普阳14煤气中毒重大事故情况

1、一、事故时间：一、事故时间：20102010年年1 1月月4 4日日1010时时5050分左右分左右二、事故地点：二、事故地点：河北普阳钢铁有限公司南坪钢厂炼钢河北普阳钢铁有限公司南坪钢厂炼钢 分厂分厂2 2# #120120吨转炉区域。吨转炉区域。三、事故类别：三、事故类别：中毒和窒息中毒和窒息四、事故级别：四、事故级别：重大事故（重大事故（2121人死亡，人死亡，9 9人受伤）人受伤） 五、五、 普阳钢铁公司普阳钢铁公司120吨转炉工程建设项目吨转炉工程建设项目 分两期建设：分两期建设： 一期建设一期建设1#转炉一座及配套转炉一座及配套1# 、2#风机系统；风机系统； 二期建设二期建设2#

2、转炉一座，新建转炉一座，新建3#风机系统一套。风机系统一套。 3#风机管道施工风机管道施工单位江苏南京三叶公司。单位江苏南京三叶公司。2010年年1月月3日，已将新旧两套煤气系统管道间的盲板切割开。日，已将新旧两套煤气系统管道间的盲板切割开。新建新建2#转炉转炉新建新建3#风风机及管道机及管道1月月3日盲日盲板已割开板已割开 1 1月月3 3日事故：日事故： 20102010年年1 1月月3 3日上午，江苏南京三叶公司利用普阳钢铁公司日上午，江苏南京三叶公司利用普阳钢铁公司1 1# #转炉检修时间，将新建的转炉检修时间，将新建的3 3# #风机入柜煤气管道和风机入柜煤气管道和1 1# # 、2

3、 2# #风机风机入柜煤气管道勾头。约入柜煤气管道勾头。约1010：3030分，将新旧管道间的盲板切割出分，将新旧管道间的盲板切割出约约500mm500mm500mm500mm方孔后，由于煤气吹扫不彻底，造成两人死亡方孔后，由于煤气吹扫不彻底，造成两人死亡（1 1名施工人员，名施工人员，1 1名救护人员）。中毒人员送往医院后，普阳名救护人员）。中毒人员送往医院后，普阳钢铁公司将钢铁公司将3 3# #风机入柜煤气管道上的人孔焊住（盲板上切开的风机入柜煤气管道上的人孔焊住（盲板上切开的方孔未焊补），并给方孔未焊补），并给3 3# #风机管道风机管道U U型水封注水后，于型水封注水后，于1212：4

4、747分分1 1# #转炉重新开炉生产。转炉重新开炉生产。1 1月月3 3日事故日事故后封住的管后封住的管道人孔道人孔原盲板原盲板位置位置盲板上切开的盲板上切开的500mm500mm500mm500mm方孔方孔盲板已盲板已打开打开给给U型水型水封注水封注水蝶阀、插板蝶阀、插板阀未关闭阀未关闭逆止水封逆止水封未加水未加水三通阀处三通阀处于回收位于回收位未可靠切断煤气未可靠切断煤气 六、事故经过六、事故经过 2010 2010年年1 1月月4 4日日8 8时，甲班白班，上午仅在时，甲班白班，上午仅在9:159:159:559:55分冶炼一炉钢便停止作业分冶炼一炉钢便停止作业( (本炉钢煤气未回收本

5、炉钢煤气未回收),),准备换浇准备换浇次。约次。约10:5010:50分分, , 在新建的在新建的2 2# #转炉操作砌炉提升机的郭志杰转炉操作砌炉提升机的郭志杰发现发现, ,从炉内上来的刘菲突然晕倒在提升机口，且自己感从炉内上来的刘菲突然晕倒在提升机口，且自己感到头晕，意识到煤气中毒，马上通知身边的人快离开到头晕，意识到煤气中毒，马上通知身边的人快离开, ,并并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳公司副总并立即组织救援。最终造成正听到后，通知普阳公司副总并立即组织救援。最终造成正在在2 2# #转炉施工的转炉施工

6、的2121人死亡，人死亡，9 9人受伤。人受伤。 七、事故原因事故原因 1 1、直接原因、直接原因 普阳钢铁公司违反普阳钢铁公司违反工业企业煤气安全规程工业企业煤气安全规程，在建，在建的煤气系统和正常生产的煤气系统未可靠切断，且在建的的煤气系统和正常生产的煤气系统未可靠切断，且在建的3 3# #风机管道风机管道U U型水封阀门未关闭到位，持续漏水，水封严型水封阀门未关闭到位，持续漏水，水封严重亏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至重亏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2 2# #转炉转炉18m18m平台区域。平台区域。转炉煤气转炉煤气插板阀、蝶阀插板阀、蝶阀三通阀三通阀U

7、型水封型水封逆止水封逆止水封煤气入柜煤气入柜转炉煤气转炉煤气插板阀、插板阀、蝶阀蝶阀不符合回收不符合回收条件的煤气条件的煤气经烟囱放散经烟囱放散盲板已盲板已打开打开U型水封因型水封因漏水水位低漏水水位低蝶阀、插板蝶阀、插板阀均打开阀均打开逆止水逆止水封无水封无水三通阀处三通阀处于回收位于回收位造成造成2121人人死亡！死亡！转炉煤气转炉煤气1#风机风机停用停用2#风机三通风机三通阀处于放散阀处于放散打开上打开上水阀门水阀门水封水水封水位上升位上升放水阀门放水阀门未关严未关严水封水位降低水封水位降低上水阀门上水阀门关闭！关闭！煤气击穿煤气击穿水封！水封！ 2 2、间接原因、间接原因（1 1）企业

8、重生产、轻安全。）企业重生产、轻安全。 20102010年年1 1月月3 3日管道勾头作业时煤气中毒死亡两人，但日管道勾头作业时煤气中毒死亡两人，但普阳钢铁公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，普阳钢铁公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。盲目恢复生产。 2 2、间接原因、间接原因（2 2）施工组织管理混乱。）施工组织管理混乱。3 3# #风机管道安装单位（南京三叶）无资质；风机管道安装单位（南京三叶）无资质；煤气管道勾头这种危险作业没有施工方案；煤气管道勾头这种危险作业没有施工方案；没有煤气管道吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化没有煤气管道吹扫置换方案，吹扫置换后没

9、有取样化验，仅用便携式验，仅用便携式COCO报警仪监测等；报警仪监测等；煤气设施动火作业没有动火票。煤气设施动火作业没有动火票。 2 2、间接原因、间接原因（3 3）安全生产组织管理无序。）安全生产组织管理无序。生产和施工交叉作业面不清，生产和施工交叉作业没生产和施工交叉作业面不清，生产和施工交叉作业没有制订详细的安全保证方案；有制订详细的安全保证方案；生产作业指令全部口头随意安排。如给生产作业指令全部口头随意安排。如给U U型水封注水就型水封注水就是工段长口头安排的；是工段长口头安排的；煤气作业措施的落实单人作业，且没有人进行确认；煤气作业措施的落实单人作业，且没有人进行确认；2 2、间接原因、间接原因（4 4）技术人员和操作人员安全技能低，安全意识差。）技术人员和操作人员安全技能低，安全意识差。 对设备状况不熟悉对设备状况不熟悉;