能有后遗症可能有后遗症l明确HIE病变部位及范围；l确定有无合并颅内出血和出血类型；l动态检查对评价预后有一定意义。l不同病程阶段影像检查不同：一般生后3d内以脑水肿为主，同时检查有无颅内出血；检查缺氧缺血性损伤以510d为宜；34周

9、后检查对判断预后有参考价值。l“95”攻关项目HIE治疗协作组提出了HIE的治疗方案，强调综合治疗，并主张早期治疗、适当治疗、新生儿期后治疗。l概念：指24h内，最多不超过48h开始治疗l理由：宫内病理生理改变生后继续加重NC坏死和凋亡在HIBI后数小时即发生l内容：三个支持：维持血气和PH在正常范围 维持心率、血压在正常范围 维持BS在正常高值5.0 mmol/L 三个对症：止惊、降ICP、消除脑干症状l概念： HIE治疗措施很多，但不完善，或有害，目前公认的最基本、最重要的五点治疗，即为适当治疗。l内容：保持呼吸道通畅，避免缺氧及高碳酸血症；维持血压及组织灌注，避免血压波动；控制惊厥和脑水

10、肿；维持水、电解质平衡，维持血糖正常，限制入量；在有指征情况下使用特殊药物。l指征：CT或MRI异常（脑室周围白质软化或基底节损伤仍未消失）；膝键反射亢进，踝阵挛阳性；核磁共振频波（MRS）有异常波形。 l用药：神经营养因子（NNF） 脑活素（丽珠赛乐）l疗程：继续治疗23月，直到神经症状、影 像学及EEG完全恢复正常。 l发病率：占重度窒息婴儿的41.4%，是窒息后48小时内死亡的最主要病因l病理：心室腔扩大心室腔扩大心肌广泛空泡变性、坏死心肌广泛空泡变性、坏死心脏乳头肌缺血性坏死心脏乳头肌缺血性坏死l心肌缺血病情可逆，发展至心肌坏死则预后不良l窒息复苏后即有青紫、呼吸增快、皮色苍白、哭声弱

11、；l心音低钝同时伴有心率减慢，应高度怀疑缺氧性心肌损害；l约1/3患儿于胸骨左缘3-4肋间或剑突下听到级收缩期杂音，系三尖瓣关闭不全引起，病情好转时消失；l轻症：上述症状1W内消失l重症：若未经积极治疗，约60%死于生后3d内l典型改变为T波低平或倒置，ST段移位，Q波异常；l2个以上导联有上述改变，可诊断；l重症患儿约30%可见心律失常，以室性早搏、束支传导阻滞和室上性心动过速多见；l也可见典型节段性心肌梗死图形。l胸片：心影扩大，肺血管充血l超声心动图：房室扩大，异常房室瓣膜返流，心肌收缩功能降低l血清酶活性：经产道分娩婴儿血清酶（CPK、LDH、AST）活性均增高。窒息婴儿活性更高，不能

12、反映心肌损害程度l血清CK-MB同功酶50 U/L对诊断心肌损害有参考价值l限制液体入量，防止低血糖l血管活性药：多巴胺，多巴酚丁胺l1-6-二磷酸果糖 250mg/kg，bid，静脉滴入，连用3-5d，有效率达90%。该药能从细胞分子水平改善心肌细胞代谢，增加心肌收缩力，使心脏排血量增加l纠正心律失常，有休克时可用纳络酮l发生率：44%-67%，根据检测方法不同l临床表现尿少1ml/kg.h连续24小时 无尿0.5ml/kg.h 正常：93%于24小时内排尿 生后48小时无尿可考虑急性肾衰尿中有蛋白(+-+),管型镜下血尿 l尿2微球蛋白增高，最敏感l尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

13、增高，很敏感l尿视黄醇结合蛋白（RBP）升高l血尿素氮（BUN）7.14mmol/L，肌酐88.4umol/L，提示急性肾衰l尿少，加上述任一项肾功能异常即可诊断为肾损害l胃-食管返流发生率增高l呕血，胃粘膜弥漫性点状溃疡l胃肠激素释放减少，血胃动素、胃泌素含量均降低l胃肠蠕动障碍，X线胸片可见“白腹”l多见于窒息小早产儿，与局部肠道感染，肠壁粘膜缺血，NO生成减少，肠粘膜高渗性损伤有关l早期临床表现：腹胀、胃潴留增加，呕吐，体温不稳，呼吸暂停，发生在出生后3-10天，腹部平片肠道充气l典型临床表现：便血、呕血，腹胀更重，代酸，血小板减少，休克，腹部平片可见肠壁囊样积气l禁食：轻症禁食5-7天

14、，重症10天以上l禁食期间，给静脉高营养l抗生素：头孢哌酮，头孢曲松静脉滴入，大便培养金葡菌或表皮葡菌生长用万古霉素，也可同时用灭滴灵控制厌氧菌感染l有休克表现，及早抗休克治疗l请外科会诊，及早发现手术指征，及时手术治疗l指征对复苏时给予气管插管及正压通气给氧抢救对复苏时给予气管插管及正压通气给氧抢救的患儿，疑有感染可能者；的患儿，疑有感染可能者；羊水混浊或胎粪污染者；羊水混浊或胎粪污染者；孕母胎膜早破或有感染性疾病者。孕母胎膜早破或有感染性疾病者。l院内转运 负责医生立即与儿科或新生儿科医生联系，负责医生立即与儿科或新生儿科医生联系，并介绍病情。并介绍病情。由产房或手术室转运到儿科或新生儿科

15、途中由产房或手术室转运到儿科或新生儿科途中应注意保暖，密切观察呼吸、心率、皮肤颜应注意保暖，密切观察呼吸、心率、皮肤颜色变化，并准备必要的急救药品和器械，以色变化，并准备必要的急救药品和器械，以备及时抢救。备及时抢救。l院外转运 负责医生立即与上级医院负责医生立即与上级医院NICUNICU联系，介绍联系，介绍患儿病情。患儿病情。在转运前进行初步处理，稳定病情。在转运前进行初步处理，稳定病情。转运车内应备有急救药品和设备，转运中转运车内应备有急救药品和设备，转运中由由NICUNICU医护人员护送，加强保暖，密切监医护人员护送，加强保暖，密切监护生命体征，观察病情变化，发现异常及护生命体征，观察病情变化，发现异常及时处理。时处理。l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.2222.3.22Tuesday, March 22, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/22/2022 11:28:26 PMl11、人总是珍惜为得到。22.3.22*Mar-2222-Mar-22l