慢性心衰指南解读ppt

1、慢性心力衰竭规范化治疗推广项目20081“中国慢性心力衰竭诊治指南”解读南京医科大学卢新政整理2慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008主要内容 背景 内容 总结修订背景4慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008背景 2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的5慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008背景 近年颁发许多新指南 2005，ESC 心衰诊治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（H

2、FSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南6慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008过程 修订原则 基本框架不变 吸收国外指南精华 反映循证医学的新进展 符合中国国情，易于实际应用主要内容8慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008内容 包括以下内容 前言 阶段 评估 治疗（一般、药物与联用、非药物、特殊心衰）9慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008前言 CHF，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展（self perpetuating）10慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008前言 基本特点 发病率高 致残率高 死亡率高 住院率高 治

3、疗费高11慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008前言 中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关12慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008前言 心衰的流行病学 城市农村，北方南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%13慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008前言 心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折

4、心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变前言 心肌重构机制，内分泌激活 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活慢性心力衰竭规范化治疗推广项目200814SNS、RAS、ET 激活心肌重构15慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008阶段 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰慢性心力衰竭规范化治疗推广项目200816阶段 心功能分级某时的心功能状况时间点横向NYHA 、 心衰的

5、各个阶段心衰发生发展过程全过程纵向A、B、C、D17慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率18慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重10%19慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 LVEF LVEF40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更

6、准确20慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 BNP 与心衰程度呈正相关 BNP400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因 BNP100pg/ml，初步排除心衰21慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 NT - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP200pg/ml， 预后好22慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及

7、预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 150m、重度，150425m、中度，426550m、轻度23慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能24慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 综合疾病进展的评估 症状恶化（NYHA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡25慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008评估 预后的评估 LVEF、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功

8、能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗26慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征27慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB28慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首

9、选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整29慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量30慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（1040 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min31慢性心力衰竭规

10、范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB32慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率23% 公认为治疗心衰的基石药33慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ACEI 的适应症 主要目的：死亡率、住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用34慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型A

11、CEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂35慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ACEI EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持36慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB37慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂 禁忌症 适应症（、） 强适应症（） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范38慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂

12、初期对心衰明显抑制作用、 LVEF 3月，一致改善心功能、 LVEF 4 12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同慢性心力衰竭规范化治疗推广项目200839治疗 阻滞剂的循证医学 MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） CIBIS-（比索洛尔） COPERNICUS（卡维地洛）死亡率 34%死亡率 34%死亡率 35%40慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂的循证医学 20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，猝死率（41% 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响

13、41慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂的适应症 NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期42慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂的使用原则 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量 清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量治疗 阻滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 心

14、动过缓、传导阻滞在干重时加用、加大利尿剂减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用慢性心力衰竭规范化治疗推广项目20084344慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用45慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB46慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用47慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008

15、治疗 地高辛 在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量48慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB49慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%50慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 A

16、ld-A 用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM51慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB52慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ARB ELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升53慢性心力衰

17、竭规范化治疗推广项目2008治疗 ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦54慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB55慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI、ARB、 Ald 、 BBC 地高辛56慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 ACEIARBAld 、 BBC 地高辛57慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008

18、治疗 药物治疗 利尿剂 ACEIARBAld 、 BBC 地高辛58慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 药物治疗 利尿剂 BBC、 ACEIARBAld 地高辛59慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药60慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 非药物治疗 ICD CRT CRT-D 心脏移植61慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d）LVEF30%长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年62慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 CRT LVEF35% 窦律 LVDd55 mm NHYA QRS0.12s63慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 CRT-D NYHA LVEF35%QRS120ms植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率64慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 心脏移植 5 年生存率，70%80% 供体来源， 排异反应65慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008治疗 特殊时期的