脑血管病筛查及防治知识

1、脑卒中筛查与防治脑卒中筛查与防治石河子大学医学院第一附属医院 王 宏 中国脑卒中患病率以每年8.1%的速度增加国务院新闻办2012年底发布的中国的医疗卫生事业白皮书中指出，我国为名副其实的脑卒中大国，脑血管疾病已对国民健康构成严重威胁。我国每年死于脑血管疾病近300万人，远远高于欧美发达国家，高于泰国、印度等发展中国家;发病率以每年8.7%的速率上升，复发率超过30%，5年内再次发生率达54%;脑卒中患者幸存者中75%不同程度丧失劳动能力，40%重残。2011-2012年脑卒中高危人群筛查信息数据分析显示，中国脑卒中患病率以每年8.1%的速度增加， 脑卒中人群年龄分析患病率随年龄逐渐上升，60

2、岁64岁达到患病高峰，随后逐渐下降。说明我国脑卒中年轻化趋势严重。2014中国脑卒中大会专题中国脑卒中大会专题 各种血管性病因引起的急性、局灶性脑功能障碍各种血管性病因引起的急性、局灶性脑功能障碍, , 持续超过持续超过2424小时。包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、小时。包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。脑出血、蛛网膜下腔出血。脑卒中脑卒中(stroke)(stroke) 高发病率高发病率 每年新发病每年新发病 200200万万人人高死亡率高死亡率 每年死于脑卒中约每年死于脑卒中约 150150万万人人高致残率高致残率 约约350350万万- - 450450万人万人存活者留

3、有存活者留有 不同程度的偏瘫、失语、痴呆等不同程度的偏瘫、失语、痴呆等 中国脑血管病流行病学形势严峻中国脑血管病流行病学形势严峻卒中是我国居民主要死亡原因卒中是我国居民主要死亡原因1 11. 中国人群死亡及其风险因素、流行水平、趋势和分布杨功焕著，2005年9月卒中显著缩短期望寿命卒中显著缩短期望寿命1 11. Peeters et al. Eur Heart J ,2002;23:45866.60岁时的平均剩余生存期 (男性) 048121620年卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性

4、）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中 其他原因其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%脑的血液供应脑的血液供应-两两大动脉大动脉系统系统颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环） 大脑前、大脑中动脉，供应 大脑前3/5的血流。椎基动脉系统椎基动脉系统（后循环）后循环） 椎基底动脉, 大脑后动脉。 供应全脑后2/5,包括脑干、小脑 、大脑半球后部以及部分间脑

5、。脑血管解剖颈内动脉解剖脑血液供应WILL环及椎-基底动脉解剖脑静脉系统脑静脉系统脑血液循环调节与病理生理v 成人脑重约1500g, 占体重的2%3%；血流量丰 富 (7501 000ml/min), 占心搏出量20% 脑组织代谢旺盛, 脑的耗氧量占全身的20%30% ，能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备； 脑组织对缺血-缺氧十分敏感，氧分压及血流量显 著可引起脑功能严重损害脑血液循环调节与病理生理 急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)；白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)脑组织对缺血缺氧敏感性v 大脑皮质及海马神经元最敏感；纹状体及小脑细 胞次之；脑干运动神经核耐受性较高中国缺

6、血性卒中亚型缺血性脑血管病缺血性脑血管病颈动脉狭窄造成动脉颈动脉狭窄造成动脉栓塞和低灌流栓塞和低灌流 栓塞栓塞 低灌注低灌注颅内动脉灌注区大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脑梗死大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞脑梗死大脑中动脉主干闭塞，侧枝循环代偿良好大脑中动脉主干闭塞，侧枝循环代偿良好脑梗死大脑中动脉皮质支闭塞大脑中动脉皮质支闭塞脑梗死豆纹动脉闭塞豆纹动脉闭塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死出血性脑血管病出血性脑血管病脑卒中临床表现 偏瘫 中枢性面瘫、舌下瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语 眩晕、共济失调 意识障碍 头痛 脑卒中病因1. 1. 血管壁

7、病变血管壁病变 动脉粥样硬化 动脉炎 先天性血管病 血管损伤2. 2. 心脏病变及血流动力学改变心脏病变及血流动力学改变 高血压、血压急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、瓣膜病、心肌病 心律失常（特别是房颤）脑卒中病因3. 3. 血液成份及血液流变学改变血液成份及血液流变学改变 高粘血症、红细胞增多症、白血病 凝血机制异常(抗凝剂、口服避孕药等) 4. 4. 其他病因其他病因v 栓子脱落（空气、脂肪、癌细胞栓子）v 脑血管痉挛 v病因不明单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式卒中的危险因素有哪些？中国卒中一级预防指南2010版不可干预年龄性别种族家族遗传性可干预 高血压 吸烟 糖尿病

8、血脂异常 心房颤动 其他心脏疾病 无症状颈动脉狭窄 肥胖 代谢综合征等颅内外动脉硬化/狭窄的诊断临床表现临床表现临床血管检查临床血管检查TCD颈动脉超声颈动脉超声MRA/CTADSA缺血性脑卒中危险因素预防 石河子大学医学院第一附属医院 王宏目 录n高血压病与缺血性脑卒中n高血压管理预防缺血性脑卒中n脑卒中患者降压药物选择n缺血性脑卒中急性期血压管理2010年中国高血压防治指南要点n中国是脑卒中高发区，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。n亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别

9、增加53%与31%，澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。 n控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。卒中10大可控危险因素INTERSTROKEINTERSTROKE 研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-123. 卒中危险因素卒中危险因素人群归因危险度（人群归因危险度（99%CI）OR高血压高血压 34.6% (30.4%-39.1%)2.64吸烟吸烟 18.9% (15.3%-23.1%)2.09腰臀比腰臀比 26.5% (18.8%-36.0%)1.65饮食饮食 18.8% (11.2%-2

10、9.7%)1.35规律体力活动规律体力活动 28.5% (14.5%-48.5%)0.69糖尿病糖尿病 5.0% (2.6%-9.5%)1.36饮酒饮酒 3.8% (0.9%-14.4%)1.51心理因素心理因素 4.6% (2.1%-9.6%)1.30心脏原因心脏原因 6.7% (4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA1 24.9% (15.7%-37.1%)1.89高血压病与脑血管病46%血压与卒中发病风险呈对数线性关系收缩压每增加收缩压每增加10 mmHg，脑卒中相对风险增加，脑卒中相对风险增加 49%舒张压每增加舒张压每增加 5 mmHg，脑卒中相对风险增加，脑卒中相对风险增加

11、 46% 10mmHg 5mmHg49%基线基线SBP基线基线DBP卒中相对风险卒中相对风险卒中相对风险卒中相对风险饶明俐.中国脑血管病防治指南R.人民卫生出版社.2007.荟萃分析：降压治疗减少卒中复发Lancet, 2001, 358(9287):1033-1041.对BPLPRS、Dutch TIA、HOPE、HSCSG、Marti Masso、PATS、PRoFESS、PROGRESS、SCOPE、TEST十项研究进行荟萃分析降压治疗后风险变化（降压治疗后风险变化（%）BMJ. 2009 May 19;338:b1665.降低收缩压带来的事件下降降低舒张压带来的事件下降 降压治疗显著降

12、低卒中风险治疗收缩压下降幅度（治疗收缩压下降幅度（mmHg）卒中突发冠心病事件和卒中下降百分比冠心病治疗前收缩压治疗前收缩压（mmHg）一种药物标准剂量治疗一种药物标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗治疗舒张压下降幅度（治疗舒张压下降幅度（mmHg）卒中冠心病突发冠心病事件和卒中下降百分比三药联合半标准剂量治疗三药联合半标准剂量治疗治疗治疗治疗前舒张压治疗前舒张压（mmHg）一种药物标准剂量治疗一种药物标准剂量治疗 荟萃分析：入选147 个试验 958000例患者血压降幅越大，卒中风险越低血压降幅越大，卒中风险越低预防卒中发生和复发降压达标成为国内外共识Stroke

13、, 2011, 42(2):517-584.Stroke, 2011, 42(1):227-276.中华神经科杂志中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160.中华神经科杂志中华神经科杂志, 2011, 44(4):282-288.2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2011ASA/AHA缺血性卒中一级预防指南 2010中国高血压防治指南 2010中国卒中一级预防指南2010 2003美国高血压防治指南（JNC7） 2011英国高血压指南高血压指南高血压指南卒中指南卒中指南降压达标是关键降压达标是关键Hypertensio

14、n, 2003, 42(6):1206-1252.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.National Clinical Guideline Centre (UK). 2013 ESH/ESC Guidelines fo the management of arterial hypertension2013ESC/ESH 高血压指南n自上世纪初以来美国脑卒中死亡率持续下降，特别是上世纪70年代以来脑卒中发病率、复发率及死亡率下降明显。n这些得益于心血管危险因素防控，血压控制是脑卒中发病率、复发率及死亡率下降的关键。2010年流行病学数据中国成年高血压人数3.

15、3亿中华预防医学杂志中华预防医学杂志, 2012, 46(5):409-413.2010年，全国162个监测点，随机调查 98548 名18岁以上居民。男性：35.1%女性：31.8%高血压患病率（）高血压患病率为33.5，随年龄增长而增加我国高血压流行态势严峻：高血压患病率高达33.5%，约3.3亿相当于每10名成年人中，有3.4人患高血压患者研究者于2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法凋查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。李镒冲, 等. 中华预防医学杂志.2012;46(5):409-13.我国高血压治疗率和控制率远低于美国中国2次高血压调

16、查数据与美国2001-2002年数据对比Curr Hypertens Rep. 2012 Oct;14(5):410-415.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 14;60(7):599-606.（%）我国卒中患者血压控制情况欠佳缺血性卒中患者缺血性卒中患者n=6417有高血压史有高血压史n=4733（73.8%）无高血压史无高血压史n=1684（26.2%）发现血压升高（发现血压升高（59.5%）血压未升高（血压未升高（40.5%）血压控制达标（血压控制达标（21%）血压控制不达标（血压控制不达标（79%）中华高血压杂志中华高血压杂志, 2011, 19(3):246-2

17、50.在高血压患者中，血压达标率仅有在高血压患者中，血压达标率仅有21%；在无高血压病史的患者中，尚能发现超过半数的患者血压升高在无高血压病史的患者中，尚能发现超过半数的患者血压升高China STATUS研究：高血压患者血压达标率低中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2010, 38(3):230-238.* 达标：普通高血压患者达标：普通高血压患者140/90mmHg，糖尿病和肾病患者，糖尿病和肾病患者130/80mmHg血压达标率血压达标率*（%）中国三甲医院进行的的多中心横断面临床流行病学调查，n=5086门诊高血压患者，血压达标率较低 中国国家卒中登记（CNSR）分析132家医院 8

18、409例伴有高血压的缺血性卒中患者服用降压药物的状况及卒中预后 。n 一年的观察研究发现坚持服用降压药物9个月以上的患者所占比例为31.6%， 68.4%的卒中患者服用降压药不足9个月。n 坚持服用降压药者，卒中复发风险减少22%，联合血管事件减少29%，死亡风 险减少56%.n 提示坚持常规使用降压药物对于伴有高血压的卒中患者是明显获益。PLoS One. 2013; 8(6): e65233目 录n高血压病与缺血性脑卒中n高血压管理预防缺血性脑卒中n脑卒中患者降压药物选用n缺血性脑卒中急性期血压管理针对整体患者针对个体患者高血压管理策略欧洲高血压指南欧洲高血压指南血压管理规范化中华心血管病

19、杂志. 2011; 39(7):579-616. 2013 ESH-ESC Guidelines on arterial hypertension.诊断性评估诊断性评估 血压水平及其他心血血压水平及其他心血管危险因素管危险因素 判断高血压病因，明判断高血压病因，明确继发、原发确继发、原发 评估靶器官损害评估靶器官损害治治 疗疗 治疗目标：最大限度降治疗目标：最大限度降低心血管并发症的发生低心血管并发症的发生与死亡与死亡 在危险分层基础上作出在危险分层基础上作出治疗决策。治疗决策。分类与分层分类与分层 按血压水平分类：按血压水平分类：1 1级、级、2 2级和级和3 3级级 心血管风险分层：低心血

20、管风险分层：低危、中危、高危和很危、中危、高危和很高危高危测量血压诊断高血压靶器官损害评估启动治疗中国高血压指南中国高血压指南降低心血管风险是血压管理规范化的重点降压管理全程化早期早期长期长期血压管理全程化早期：早期干预：对中低危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预早期达标：更快达到目标血压，降低心血管事件危险长期：长期干预：大多数高血压患者需要长期、甚至终生坚持治疗长期达标：坚持长期平稳有效的控制血压中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.降压个体化战略人类基因组计划的发现新医疗模式生物-心理-社会-环境-精神世界卫生组织指出“21世纪的医学将从疾

21、病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展”中西医结合学报, 2009, 7(6):505-508.血压管理个体化降压目标降压目标药物使用药物使用血压管理全程化降压目标个体化：大多数高血压患者的血压均应严格控制在140/90mmHg以下糖尿病及老年人的血压控制宜个体化药物使用个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.脑卒中患者血压控制目标2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 Stroke, 2011, 42(1):227-276.中华神经

22、科杂志中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160.对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险建议在缺血性卒中或建议在缺血性卒中或TIA患者发患者发病病24 小时后进行降压治疗；小时后进行降压治疗；绝对的目标血压水平和降低幅度绝对的目标血压水平和降低幅度尚不确定；尚不确定；平均血压下降平均血压下降10/5mmHg即可使即可使患者获益患者获益血压控制目标：血压控制目标：140/90mmHg血压管理核心：“四化”规范化ABDC全程化综合化个体化规范化：要求相同一致个体化：要求因人而异规范化与个体化对立统一，相辅相成全程化：侧重长期管理综合化：侧重全

23、面管理全程化与综合化有机结合，互补完善目 录n高血压病与缺血性脑卒中n高血压管理预防缺血性脑卒中n脑卒中患者降压药物选用n缺血性脑卒中急性期血压管理各国推荐的常用降压药物 噻嗪类利尿剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 钙拮抗剂 （CCB）-受体阻滞剂受体阻滞剂 其他降压药肾素血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）目 录n高血压病与缺血性脑卒中n高血压管理预防缺血性脑卒中n脑卒中患者降压药物选用n缺血性脑卒中急性期血压管理急性缺血性脑卒中的血压处理建 议n急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。n急性缺血性卒中发病24小时内血压升高者应谨慎处理，一般不降压。收缩压180mmHg或舒张

24、压100mmHg、伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者谨慎降压，合理目标是24小时内血压降低约15%。n有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南缺血性卒中患者抗栓治疗缺血性卒中患者抗栓治疗 抗栓治疗是缺血性卒中防治的关键措施抗栓治疗是缺血性卒中防治的关键措施溶栓、抗栓l 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注l 改善脑循环Adams HP Jr, et al. Stroke.2007;38(5):1655-711. 中

25、华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53.抗血小板治疗是卒中二级预防的基石抗血小板治疗是卒中二级预防的基石抗血小板治疗是二级预防的标准方法抗血小板治疗是二级预防的标准方法各国卒中二级预防各国卒中二级预防指南推荐指南推荐全球全球450450余项抗血小板余项抗血小板临床研究表明临床研究表明2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期抗血小板治疗进行推荐，体现对全程二级预防的重视缺血性卒中/TIA患者缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议1.St

26、roke. 2006;37:577-617; 2. Stroke. 2008;39:1647-1652; 3. Stroke. 2011;42:227-276; 4. Stroke. 2014;45:00-00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000024 5. Stroke. 2003;34:1056 1083; 6. Stroke. 2005;36:916-921; 7. Stroke. 2007;38:1655-1711; 8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947 抗血小板药物能有效抑制血小板的粘附聚集抗血小板药物能有效抑制血小板的粘附聚集，从

27、而降低血栓的形成风险，从而降低血栓的形成风险通过抑制环氧合酶减少TXA2的形成而减少血小板活化和聚集双嘧达莫：通过增加血小板内cAMP 浓度酶抑制血小板活化和聚集通过选择性、不可逆地抑制ADP活化血小板Am J Med 1996;101:199-209阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程 抑制血小板激活 抑制血管炎症因子 抗氧化应激 保护血管内皮功能 促进NO释放抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构减少斑块面积稳定斑块减少心血管事件 心肌梗死 卒中 心血管死亡阿司匹林高血压/糖尿病/血脂异常/吸烟/肥胖/早发冠心病家族史/50岁以上 阿司匹林适用人群广泛一级预防急性期二级预防

28、STEMI/脑卒中NSTEMIPCI阿司匹林ADP受体抑制剂稳定性冠心病仅推荐用于某些高危患者（IIbB）*AHA SIHD指南指南2012:基于基于CHARISMA事后分析，既往有事后分析，既往有MI、缺血性脑卒中或症状性、缺血性脑卒中或症状性PAD可能应用双联抗血小板治可能应用双联抗血小板治疗优于阿司匹林单药；而且临床双抗使用并无超过疗优于阿司匹林单药；而且临床双抗使用并无超过28个月的证据。个月的证据。AHA/ASA2014脑卒中预防指南基于脑卒中预防指南基于CHANCL研研究，小卒中及究，小卒中及TIA阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 90天。天。12个月推荐用于小卒中及TIA（II

29、bB）阿司匹林更全面的心血管保护中国抗血小板药物使用率低于欧美发达国家中国抗血小板药物使用率低于欧美发达国家n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43.抗血小板药物使用率（%）我国社区医院和农村抗血小板药物的使用情况优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距2003年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153 996例成年受试者。 阿司匹林二级预防使用剂量不规范阿司匹林二级预防使用剂量

30、不规范Chin Med J 2009;122(2):165-168根据我国脑卒中指南阿司匹林75150mg的推荐范围，超过40%服用阿司匹林的患者剂量不规范单中心回顾性调查，单中心回顾性调查，n=1240，已确诊缺血性脑卒中或，已确诊缺血性脑卒中或TIA住院患者，出院后随访阿司匹林使用情况住院患者，出院后随访阿司匹林使用情况急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象目前无论是患者本身还是医护人员，均对这2种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中，从而进一步加重疾病负担；http:/ stroke）短暂性脑缺血发作（TIA）急性缺血性卒中防治重点对象美国美国

31、AHA/ASAAHA/ASA 缺血缺血性卒中二级预防性卒中二级预防指南抗血小板药物推荐指南抗血小板药物推荐n阿司匹林阿司匹林50-32550-325毫克为缺血性卒中毫克为缺血性卒中/TIA/TIA初始治疗首选药物初始治疗首选药物（，A A）n轻微脑卒中轻微脑卒中/TIA/TIA患者患者2424小时内可启动阿司匹林和氯比格雷小时内可启动阿司匹林和氯比格雷双联抗血小板治疗双联抗血小板治疗9090天（天（b,B)b,B)n主要颅内动脉狭窄（主要颅内动脉狭窄（50%-99%50%-99%）所致缺血性卒中）所致缺血性卒中/TIA,/TIA,阿司阿司匹林匹林325325毫克毫克/ /日，重度狭窄（日，重度

32、狭窄（70%-99%70%-99%）所致近期（）所致近期（3030天天内）缺血性卒中内）缺血性卒中/TIA/TIA阿司匹林联合氯比格雷双抗治疗阿司匹林联合氯比格雷双抗治疗9090天天(b,C)(b,C)。美国美国AHA/ASAAHA/ASA缺血缺血性卒中二级预防性卒中二级预防指南抗凝药物推荐指南抗凝药物推荐n无明确其他原因的急性缺血性卒中无明确其他原因的急性缺血性卒中/TIA/TIA患者，发病后患者，发病后6 6月内月内应予以长时程心电监护，以便及时发现房颤。应予以长时程心电监护，以便及时发现房颤。n维生素维生素K K拮抗剂、阿哌沙班和达比加群脂皆可用于非瓣膜病拮抗剂、阿哌沙班和达比加群脂皆可

33、用于非瓣膜病性房颤患者脑卒中复发。新型口服抗凝剂利伐沙班可预防性房颤患者脑卒中复发。新型口服抗凝剂利伐沙班可预防非瓣膜病性房颤患者卒中复发。非瓣膜病性房颤患者卒中复发。n多数缺血性卒中伴房颤患者，应当多数缺血性卒中伴房颤患者，应当1414天内启动新型口服抗天内启动新型口服抗凝剂，近期高危出血风险者延迟服药至凝剂，近期高危出血风险者延迟服药至1414天后。天后。缺血性卒中的他汀治疗137具4,000年前木乃伊CT扫描显示农耕前期古人动脉粥样硬化比想象的要常见（34%），与年龄及遗传关系密切。Lancet 2013 ;381(9873):1211-22. 2013年4月6日出版古代木乃伊扫描揭示远

34、古时期人类已有动脉粥样硬化 古代木乃伊扫描示远古时期人类已有动脉粥样硬化 随着年龄的增加动脉粥样硬化越严重国际动脉粥样硬化学会建议（2013） 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的首位原因; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义2013降低成人动脉粥样硬化性心血

35、管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TI（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）NLA指南强调ASCVD危险分层方案低危中危高危 10 年冠心病风险性10 糖尿病伴0-1 个ASCVD 主要危险因素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性10极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个ASCVD 主要危险因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素/patient-centere

36、d一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（40%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗生活方式干预为首要策略MLT-最大程度生活方式干预； CLD-降胆固醇药物J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1):29-60.以患者为中心，进行他汀治疗以预防CVD在决定启动他汀治疗以预防CVD时，药物的选择应： 医生及患者共同讨论，进行决策 考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等启动他汀治疗时，先

37、行基线血脂水平检测及临床评估，治疗共存病及血脂异常的次要因素，包括：吸烟情况饮酒情况血压BMI或其他肥胖检测因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c肾功能、eGFR转氨酶水平（ALT、AST）促甲状腺激素（TSH）BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356强调临床决策应以患者为中心Patient-centered therapy治疗目标潜在ASCVD风险的降低可能的副作用药物相互作用患者偏好/patient-centered缺血性卒中急性期启动他汀治疗2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指

38、南更新提出他汀的神经保护作用机制与多效性有关指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制 他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出缺血性卒中急性期神经保护作用，包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用。Stroke. 2013 ;44(3):870-947. 对于确诊的ASCVD患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励适度体力活动若超重或肥胖，鼓励减重考虑咨询营养师Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式治疗对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治

39、疗和生活方式治疗需同时开展动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节 致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节/patient-centered颈动脉易损斑块与脑卒中/TIA密切相关颈动脉狭窄程度Ali F. AbuRahma, et al. Stroke. 2002;33:1772-1775.脑卒中/TIA发生率(%)010203040506070809050%50-60%60-70%70-99%稳定斑块易损斑块 2002年AbuRahma 等人在Stroke杂志上发表研究，观