妇科癌前病变与交界性肿瘤鉴别

1、妇科癌前病变与交界性肿瘤鉴别发 病 率： 宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌新发病数： 459000 148800 140000死 亡 率：9.98/10万 45% 70%5年生存率： 80-90% 60-70% 20-30% 了解和掌握妇科肿瘤癌前病变与交界性病变的诊断与治疗，才有可能阻断肿瘤中间型病变进展成侵润癌，从而降低恶性肿瘤的发病率与死亡率 妇科肿瘤流行病学调查显示妇科肿瘤流行病学调查显示l癌 前 病 变是个过程，可持续一段时间l交界性病变是一种状态，可逆转或持续，或进展 改善恶性肿瘤预后结局，对肿瘤癌前阶段的确认和正确干预至关重要妇科肿瘤癌前阶段妇科肿瘤癌前阶段l子宫内膜癌前病变（EIN）

2、l外阴、阴道上皮内瘤变（VIN）l子宫颈上皮内瘤变（CIN）l子宫交界性平滑肌瘤l卵巢交界性肿瘤l子宫内膜异位症恶变l不典型子宫内膜异位症癌前阶段涉及范围癌前阶段涉及范围子宫内膜癌前病变子宫内膜癌前病变子宫内膜上皮内瘤变子宫内膜不典型增生 子宫内膜样癌是子宫内膜癌中最常 见的类型，由子宫内膜癌前病变逐渐发 展而来，如何从病理形态上对癌前病变 给予恰当的定义或名称，一直困扰着无 数妇科病理学家和临床学家。单纯增生过长 腺囊型增生 腺瘤型增生 不典型增生 原位癌 浸润癌。 子宫内膜病变的连续概念子宫内膜病变的连续概念 子宫内膜癌前病变是界于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫

3、内膜增生具有一定的癌变倾向，多数学者倾向于将细胞的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志。 l腺囊型增生组织学变化不仅仅限于腺体l腺瘤型增生易把增生与肿瘤混淆传统的子宫内膜增生命名的不合理传统的子宫内膜增生命名的不合理 1979年 Sherman等认为癌前病变是呈肿瘤样生长的，故将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变。 2000年 Mmutter等经过大量遗传学和形态计量学的研究提出了最新EIN标准。 子宫内膜上皮内瘤变（子宫内膜上皮内瘤变（EINEIN）l子宫内膜腺瘤型增生过长l子宫内膜不典型增生l子宫内膜原位癌 目前，国内将目前，国内将EINEIN概括为概括为类类 型型 诊诊 断断

4、标标 准准 病变性质病变性质 治疗方法治疗方法 子宫内膜过子宫内膜过度增生度增生 1、有囊的不规则腺体2、VPS*55%良性病变 激 素 子宫内膜上子宫内膜上皮内瘤变皮内瘤变 1、VPS*6年进展成癌l复杂型增生过长：复杂型增生过长： 腺体拥挤、结构复杂 20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌l不典型增生过长：不典型增生过长： 腺体细胞异型性明显 20%同时并发内膜癌，1-5年进展成癌19881988年国际妇科病理协会分类年国际妇科病理协会分类子宫内膜增生距癌发生越近形态越复杂l 腺瘤样增生27发展为浸润癌l 不典型增生82发展为浸润癌 原 位 癌100%发展成浸润癌国内研究显示国内研究显示腺

5、上皮细胞排列紊乱，极向消失，核增生变圆，不规则核仁明显，胞浆丰富呈嗜酸性。 ISCPISCP将增生性病变中有无腺上皮细胞的异型性将增生性病变中有无腺上皮细胞的异型性作为子宫内膜增生的主要依据，细胞异型性标作为子宫内膜增生的主要依据，细胞异型性标准：准： 是否存在，有争议子宫内膜组织与肌层之间无基底膜内膜腺体有基底膜，但不涉及间质子宫内膜原位癌？子宫内膜原位癌？子宫内膜上皮内瘤变？子宫内膜上皮内瘤变？ 辐射 E 多克隆正常宫内膜 腺上皮基因突变 克隆 增殖 癌 分界点 癌前病变 恶性转化 足量突变的细胞侵犯间质 国外国外MutterMutter通过实验研究，建立了内膜腺癌前病变的通过实验研究，建

6、立了内膜腺癌前病变的单克隆模型单克隆模型药药 物：物： 孕激素（高剂量） GnRHa 三苯氧胺手手 术：术： 子宫全切 内膜切除 EINEIN与不典型增生的治疗大致相同与不典型增生的治疗大致相同随随 访：访： 重复内膜活检注注 意：意： 激素撤退26W 卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 卵巢交界性肿瘤（borderline ovarian tumors， BOT）也称为具有低度恶性潜能的卵巢上皮性肿瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一组介于良、恶性肿瘤之间的卵巢病变，由Taylor在1929年最先报告，1973年WHO正式命名。约

7、占卵巢上性肿瘤的15，在生物学行为、组织病理学特征及临床治疗方面都与卵巢癌有着明显的不同。 定定 义义 l发发 生生 率率 ：占上皮肿瘤9.2-16.3% l发发 病病 年年 龄：龄：轻平均45岁左右l5 5 年年 生存率：生存率：95100，80生存10年l初初 诊诊 期期 别：别：8092为I期l复复 发发 率：率： 515临床特点与转归临床特点与转归一、病理形态学特征与预后的关系一、病理形态学特征与预后的关系 卵巢交界性肿瘤诊断病理形态学标准如下： （1）肿瘤上皮细胞的增生程度； （2）肿瘤细胞的非典型性； （3）肿瘤组织中无破坏性间质浸润。 虽然各种卵巢上皮都可以发生交界性病变，但 最

8、为多见的是浆液型和粘液型上皮的肿瘤。 诊诊 断断l浆 液 性l粘 液 性l子宫内膜样l透明细胞l移行细胞l混合型上皮组织类型组织类型l细胞核异常l有丝分裂相介于良恶之间l复层不典型细胞团脱离原位l缺乏明显的间质浸润病理诊断与标准病理诊断与标准l系多中心化生起源，很少发展为卵巢癌l多数为非浸润性，死亡率2%-6%l少数为浸润性，50%复发，10年生存率33%* 浸润性种植是重要的预后因素浸润性种植是重要的预后因素浆液性交界性肿瘤（浆液性交界性肿瘤（SBTSBT）l外生性乳头l无破坏性浸润l交界性病变占90%l常伴有腹膜种植l多出现复发进展* 少数可发展成浸润性浆液癌少数可发展成浸润性浆液癌卵巢微

9、乳头浆液性瘤（卵巢微乳头浆液性瘤（MPSCMPSC）l少见，预后好l30-34%合并内膜异位l10%合并子宫内膜癌卵巢宫内膜样交界性肿瘤卵巢宫内膜样交界性肿瘤大大 体：体： 大约有510的卵巢浆液型肿瘤为交界性病变。肉眼上病变仅相似于卵巢良性浆液性肿瘤，但常可在囊肿区出现明显的实性病灶和乳头突起，囊腔内可有稀薄的粘液样液体。25为双侧卵巢病变，另10为镜下对侧卵巢病变。 组织病理组织病理l浆液型交界性肿瘤具有明显的上皮细胞增生 肿瘤细胞为柱状可出现纤毛；偶尔细胞可具有丰富的 嗜酸性的胞浆，核分裂象多少不等l无间质浸润是浆液性交界型肿瘤诊断的重要指标， 伴有卵巢外病变5年生存期有所下降，约在75

10、80，l伴有侵袭性腹膜种植者，预后更差。l临床治疗上应与浆液性腺癌同等对待。 镜下特点镜下特点l粘液型肿瘤约占卵巢肿瘤的1520，多数肿瘤为良性，仅有少部分为交界性肿瘤。约有510的交界性肿瘤为双侧病变。l肿瘤为大的囊性包块，常含有乳头和实性区；组织学上，依据粘液上皮的特征将其分为肠型及Mullerian上皮型。肠型粘液型交界性肿瘤更为多见，约占85；l肿瘤的组织学特点为瘤细胞呈复层排列，细胞核具有一定的异型性。 粘液型交界肿瘤粘液型交界肿瘤组织病理组织病理l 肠型粘液型交界性肿瘤的卵巢外病变主要为假粘液瘤， 病人常伴有胃肠道的肿瘤，特别是阑尾的病变。l Mullerian上皮型粘液型交界性肿

11、瘤常发生在年轻女性 中，肿瘤由类似于浆液性肿瘤的乳头状结构组成，约 有30的病人伴有子宫内膜异位症。5年生存率下降至 70。 l 直接腹腔种植l 淋巴结转移l 血行转移罕见* 淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤淋巴结阳性与预后无关，不作为常规治疗步骤转移途径：转移途径：lI期 80-100%lIII期 64-96%l非浸润型 95.3%l浸润型 66.9%五年生存率五年生存率l偶然发现，多局限于卵巢l肿瘤雌激素受体（+）l不孕、未产、卵巢过度刺激为高危因素l妊娠、哺乳、口服避孕药有保护作用临床特点临床特点发病年龄轻 35-53岁 40-60岁病 因 激素变化 基因突变 多中心化生 单中心

12、化生病 程 较漫长 迅速进展预 后 较好 极差卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区别卵巢交界性肿瘤与卵巢癌区别l多中心起源，易复发l41%双侧性l55%卵巢外转移l21-50%淋巴转移预预 后后 随着细胞遗传学及分子生物学技术的进展，发现染色体的变化及一些相关基因的突变与卵巢癌的发生有密切的关系。多数卵巢癌具有复杂的核型变化，最常见的是X、22、17、13、14和8号染色体的缺失以及22号染色体的增加。通过染色体原位杂交等技术也可发现卵巢交界性肿瘤中的一些染色体异常。 遗传学与相关基因诊断遗传学与相关基因诊断l 认为交界性肿瘤的生物学行为是与浸润性癌密切 相关，是肿瘤进展中的一部分。l 交界性肿瘤与卵巢癌

13、在基因易感性以及发病的分 子机制上具有明显的不同，基因的突变可能并不 是卵巢交界性肿瘤发生的主要机制 l流行病学及临床研究发现卵巢交界性肿瘤的发生与内源或外源性雌激素水平增高有一定关系。l在使用促排卵药物治疗的不孕症患者中卵巢交界性肿瘤的发生率增加；l使用口服避孕药抑制排卵的患者，患交界性肿瘤的风险率降低。l卵巢交界性肿瘤雌激素受体表达高于正常卵巢及卵巢癌。 l组 织 类 型 病 理l临 床 分 期 手术分期l腹 膜 病 变 生育状况l决 定 手 术 化疗方案 治疗原则治疗原则手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本手术是卵巢交界性肿瘤最重要最基本最有效的治疗手段最有效的治疗手段手术建议手术建议 手术

14、不建议对对侧卵巢楔切 不孕症的发生率10-20%l附件切除 Ial全子宫双附件、大网膜、兰尾、淋巴切除 Ib、Icl肿瘤细胞减灭术 II、III、IV基本术式基本术式lI期术后化疗不能提高疗效l期 与卵巢癌治疗相同 辅助化疗或放疗辅助化疗或放疗l恶性程度低l存活时间长l复 发 晚l需长期随访 终生严密随诊终生严密随诊l21世纪妇科、病理最具挑战性问题之一 lUMP发生率为0.1-0.4%l是介于子宫平滑肌瘤与平滑肌肉瘤间一组肿瘤子宫交界性平滑肌瘤（子宫交界性平滑肌瘤（UMPUMP）l生育年龄 ： 30l多数为良性：50岁妇女中，高达40l恶生较少 ： 35 1200 平滑肌肿瘤在子宫发病率最高

15、平滑肌肿瘤在子宫发病率最高l核分裂数10个10HPFl细胞显著异型性l伴凝固性坏死肉瘤诊断标准肉瘤诊断标准 病理学家将这类子宫肌瘤变型命名为具有恶性倾向的，中间性或子宫交界性平滑肌瘤。最近国际妇科病理学杂志主编，专题讨论平滑肌瘤的诊断问题。 8080年代末年代末9090年代初年代初l富于细胞型 核分裂相少 1-5/10HPFl奇 异 型 核分裂相少或无 0-2.8/10HPFl核分裂活跃型 核分裂相 5-9/10HPFl恶性潜能不定型 核分裂相15/10HPF 无细胞密集和异型性病理类型病理类型 临床生物学行为 转 移 与 复 发 具有恶性潜能 组织形态特征特殊类型的子宫平滑肌瘤（陷井）特殊类

16、型的子宫平滑肌瘤（陷井）富于细胞的LM（密度+/+，异型性/+） MFC 2-10/10 HPF怪异性或不点型性LM（密度/+异型性+/+） MFC 2-10/10 HPF血管内LM伴血管浸润 MFC 2-5/10 HPF弥漫性LM伴良性转移 MFC 2-5/10 HPF 特殊类型平滑肌瘤特殊类型平滑肌瘤寄生性神经鞘瘤样 LM 59/10 HPF平滑肌瘤病年年 龄龄 35岁可诊为富于细胞，怪异型、核分裂 活跃型，但在老年妇女归入UMP诊断子宫平滑肌肉瘤三征至少具备二征诊断子宫平滑肌肉瘤三征至少具备二征 富于细胞 肿瘤坏死 核分裂相 平滑肌瘤诊断的共同原则平滑肌瘤诊断的共同原则关注凝固性坏死关注

17、凝固性坏死寻找可能提示恶性的某些特征寻找可能提示恶性的某些特征l 组织形态： 奇异、上皮性l 生长方式： 浸润、转移l 核分裂相： 增加 肿瘤坏死： 凝固、玻璃样、溃疡性 子宫交界性平滑肌瘤的治疗基本同普通子宫肌瘤 手手 术：术： 肌瘤挖除、次全子宫切除、全子宫切除 药药 物：物： 三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、 GnRH-a 化化 疗：疗： 存有争议 VAC(CTX,KSM,长春新碱) 介入栓塞治疗 放射治疗治治 疗疗 在妇科癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断与治疗，近年来年轻宫颈癌呈上升趋势，但从宫颈癌前病变发展成宫

18、颈癌是一个较长的过程，大约是10年，因此宫颈癌是一种可的预防治愈的疾病。子宫颈癌前病变子宫颈癌前病变l位于阴道内，易于暴露，易于检查l与阴道相接邻，与外界相通，易感染，易患病l宫颈表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落l宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现子宫颈在生理生殖系统中的优势特点子宫颈在生理生殖系统中的优势特点l复层鳞状上皮：覆盖宫颈的阴道部，鳞状 上皮下为基底膜 l柱 状 上 皮：宫颈内外口间覆盖柱状上 皮，凹陷形成腺体 l储 备 细 胞：位于柱状上皮与基底膜之间， 具有双向分化能力子宫颈的组织学特点子宫颈的组织学特点l宫颈非典型增生：I II IIIl宫颈原位癌l反映了宫颈癌发展

19、的连续过程，是宫颈癌 防治的重要阶段宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（Cervical intraepithelial Neoplasia）l不典型增生轻度 CIN I LSILl不典型增生中度 CIN II HSILl不典型增生重度 CIN III HSILl原 位 癌 CIN III HSIL 子宫颈癌前病变诊断术语的演变子宫颈癌前病变诊断术语的演变CIN I 15%CIN II 30%CIN III 45% CIN发展为原位癌为平常20倍，发展为浸润癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但细胞学或组织学异常增殖改变子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险子宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌的危险l细胞病理诊

20、断：TBS描述形式l良性细胞改变：感染、反应性细胞改变l鳞状上皮细胞：低度鳞状上皮内病变 高度鳞状上皮内瘤变 鳞状上皮细胞癌l腺上皮细胞： 宫颈腺瘤、宫外腺癌 宫内膜腺癌、 腺癌l癌 细 胞l组织病理诊断：CIN、原位癌子宫颈上皮内瘤病的诊断子宫颈上皮内瘤病的诊断l与细胞学联用、早期诊断中达98-99%l提高活检的阳性率和诊断准确率l迅速鉴别良、恶性病变、减少不必要活检l阴道镜+镜下活检+颈管搔刮可减少锥切率阴道镜诊断阴道镜诊断CINCIN价值价值l白斑、常为良性、但其周围或下面可能癌变l白色病变 常见于CIN、HPV感染或化生的上皮l白斑镶嵌、异常增生上皮、注意癌变及CIN-II-IIIl异型血管、粗细、走向极不一致，多为原位癌、早浸l可经浸润癌、宫颈上皮呈猪油状突起，脑回样，血管紊乱阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像阴道镜下可疑的宫颈癌病变图像药物：药物：l