膝关节置换病人超前镇痛

1、 若思本若思本住院病人镇痛住院病人镇痛 病例分享病例分享 解放军第解放军第154154中心医院骨科中心医院骨科A A区区 刘洋、许兵刘洋、许兵病例一病例一n基本信息：闫某，女性，79岁，因“双膝疼痛、活动障碍10余年，加重1月”入院。n专科检查：双膝关节骨性肥大，呈屈曲、内翻畸形，屈伸活动障碍，屈伸活动时可触及摩擦感，末梢血运及感觉好。n辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。下肢血管彩超示“右侧股、腘动脉粥样硬化并斑块形成”。诊断1、双膝骨关节病；2、骨质疏松；3、高血压病；4、下肢动脉粥样硬化并斑块形成。术前X片术后X片镇痛方案n术前二天开始应用若思本+塞来昔布n手术当天镇痛泵+冷疗n术后

2、第二天加用盐酸曲马多n一周更换若思本、持续三周，服用曲马多+塞来昔布三月早期康复锻炼早期康复锻炼早期康复锻炼使用若思本病例二n基本信息：盛某，男性，47岁，因“双髋疼痛、活动障碍4年”入院。n专科检查：双下肢呈内收、外旋位放置，双髋活动障碍，双膝屈伸活动受限，末梢血运及感觉好。n辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常；血沉、CRP正常。诊断双髋骨关节病并髋关节半脱位术前大体照术前X片术前CT片术前CT片术后X片镇痛方案n术前二天开始应用若思本+塞来昔布，因患者胃肠道反应明显停用口服药物n手术当天镇痛泵+静滴盐酸丙帕他莫n术后第二天追加一贴若思本早期康复锻炼病例三n基本信息：曹某，男性，61岁，

3、因“左髋外伤后疼痛、活动障碍2天”入院。n专科检查：左下肢呈屈曲、外展外旋位放置，左下肢肌力2级，末梢血运好。n辅助检查：血尿常规、肝肾功、凝血均正常。头颅MRI及MRA示“多发脑梗塞、脑动脉硬化并狭窄，右侧颈内动脉闭塞”。诊断1、左侧股骨粗隆间骨折；2、脑梗塞后遗症；3、脑梗塞；4、脑动脉供血不足。术前X片术后X片镇痛方案n入院即应用若思本+塞来昔布n手术当天镇痛泵+静滴盐酸丙帕他莫n术后第二天加用曲马多早期康复锻炼早期康复锻炼早期康复锻炼早期康复锻炼疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药物2受体激动剂中枢性镇痛药物三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-

4、2抑制剂、 非选择性NSAID)局麻药阿片类物质2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药物局麻药抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药物抗癫痫药常用镇痛药作用机制NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制： 弱的阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取p 能持续镇痛n骨科骨科术前由于术前由于基础疾

5、病基础疾病导致的疼痛，如骨关节炎、腰导致的疼痛，如骨关节炎、腰背背痛等慢性疾病，痛等慢性疾病，应用应用若思本是在适应症范围内若思本是在适应症范围内。n超前镇痛的概念早在六七十年代就已提出超前镇痛的概念早在六七十年代就已提出1，丁丙诺啡能显著缓解痛觉敏化丁丙诺啡能显著缓解痛觉敏化2 。 n国内已有多个围术期的指南，推荐阿片类药物用于超前镇痛或预防性镇痛国内已有多个围术期的指南，推荐阿片类药物用于超前镇痛或预防性镇痛。 2016年的中国加速康复外科围术期管理专家共识提出3，预防性镇痛的原则和方法中，药物治疗可选择丁丙诺啡缓释制剂； 2016年的中国髋膝关节置换术加速康复围术期疼痛与睡眠管理专家共识

6、 4，均有推荐术前应用缓释或控释羟考酮联合NSAIDs类作为预防性镇痛药物。n考虑考虑若思本若思本血药浓度达峰时间，术前血药浓度达峰时间，术前1-2天应用是合理的选择。天应用是合理的选择。1、 New Concepts inAcute Pain Therapy:Preemptive Analgesia AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2001 ,63（ 10）,1979-19832、 Koppert W, et al. Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in

7、a human pain model. Pain. 2005;118(1-2):15-223 、 中国加速康复外科围术期管理专家共识 2016年4、中国髋_膝关节置换术加速康复_围术期疼痛与睡眠管理专家共识2016年若思本若思本术前术前应用应用超前镇痛超前镇痛问题问题手术康复期充分镇痛好处-早期干预阻止慢性疼痛的发生急性痛急性痛慢性痛迁延化预防的重要性：慢性疼痛对生活的很多方面有严重的影响，应该通过早期干预对经历疼痛的患者进行一级预防(如：髋骨骨折手术)和二级预防(急性痛过渡为慢性痛)从镇痛机制上看，不同镇痛药物作用位点不同从镇痛机制上看，不同镇痛药物作用位点不同1. Clauw DJ. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Feb;29(1):6-19.(15)伤害感受性疼痛的主要治疗药物选择神经病理性疼痛的主要治疗药物选择基于疼痛病理机制的药物选择1伤害感受性神经病理性非炎性外周中枢阿片阿片免疫抑制剂，抗炎类三环类去甲肾上腺素再摄取抑制剂-2-配体类抗惊厥药