循环系统功能监

1、ICU陈小燕陈小燕学习内容一 循环系统生理二 循环系统基本检查三 血流动力学监测四 病例分析学习目标1、掌握循环功能基本监测手段：心率、掌握循环功能基本监测手段：心率、血压、中心静脉压的监测血压、中心静脉压的监测2、熟悉常用循环指标的正常值及临床、熟悉常用循环指标的正常值及临床意义意义3、了解有创血流动力学监测、了解有创血流动力学监测循环系统生理血液循环心脏电生理心脏负荷血管类型心血管调节血液循环左心左心室室主动主动脉脉各级各级动脉动脉毛细毛细血管血管网网各级各级静脉静脉上下上下腔静腔静脉脉右心右心房房右心右心室室肺动肺动脉脉肺毛肺毛细血细血管网管网肺静肺静脉脉左心左心房房心脏电生理 心肌细胞

2、动作电位产生机制分期分期心室肌细胞动作电位的产生机制心室肌细胞动作电位的产生机制静息电位大量K+外流达平衡，少量Na+内流0期（去极化过程）快钠通道开放，Na+内流增加1期（快速复极初期）快钠通道关闭，一过性K+外流增加2期（平台期）Ca2+内流、少量Na+负载、K+外流3期（快速复极末期）Ca2+内流停止，K+外流增多4期（静息期）钠泵、钙泵、Na+-Ca2+交换体心肌细胞的兴奋性绝对不应期绝对不应期局部反应期局部反应期相对不应期相对不应期超常期超常期动作电位任何刺激均不能产生强刺激可引起局部反应阈刺激不能产生阈上刺激能产生阈下刺激可产生兴奋性0极低低于正常高于正常发生机制Na+通道完全失活

3、Na+通道开始复活Na+通道复活未达静息电位Na+通道已恢复至静息状态心电图部位QRS波、ST段T波升支前段T波降支T-U连接处心肌细胞的自律性及传导性窦房结：60-100 次/分房室交界：40-60 次/分希室束以下：25-40 次/ 分心脏负荷前负荷前负荷-心肌收缩前所承载的负荷心肌收缩前所承载的负荷容量负荷容量负荷后负荷后负荷-心肌开始收缩时所遇到的负荷心肌开始收缩时所遇到的负荷压力负荷压力负荷右心室前负荷：CVP、RAEDP、RVEDP右心室后负荷：PAP、PVR、LAP左心室前负荷：PAWP、LAEDP、LVEDP左心室后负荷：ABP、SVR 2PAP、PAWPPVPI、PVRPBV

4、、EVLW 3LAP、LAEDPLVP、LVEDPLEF、CO、CI 1RAP、RAEDP、RVP、RVEDP4ABP、SVR5CVP前负荷调节-Starling定律心室舒张末期压增高前负荷增加心室肌初长度增加心肌收缩力增强心输出量增加影响前负荷的因素心室充盈期时间-心率加快 充盈期缩短 搏出量减少心包内压-心包积液 心室舒张末期容积减少 搏出量减少心室顺应性-心肌肥厚 心室舒张末期充盈量减少 搏出量减少后负荷调节等容收缩期室内压升高动脉压升高射血期缩短，搏出量减少心室剩余血量增多 自身调节使搏出量恢复正常各类血管功能特点血管类型血管类型结构特点结构特点功能特点功能特点弹性贮器血管主动脉、肺动

5、脉及其分支容纳血液，缓冲血压容量血管大中小静脉容纳循环血量60%-70%毛细血管前阻力血管小动脉和微动脉阻力血管毛细血管后阻力血管微静脉改变体液在血管和组织液的分布交换血管真毛细血管血液及组织液之间物质交换场所短路血管小动脉与小静脉间的直接通路参与体温调节组织液增多原因原因 举例举例毛细血管血压增高静脉回流受阻：右心衰组织液胶体渗透压增高毛细血管通透性增高：感染、创伤、酸中毒血浆胶体渗透压降低低蛋白血症：摄入不足、合成障碍、丢失、分解淋巴回流受阻丝虫病、乳癌毛细血管通透性增高炎症、过敏反应心血管活动调节神经调节神经调节体液调节体液调节自身调节自身调节心脏神经调节心交感神经心交感神经心副交感神经

6、（迷走神经）心副交感神经（迷走神经）释放递质去甲肾上腺素（NA）乙酰胆碱（ACh）支配部位窦房结、房室交界、房室束、心房肌、心室肌窦房结、房室交界、房室束、心房肌兴奋性增高下降自律性增高下降传导性增高下降收缩性增高下降心血管反射压力感受性反射压力感受性反射 化学感受性反射化学感受性反射感受器位置颈动脉窦、主动脉弓血管外膜下颈总动脉分叉处、主动脉弓区域感受器类型动脉压力感受器血液化学感受器有效刺激感受血管壁的机械牵张PaO2、PaCO2、H+对循环影响降血压 ，心率 CO SVR升血压 ，心率 CO SVR对呼吸影响无明显影响使呼吸加深加快生理意义维持动脉血压的相对稳定维持内环境的相对稳定体液调

7、节肾素-血管紧张素-醛固酮系统下丘脑-垂体-血管升压素系统肾上腺素和去甲肾上腺素肾素-血管紧张素-醛固酮系统循环减少、交感兴奋、血浆Na+浓度降低肾入球A兴奋肾素分泌增多血管紧张素原转化为血管紧张素、醛固酮分泌增多血容量增加保Na+排K+全身微动脉收缩血压升高下丘脑-垂体-血管升压素系统渗透压升高 下丘脑渗透压感受器兴奋血容量减少 左房胸腔大静脉容量感受器兴奋动脉压降低 颈动脉窦压力感受器兴奋 重吸收水分增加 ADH分泌增多 肾远曲小管 尿量减少 血压增高 尿比重增加循环系统检查心音听诊实验室检查辅助检查心脏听诊听诊区听诊区位置位置二尖瓣区（心尖区） 左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1cm肺动脉

8、瓣区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区胸骨右缘第2肋间主动脉第二听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣区胸骨左缘第4-5肋间心音的产生机制及意义心音心音产生机制产生机制意义意义第一心音房室瓣关闭、心室射血引起标志着心室收缩开始第二心音主动脉瓣和肺动脉瓣关闭引起标志着心室舒张期开始第三心音血流冲击心室壁和乳头肌引起发生在心室舒张早期第四心音心房收缩使房室瓣及其他结构振动引起病理性实验室检查心肌酶指标心肌酶指标：肌红蛋白：2h开始升高，12h达高峰，24h恢复肌钙蛋白: 3-6h开始升高，11-24h达高峰，7-14天恢复CK-MB：4-6h开始升高，16-24h达高峰，3-4天恢复CK：6h开始升高，24达高峰，

9、3-4天恢复LDH：8-10h开始升高，2-3天达高峰，7-14天恢复实验室检查心功能指标心功能指标： BNP100ng/L或NT-proBNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L，心衰阳性预测值为90%动脉血气指标动脉血气指标：PH、PO2、PCO2、BE、Lac中心静脉血气指标中心静脉血气指标：SCVO2混合静脉血气指标混合静脉血气指标：SVO2辅助检查心电图心电图：心率、心律、传导、心肌缺血表现胸片胸片：肺淤血、肺水肿UCG：心脏结构、功能、心瓣膜、心包、射血分数、 室壁运动、心脏收缩/舒张功能冠脉CT：心脏、血管结构、冠脉血流及狭窄程度DCGABPM心梗的心电图特征缺血性改

10、变缺血性改变心内膜下肌层缺血心内膜下肌层缺血T波高而直立波高而直立心外膜下肌层缺血心外膜下肌层缺血-T波倒置波倒置损伤改变性心内膜下肌层损伤ST段压低心外膜下肌层损伤-ST段抬高坏死性改变病理性Q波急性心梗定位部位部位导联导联前壁V3V5前间壁V1V3广泛前壁V1V5下壁、AVF高侧壁、AVL后壁V7V9右室V3RV5R血流动力学监测Hemodynamics Monitoring 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对病人循环系统中各种压力、波形、心排血量、动静脉血气、氧和等数据进行测量和分析以判断其循环功能状态。血流动力学监测 NBP、HR Spo2、NICCO无创 ABP、CVP、PAC

11、 PICCO、IABP、ECMO有创护士的职责提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器单一指标不能反应血流动力学状态重视血流动力学综合评估分析数值的连续性变化结合症状、体征综合判断注意注意心率及心律的监测 症状：胸闷、胸痛、心悸、气急、乏力体征：意识状态、出汗、皮肤温度与颜色、尿量 心电图： P波：是否规则，形态、高度、宽度 QRS波：宽度、形态 ST段：抬高or降低 T波：形态、高度 Q-T：延长or缩短 U波：有or无心律失常的病因分析1、器质性心脏病2、非心源性疾病3、电解质紊乱和酸碱失调4、医源性因素5、生理性因素对血流动力学的影响明显影响：室速 :阵发性、持续性、尖端扭转型

12、室扑 室颤 OAVB引起重视：心动过速：窦性、房性、室上性 快速率房颤、房扑 室早：多源性、成对、R-ON-T 需立即处理需立即处理心电监护注意事项1、仪器的性能及熟悉度2、部位的选择：避开除颤区，避开起搏器植入处，避开伤口、皮疹及皮肤破损处3、导联的选择及报警范围的设置4、电极片24h更换5、严格消毒无创血压（NBP）监测应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。影响测量值的因素： * 病人移动，寒战，烦躁 * 心律失常，极快或极慢的心率 * 使用心-肺机 * 动脉压力短时间内迅

13、速变化 * 严重休克或体温极低时 并发症 注意事项尺神经损伤肱二头肌间隙综合症输液受阻、SPO2监测中断袖带：宽度为上臂周径的1/2松紧度：两横指位置：平腋中线更换部位：6-8小时消毒：出院、转科、死亡NiCCO（无创心功能监测）心脏泵血功能指标指标指标定义定义正常值正常值每搏输出量（SV）SV= 一次心搏时一侧心室射出的血液量60-70ml心输出量（CO）CO=SV 心率4-8L/min心脏指数（CI）CO/BSA2-4L/mim.m2射血分数（EF）SV/心室舒张末容积100%55%-65%有创血流动力学监测有创血流动力学监测显示面板IABP的组件有创动脉血压（ABP）血液在血管内流动时作

14、用于血管侧壁的压力。正常值：90-140/60-90mmHg MAP 85-90mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAP）=舒张压舒张压+1/3脉压脉压 意义：反映循环机能状态 适应症 禁忌症1、手术病人 ；2、严重低血压或严重高血压的病人3、各类休克及循环不稳定的病人4、需要反复抽血动脉血气的病人5、特殊检查或治疗时：PICCO、漂浮导管、IABP、ECMO、CRRT1、穿刺部位感染2、凝血功能障碍3、血管疾病4、ALLEN试验阳性正常：正常：5-7S0-7 S 表示侧枝循环良好8-15 S 提示可疑15 S 提示侧枝循环不良 禁选用桡动脉穿刺改良ALLEN试验（昏迷病人） 利用监护仪屏幕上

15、显示出SPO2脉博波和数字来判断。测压装置波型分析1234561.收缩相超射支收缩相超射支 2.收缩相峰值收缩相峰值 3.收缩相下降支收缩相下降支 4.重搏切迹重搏切迹 5.舒张相下降支舒张相下降支 6.舒张压舒张压u升支升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为峰为收缩压，正常值为100-140mmHg100-140mmHg；u降支降支表示血液经大动脉流向外周表示血液经大动脉流向外周, ,当动脉当动脉内压力下降至最低点为舒张压，正常值为内压力下降至最低点为舒张压，正常值为60-90mmHg60-90mmHg；u重搏波重搏波当心室内压力低于主动脉时

16、，主动当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波重搏波1 1、股动脉的收缩压要、股动脉的收缩压要比主动脉高比主动脉高2 2、下肢动脉的收缩压、下肢动脉的收缩压比上肢高比上肢高3 3、舒张压所受的影响、舒张压所受的影响较小较小4 4、不同部位的平均动、不同部位的平均动脉压比较接近。脉压比较接近。主动脉根部锁骨下动脉循环中心外周腋动脉肱动脉桡动脉股动脉足背动脉动脉血压的意义SBP：代表心肌收缩力和心排血量DBP：反映外周血管阻力MBP：反映器官灌注MBP70mmHg to brainMBP60mmHg to heartMBP50mmHg t

17、o kidney影响动脉血压的因素 每搏输出量每搏输出量：每搏量 收缩压 脉压 心率心率 ：心率 舒张压 脉压 外周血管阻力外周血管阻力：外周阻力 舒张压 脉压 大动脉弹性大动脉弹性：弹性 动脉硬化 脉压 循环血量和血管容量比例循环血量和血管容量比例：循环血量 动脉压 如何保证监测的准确？1、换、换能器归零能器归零2、换、换能器的位置能器的位置3、保、保证波形传输准确证波形传输准确4、监、监测管道与导管测管道与导管的的 护理护理5、测、测量时的体位量时的体位6、正、正确的分析确的分析无创血压与有创血压无创与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg），上肢和下肢可有20-40m

18、mHg差异。发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动） * 检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通） * 检查波形传输 * 检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）中心静脉压（CVP）指指上、下腔静脉进入右心房处的压力，它反映右上、下腔静脉进入右心房处的压力，它反映右房压，间接反映左心室功能房压，间接反映左心室功能 正常值正常值 5-12cmH2O 3-8mmHg 受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响CVP各波形意义A波波：由右心房收缩产生，：由右心房收缩产生，EKG P波之后波之后C波波：三尖瓣关闭所产

19、生，：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血波下降即心室开始射血X波波：右心房舒张时容量减少：右心房舒张时容量减少V波波：心室收缩射血：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力的压力Y波波：三尖瓣开放，右心房排空：三尖瓣开放，右心房排空A与与V应几乎相同应几乎相同CVP临床意义 右心功能不全、容量过多右心功能不全、容量过多 心包填塞、正压通气心包填塞、正压通气 气胸、连枷胸气胸、连枷胸 腹腔压力腹腔压力、缩血管药物应用、缩血管药物应用CVP 心脏充盈不佳心脏充盈不佳 血容量不足血容量不足CVP中心静脉压和动脉压变化的处理原则中心

20、静脉压中心静脉压 动脉压动脉压 原因原因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 快速补液快速补液 低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足 适当补液适当补液 低低 心功能不全心功能不全 强心利尿强心利尿 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 肺循环阻力升高肺循环阻力升高 扩张血管扩张血管 正常正常 低低 血容量轻度不足或血容量轻度不足或 心功能不全心功能不全 快速补液实验快速补液实验 区别原因后处理区别原因后处理 高高漂浮导管肺动脉漂浮导管肺动脉导管监测 Swan-Ganz漂浮导管的结构和用途（1） 结构漂浮导管管腔分四个部分： 导管顶端开口供测量肺动脉压

21、和取血标本 导管近端开口（距离顶端30），用于测量RAP或CVP，及供测量心排量时注射盐水 第三腔与气囊相通，可充11.5ml，充气时气囊随血流漂至肺动脉 第四腔距导管顶端2，内有一热敏电阻，能灵敏反映血温变化Swan-Ganz漂浮导管的结构肺动脉收缩压（PASP）右室收缩射血时肺动脉内的压力正常值：20-30mmHg（=右室收缩压）意义：*反映右心室的收缩功能*反映肺循环变化*间接反映左室功能 PAP：肺高压，肺梗，低氧，容量过多，二尖瓣狭窄，COPD，左心功能不全，肺血增多（左向右分流）肺动脉舒张压（PADP）肺动脉瓣关闭时肺循环的压力正常值：7-12mmHg意义：直接反映左心室功能，尤其

22、在左室舒张期（肺瓣关闭，二尖瓣开放） PADP=LVEDP=PAWP肺动脉嵌压（PAWP）肺动脉嵌顿后测得的压力正常值：6-12mmHg 意义：反映左室充盈最准确的指标PAWP=PADP=LVEDP PAWP20 mmhg 时可见肺淤血 PAWP30 mmhg 时出现肺水肿心排血量（CO）每分钟心脏（左室）泵出的血量正常值：4-8L/分 CO= HR SV 意义：判断心脏泵功能判断心脏泵功能心脏指数（CI）每平方米体表面积每分钟心脏泵 出的血量正常值：2.5-4L/min/m2 CI = CO / BSA意义：比比 CO 更准确反映心输出更准确反映心输出外周血管阻力心室泵血需克服的阻力体循环阻

23、力（SVR）肺循环阻力（PVR）正常值：SVR=900-1200dynes/second/cm5PVR=120-200dynes/second/cm5 意义：后负荷的测量指标后负荷的测量指标什么是PiCCO技术？ pulse indicator continous cardiac output中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线压力线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115 （包括（包括PV4046） 温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PICCO法可测的临床参数1）心排血量/心排血指数（CO/CI）2）心脏舒张末总容积量（GEDV）真正反映心脏的前负荷数值。3）胸腔内总血容量（ITBV）：可以精确反映病人的血容量情况，指导临床输液治疗。4）血管外肺水（EVLW）：是目前为止监测肺水肿最具特异性的量化指标。5）其它指标：血压