第60章显微外科、手外伤及断肢指再植

1、第六十章第六十章 显微外科、手外伤及断肢（指）再植显微外科、手外伤及断肢（指）再植第一节显微外科概述第一节显微外科概述河北大学附属医院骨科河北大学附属医院骨科一、显微外科概述一、显微外科概述定义定义 显微外科显微外科(microsurgery)是指在光学放大设备下是指在光学放大设备下 （手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器（手术放大镜或手术显微镜），应用精细的手术器 械和材料进行手术操作的一项外科技术械和材料进行手术操作的一项外科技术显微外科概述显微外科概述应用范围应用范围 显微外科技术可应用于显微外科技术可应用于 所有手术学科所有手术学科 显微外科发展简史显微外科发展简史 196319

2、63年陈中伟在国际上首先报道年陈中伟在国际上首先报道 前臂离断再植成功前臂离断再植成功（1月手术，月手术，10月发表）月发表） 从此创立了显微外科从此创立了显微外科 迎来了现代外科一场技术革命迎来了现代外科一场技术革命 手术显微镜或放大镜手术显微镜或放大镜双人双目手术显微镜双人双目手术显微镜镜组式手术放大镜镜组式手术放大镜三、显微外科基本手术技术三、显微外科基本手术技术显微外科手术特点显微外科手术特点 光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见，光学放大可使肉眼看不清的细小组织清晰可见， 提高了手术的准确性。但手术者手和眼和配合，提高了手术的准确性。但手术者手和眼和配合， 手术者与助手的配合需要

3、一个适应过程手术者与助手的配合需要一个适应过程 视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超视野小，操作时手的活动幅度稍大，器械就会超 出视野；偏离焦距，则会模糊不清。术者需要经出视野；偏离焦距，则会模糊不清。术者需要经 过严格有序的训练才能进入临床操作过严格有序的训练才能进入临床操作 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术n 显微血管吻合技术显微血管吻合技术 基本要求基本要求 良好的血管显露良好的血管显露 吻合的血管应健康无损吻合的血管应健康无损 两血管断端口径应相近两血管断端口径应相近 吻合的血管张力应适宜吻合的血管张力应适宜 血管吻合前近端应有喷射状出血血管吻合前近端应有喷射状出血 强调

4、强调稳、准、轻、巧稳、准、轻、巧的的“无创无创”操作技术操作技术n 显微血管吻合手术要点显微血管吻合手术要点 基本吻合方法基本吻合方法 端端吻合端端吻合 端侧吻合端侧吻合 操作要点操作要点 稳、准、轻、巧稳、准、轻、巧 “无创无创”原则原则不夹持血管壁，可夹血管外膜不夹持血管壁，可夹血管外膜 器械尽可能不进入血管腔：减少内膜损伤器械尽可能不进入血管腔：减少内膜损伤 锐性分离，勿钝性分离及撕扯组织锐性分离，勿钝性分离及撕扯组织 吻合口外翻吻合口外翻垂直入针垂直入针 针距、边距均匀合适针距、边距均匀合适 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术血管清创和外

5、膜切除血管清创和外膜切除张力下打结张力下打结垂直入针与外翻缝合垂直入针与外翻缝合 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术端端吻合法端端吻合法端侧吻合法端侧吻合法n 显微神经缝合技术显微神经缝合技术 基本要求基本要求 术野良好的显露及止血术野良好的显露及止血 于正常的神经部位缝合于正常的神经部位缝合 准确对合神经束准确对合神经束 无张力下缝合神经无张力下缝合神经 选择适宜的神经缝合方法选择适宜的神经缝合方法 修复后的神经应有良好的血管床修复后的神经应有良好的血管床 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术 显微神经缝合方法显微神经缝合方法 神经外膜缝合神经外膜缝合 常规方法常规方法 神经束膜缝

6、合神经束膜缝合 神经外膜、束膜联合缝合神经外膜、束膜联合缝合 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术神经外膜缝合神经外膜缝合神经束膜缝合神经束膜缝合神经移植神经移植束间移植束间移植五、显微外科手术适应证选择原则五、显微外科手术适应证选择原则 能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用简单传统手术方法就不用复杂显微外科手术能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用邻近组织转移修复就不用远处组织移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植能用带蒂局部转位就不用吻合血管游离移植只能用次要部位的组织作供区来修复重要受区部位只能用次要部位的组织作供区来修复重

7、要受区部位尽可能减少供区外观形态与功能的损伤尽可能减少供区外观形态与功能的损伤第二节第二节 手外伤手外伤h手部创口手部创口部位、性质、程度、缺损部位、性质、程度、缺损h血管损伤血管损伤血循环血循环断指（掌、腕）再植断指（掌、腕）再植h神经损伤神经损伤感觉、运动感觉、运动h肌腱损伤肌腱损伤屈、伸指肌腱屈、伸指肌腱运动运动h骨关节损伤骨关节损伤骨折骨折X线平片线平片手外伤的检查与诊断手外伤的检查与诊断手外伤早期处理的一般原则手外伤早期处理的一般原则h正确的正确的急救急救处理处理止血止血 包扎包扎 局部固定局部固定1.加压包扎加压包扎 2.止血带止血带 防止进一步污染及损伤防止进一步污染及损伤 手外

8、伤早期处理的一般原则手外伤早期处理的一般原则早期彻底清创早期彻底清创（止血带下）（止血带下）手外伤早期处理的一般原则手外伤早期处理的一般原则正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤尽可能一期修复神经、血管、肌腱、骨骼等重要组织不能一期修复的时候，尽可能为二期修复创造条件手外伤早期处理的一般原则手外伤早期处理的一般原则h早期闭合伤口早期闭合伤口 直接缝合、直接缝合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、 皮瓣（带蒂、游离皮瓣（带蒂、游离-吻合血管）吻合血管）“Z”字成形“Z”字成形“Z”字成形h正确的术后处理：正确的术后处理： 功能位、血循环、抗感染、拆线等功能位、血循环、抗感染、拆线等 手指等功能锻炼

9、治疗、必要的二期处理手指等功能锻炼治疗、必要的二期处理手外伤术后手的固定位置手外伤术后手的固定位置手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理手部骨关节的特点手部骨关节的特点h手的固定部分：手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和头状骨掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱手活动的中心和支柱h较大活动幅度组较大活动幅度组 拇指、第拇指、第1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、内收、对掌拇指的外展、伸、内收、对掌h示指示指 单独活动单独活动h中、环、小指，中、环、小指，4、5掌骨和钩状骨掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围扩大手的活动范围腕舟骨骨折腕舟骨骨折Herbert螺钉螺钉舟骨骨折，在正

10、位片上，由于舟骨环的重舟骨骨折，在正位片上，由于舟骨环的重叠而不易发现骨折线。侧位片上由于其它叠而不易发现骨折线。侧位片上由于其它腕骨的重叠而不易见到骨折线，易造成漏腕骨的重叠而不易见到骨折线，易造成漏诊诊。一个月后患腕仍痛、肿、活动受限。来院就诊，发现明显的骨折线，尤其在舟骨位。重新行管型石膏固定AO空心钉固定空心钉固定第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脱位第一掌指基底部骨折脱位 （Bennett骨折）的治疗骨折）的治疗指骨骨折指骨骨折肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理屈肌腱分区及临床意义屈肌腱分区及临床

11、意义h区：区：手指中节（拇指近节）中点手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱）到肌腱止点（只一条肌腱）h区：区：远侧掌横纹到手指中节中点远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内，（肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差）难处理，效果差）h区：区：腕横韧带远侧缘至腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹远侧掌横纹h区：区：腕管区（腕管区（9条肌腱及正中神经）条肌腱及正中神经）h区：区：肌腱起始处至腕管前肌腱起始处至腕管前 （前臂区）（前臂区）屈肌腱的检查屈肌腱的检查Mallet 指指Boutonniere 指指伸肌腱损伤伸肌腱损伤肌腱损伤的处理肌腱损伤的处理h正确的缝合方法与显微外科缝合技术的

12、应用正确的缝合方法与显微外科缝合技术的应用h指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复指屈肌腱的一期缝合与深、浅肌腱的修复屈指肌屈指肌腱（五）腱（五）h指伸肌腱的一期修复指伸肌腱的一期修复伸指肌腱（五区）伸指肌腱（五区）h早期保护性被动活动与功能锻炼早期保护性被动活动与功能锻炼肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerKleinertTsuge（套圈套圈）鱼口状鱼口状 神经损伤的处理神经损伤的处理手部的运动神经支配手部的运动神经支配h尺神经：尺神经：小鱼际肌、骨间肌、小鱼际肌、骨间肌、第第3、4蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头蚓状肌、拇收肌、拇短屈肌深头h正中神经：正中神经：拇短展肌、对掌肌

13、、拇短屈肌浅头、第拇短展肌、对掌肌、拇短屈肌浅头、第1、2蚓状肌蚓状肌 手部的感觉神经支配手部的感觉神经支配h正中神经正中神经：手掌桡侧三个半手指手掌桡侧三个半手指 h桡神经（浅支）：桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口手背桡侧二个（三个）半手指，虎口 h尺神经：尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）尺侧一个半（二个半）手指）神经修复方法神经修复方法第三节第三节 断肢（指）再植断肢（指）再植（Replantation of amputated Replantation of amputated limbs or fingerslimbs or fingers）前臂再植前臂再植 1963

14、19631 1 陈中伟首次报道（陈中伟首次报道（196319631010）微外科之父微外科之父 196219625 5 Malt Malt 和和 Mckhann Mckhann （196419649 9 报道）报道）断指再植断指再植 196519657 7 Komatsu Komatsu 和和 TamaiTamai（世界首例）世界首例） 1966 1966 陈中伟陈中伟十指再植十指再植 198619863 3 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 世界首例全部成活世界首例全部成活 （8989医院，沈阳中心医院，医院，沈阳中心医院，153153医院等）医院等） 全世界全世界1717例十指再植

15、全部成活例十指再植全部成活 中国中国1313例，最短例，最短6 6小时小时4545分分四肢离断再植四肢离断再植 199019909 9 裴国献裴国献 世界首例世界首例在断肢（指）再植在断肢（指）再植技术方面处于世界领先水平技术方面处于世界领先水平历史回顾历史回顾定义定义n完全性离断伤完全性离断伤 远侧完全离体，无任何组织相连，或远侧完全离体，无任何组织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者极少量组织相连，清创时须切除者n不完全离断伤不完全离断伤 肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量肢体骨折或脱位，软组织断离超过总量 的的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏，主要血管断裂，不吻接血管将坏 死者（

16、断肢死者（断肢 皮肤相连小于皮肤相连小于1/4 ， 断指断指 皮肤相连小于皮肤相连小于1/8） 急救处理与断肢（指）的保存急救处理与断肢（指）的保存n止血包扎，保存断肢（指），迅速转运止血包扎，保存断肢（指），迅速转运n不完全离断者夹板固定不完全离断者夹板固定n完全离断：用菌清洁敷料包扎好完全离断：用菌清洁敷料包扎好 干燥冷藏干燥冷藏方法保存方法保存 切忌：直接与冰块接触、液体浸泡切忌：直接与冰块接触、液体浸泡n时间、温度：肌细胞常温下缺血时间、温度：肌细胞常温下缺血6-76-7小时小时 不可逆死亡不可逆死亡 迅速转运加低温保存迅速转运加低温保存n断肢（指）再植术后处理断肢（指）再植术后处理断

17、肢再植手术断肢再植手术断指再植手术断指再植手术断肢断肢( (指指) )再植手术后处理再植手术后处理 一般处理：一般处理： 抬高患肢、平心脏水平、抬高患肢、平心脏水平、 补充血容量、抗休克补充血容量、抗休克 镇静、止痛、镇静、止痛、 TATTAT 保持室温保持室温20-2520-25，卧床，卧床2-32-3W W 禁烟禁烟 三抗治疗（三抗治疗（抗感染、抗痉挛、抗血栓抗感染、抗痉挛、抗血栓）再植手术后局部血循环监护再植手术后局部血循环监护h皮肤颜色：皮肤颜色：红润红润 苍白：动脉危象（痉挛、栓塞）苍白：动脉危象（痉挛、栓塞） 红润红润 紫红：静脉危象（静脉受阻）紫红：静脉危象（静脉受阻）h皮肤温度：皮肤温度：与腱侧对比，与腱侧对比， 1 12 2度度h指腹张力指腹张力h毛细血管充盈试验毛细血管充盈试验h指端小切口放血试验指端小切口放血试验三抗治疗三抗治疗抗感染抗感染h彻底清创、无创操作、无菌技术彻底清创、无创操作、无菌技术 是预防感染的关键是预防感染的关键h抗生素的应用：有效、药敏抗生素的应用：有效、药敏三抗治疗三抗治疗抗痉挛抗痉挛h保持室温保持室温 20 202525 h患肢（指）制动患肢（指）制动h补充血容量补充血容量h解痉药物应用解痉药物应用 罂粟碱罂粟碱 30 306060mg/6h immg/6h im 神经阻滞神经阻滞 妥拉苏林妥拉苏