肥胖患者的机械通气

1、 病例简介病例简介 基本资料：向美庄，基本资料：向美庄，女女，69岁，北京人岁，北京人 身高身高165cm,体重体重110kg超胖体型（肥胖指数超胖体型（肥胖指数110/1.652=40.44） 主诉：主诉：“咳嗽咳痰一周，发热咳嗽咳痰一周，发热1天天“ 既往史：高血压、冠心病史、既往史：高血压、冠心病史、OSAHS现病史现病史现病史：一周前受凉后开始出现咳嗽咳痰，为黄白粘痰，偶有血现病史：一周前受凉后开始出现咳嗽咳痰，为黄白粘痰，偶有血丝，自觉活动后憋气，并有低热丝，自觉活动后憋气，并有低热入院后血气分析示入院后血气分析示CO2潴留潴留（76. 7），先予无创呼吸机辅助通，先予无创呼吸机辅助

2、通气，气，12月月8日早晨出现神志不清，呼之不应，氧和降至日早晨出现神志不清，呼之不应，氧和降至74%急查血气分析：急查血气分析：PH:7.106,PCO2:152mmHg,P02:46mmHg插管后转入插管后转入RICU查胸片提示：双肺炎症，双上肺陈旧性肺结核查胸片提示：双肺炎症，双上肺陈旧性肺结核入入RICURICU时查体时查体 T 3T 37 7.2,P90.2,P90次次/ /分分,R 24,R 24次次/ /分，分，BP160/100mmHgBP160/100mmHg 神志不清，躁动，双肺呼吸活动度基本正常，神志不清，躁动，双肺呼吸活动度基本正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干

3、湿啰叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。音。入院初步诊断入院初步诊断 双侧肺炎双侧肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 高血压高血压3 3级级 极高危组极高危组插管前胸片插管前胸片入入ICUICU措施措施 静安和力月西镇静静安和力月西镇静 西地兰西地兰 速尿速尿 硝普钠治硝普钠治疗心衰疗心衰及及降压降压 舒普深及拜复乐抗感染舒普深及拜复乐抗感染 呼吸机：呼吸机：VA/CVA/C VT600ml, VT600ml, FiO FiO2 2：1.01.0 RR RR：1616次次/ /分分 PEEP:8cmH2O

4、PEEP:8cmH2O处理后处理后2h2h情况情况： BP106/50mmHgBP106/50mmHg，HR66HR66次次/ /分，分，R16R16次次/ /分分,SPO,SPO2 2 95% 95% 患者镇静，呼吸形式正患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰。少，呼吸音清晰。 血气分析：血气分析： pH 7.45pH 7.45 PCO PCO2 2 53 .2mmHg 53 .2mmHg PO PO2 2 52.9mmHg 52.9mmHg 插插 管管 后后治疗思路治疗思路 病人病人：自主呼吸稳定，呼吸规律，二氧化碳逐：自主呼吸稳定，呼吸规律，二氧化碳逐

5、渐下降渐下降 通气策略通气策略：给予一定的通气辅助人机协调性好：给予一定的通气辅助人机协调性好的模式尽快脱机的模式尽快脱机 通气方式选定通气方式选定：PSVPSV为主比较好，有较好的人为主比较好，有较好的人机协调性，更利于脱机。机协调性，更利于脱机。大潮气量策略大潮气量策略 大潮气量：大潮气量： 1620ml1620mlkgkg 中潮气量：中潮气量： 815ml815mlkgkg 小潮气量：小潮气量： 68ml68mlkgkg 大潮气量的优点大潮气量的优点防肺不张防肺不张获得较大的压力获得较大的压力有利氧交换有利氧交换 大潮气的缺点大潮气的缺点呼吸机相关肺损伤，（容积伤）呼吸机相关肺损伤，（容

6、积伤）进一步恶化通气血流比进一步恶化通气血流比过度通气过度通气插管第插管第2 2天天8AM 力月西持续镇静状态，双肺呼吸音低，未闻及干力月西持续镇静状态，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。湿罗音。 呼吸机：已改为呼吸机：已改为PSVPSV模式。模式。 PH:7.484,PaCOPH:7.484,PaCO2 2:44.9,PaO:44.9,PaO2 2:73.2:73.2 PS:PS:1616,PEEP:10,FiO,PEEP:10,FiO2 2:0.5:0.5 监测监测VT:VT:359359mlml488488ml,RR14ml,RR142525次次/ /分分 插管第四天调整参数的目标：调整参数

7、的目标：PS:20,PEEP:10,FiO2:0.5VT:476ml636ml,RR1320次次/分分影像学变化影像学变化插管后第插管后第5天天插管后第插管后第7天天插管后一周血气变化插管后一周血气变化日期8号9号10号1111号1212号1313号1414号PH7.4587.4587.4847.4847.5067.5067.3987.3987.3967.3967.4197.4197.4027.402PO252.452.463.263.265. 65. 7 765.465.466.266.281.581.578.278.2PCO253.253.244.944.939.239.24 47.57.

8、548.948.938.338.343.043.0FiO20.90.90. 0. 7 70.60.60.50.50.50.50.30.30.30.3 插管第2天胸部CT可能致严重低氧的原因可能致严重低氧的原因 支气管支气管- -肺部感染未控制肺部感染未控制 低通气及过度肥胖致肺不张低通气及过度肥胖致肺不张 其他：心脏？肺栓塞？并发症？其他：心脏？肺栓塞？并发症？对策对策 肺泡复张肺泡复张体位调节体位调节发挥自主呼吸的优势发挥自主呼吸的优势间断给予高压通气间断给予高压通气改善改善V/QV/Q失调失调体位的调节体位的调节 仰卧位较直立位时横膈抬高，肺容积减仰卧位较直立位时横膈抬高，肺容积减小，随之

9、产生小，随之产生V/QV/Q失调，甚至发生低氧血失调，甚至发生低氧血症症 加大通气量，控制呼吸对肥胖病人低氧加大通气量，控制呼吸对肥胖病人低氧血症的预防是很有必要的。血症的预防是很有必要的。发挥自主呼吸的优势发挥自主呼吸的优势 关键是气体分布不同关键是气体分布不同控制通气：易致局部肺泡过度扩张控制通气：易致局部肺泡过度扩张 形成气压伤的可能性大形成气压伤的可能性大自主呼吸：气体分布更均一自主呼吸：气体分布更均一 形成气压伤的可能性小形成气压伤的可能性小氧浓度的下调氧浓度的下调 氧合逐渐改善，为什么？氧合逐渐改善，为什么？ 氧合指数（氧合指数（popo2 2 /FiO /FiO2 2）逐渐升高，

10、说明氧合功能有）逐渐升高，说明氧合功能有明显改善，血氧饱和度监测在明显改善，血氧饱和度监测在95%95% 98%98%之间。之间。 通气功能已明显改善，有较强的呛咳反射。通气功能已明显改善，有较强的呛咳反射。如何进行下一步通气支持？如何进行下一步通气支持？有创通气还是无创通气？有创通气还是无创通气？为什么？为什么？影响患者撤机的主要原因影响患者撤机的主要原因 极度肥胖极度肥胖 肺不张肺不张 低氧血症低氧血症 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征传统病人撤机策略传统病人撤机策略 有创有创- -无创序贯通气切换点的把握无创序贯通气切换点的把握肺部感染控制窗（肺部感染控制窗（PIC WindowPI

11、C Window）自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）撤机原因一：撤机原因一：“肺部感染控肺部感染控 制窗制窗”已出现已出现 患者痰液量减少，黏度变稀，痰色转白患者痰液量减少，黏度变稀，痰色转白 体温下降体温下降 白细胞计数降低白细胞计数降低 胸片示支气管胸片示支气管- -肺部感染影消退肺部感染影消退 原因二：原因二：（未做未做SBTSBT试验试验） 评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气实验评价患者上气道的通畅程度：气囊漏气实验 此漏气实验结果示：吸此漏气实验结果示：吸- -呼潮气量的差值呼潮气量的差值110ml(110ml(112.4112.4) )为阴性为阴性 为阴性其因严重上气道梗阻

12、再插管可能性很小为阴性其因严重上气道梗阻再插管可能性很小 撤机前的呼吸机参数撤机前的呼吸机参数 PS:18cmH20 PEEP:10cmH20 FiO2:0.3（1414日拔管后改用无创呼吸机）日拔管后改用无创呼吸机） 适合无创通气适合无创通气 主动咳嗽、主动咳嗽、咳痰能力强咳痰能力强 面型好面型好 能配合能配合无创呼吸机设置参数无创呼吸机设置参数 IPAP20 IPAP20 ，EPAP8 EPAP8 ，FiO2FiO2：0.40.4 转科时血气分析：转科时血气分析：pH 7.408, PaCO2 pH 7.408, PaCO2 43.7, PaO2 75.643.7, PaO2 75.6.

13、后改为鼻导管吸氧后改为鼻导管吸氧精神状态好，转入普通病房精神状态好，转入普通病房肥胖病人呼吸系统病理生肥胖病人呼吸系统病理生理改变理改变 限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍 - -肺活量明显降低肺活量明显降低 胸壁顺应性降低胸壁顺应性降低 - -功能残气量功能残气量. .补呼吸量和肺总量下降补呼吸量和肺总量下降 肥胖病人呼吸系统病理生肥胖病人呼吸系统病理生理改变理改变 远端肺泡无通气但有灌注时，便产生通气远端肺泡无通气但有灌注时，便产生通气/ /灌灌注注（V/QV/Q）失调）失调，氧分压降低，氧分压降低. . 5%10%5%10%病人可在静息状态下出现低通气量及高病人可在静息状态下出现低通气

14、量及高COCO2 2血症血症, ,即所谓即所谓肥胖低通气量综合征。肥胖低通气量综合征。 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 极度的肥胖会产生一种与过度肥胖有关极度的肥胖会产生一种与过度肥胖有关的的通气功能低下通气功能低下或或呼吸衰竭呼吸衰竭，是一种特，是一种特殊类型的肺心病，医学上通常把它叫做：殊类型的肺心病，医学上通常把它叫做：肥胖通气不良综合征，现称肥胖通气不良综合征，现称睡眠呼吸暂睡眠呼吸暂停综合征停综合征。肥胖对呼吸功能的不良影响肥胖对呼吸功能的不良影响 肥胖使人出现限制性通气障碍肥胖使人出现限制性通气障碍 严重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加严重的肥胖者呼吸之氧耗比正常人增加1313倍。倍。, ,呼吸肌变得无力，造成通气不足和呼吸肌变得无力，造成通气不足和V/QV/Q比例失比例失衡，表现出严重的低氧血症。衡，表现出严重的低氧血症。 一旦平卧缺氧更加明显，病人时常出现严重的一旦平卧缺氧更加明显，病人时常出现严重的紫绀。一旦缺氧及二氧化碳的过多潴留，就会紫绀。一旦缺氧及二氧化碳的过多潴留，就会产生中枢神经的二氧化碳麻醉产生中枢神经的二氧化碳麻醉. .结果表明结果表明：NIPPVNIPPV对限制性肺病和各种