抗菌药物临床应用相关问题探讨肝胆科

1、抗菌药物临床应用相关问题探讨肝胆科 抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物临床应用专项整治活动抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度抗菌药物分为：抗菌药物分为： 医师处方权限：医师处方权限： 非限制使用类非限制使用类 执业医师（住院医师）执业医师（住院医师） 限制使用类限制使用类 主治医师主治医师

2、 特殊使用类特殊使用类 副主任医师及以上副主任医师及以上抗菌药物分级目录抗菌药物分级目录以下药物作为以下药物作为“特殊使用特殊使用”类抗菌药物类抗菌药物n第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利n碳青霉烯类抗菌药物碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁、美罗培西司他丁、美罗培南、帕尼培南南、帕尼培南/ /倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等； n多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；替考拉宁、利奈唑胺等； n抗真菌药物：抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净

3、，伊曲康唑（口服卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。 加强抗菌药物购用管理加强抗菌药物购用管理n因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序 n同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过得超过5 5次。次。n超过超过5 5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加得增加 n

4、医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照执业医师法第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药品处方的； （二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （三）使用未经批准使用的抗菌药物的； （四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取 其他不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责

5、的，由上级卫生行政部门责令改正法律责任法律责任 二、肝胆系统疾病常见病原菌二、肝胆系统疾病常见病原菌 （一）临床常见细菌 n1、非发酵菌 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP) n3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌（大肠杆菌） 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 常用抗菌药物临床使用注意常用抗菌药物临床使用注意n氨基糖苷类类药物n头孢噻肟钠-ESBLn头孢曲松钠-新生儿、早产儿n出血倾向头孢菌素类药物 头孢哌酮、拉氧头孢

6、、头孢孟多n糖肽类 （二）肝脏系统疾病常见病原菌 l腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌科细菌(最常见大肠杆菌最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌球菌、铜绿假单胞菌l血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌l混合感染混合感染单一细菌感染单一细菌感染（三）胆道外科感染 u正常胆汁无菌正常胆汁无菌u抵抗力下降时，防御机制被削弱抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、 或胆肠吻合等）或胆肠吻合等） 菌群异位菌群异位u致病菌主要来源于肠道

7、，直接胆道逆行或致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经门脉系统移行u经十二指肠乳头逆行感染为主经十二指肠乳头逆行感染为主肝胆外科感染肝胆外科感染胆道系统感染病原菌n肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌和厌氧菌n肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等杆菌等)：占：占6080 n肠球菌肠球菌(14)、厌氧类杆菌、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌和梭状芽胞杆菌(7)n近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加n混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主混合感染率增

8、加，以铜绿假单胞菌为主n厌氧菌感染率：差异很大，厌氧菌感染率：差异很大，1590，与病情，与病情有关有关胆道细菌感染胆道细菌感染n厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存n病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见n厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者的患者n厌氧菌中类杆菌占厌氧菌中类杆菌占8090 ，脆弱类杆菌为主，脆弱类杆菌为主(7080)n发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌能出现铜绿假单胞菌n有胆肠吻合

9、或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高高胆道细菌感染胆道细菌感染胆道系统感染病原菌 三、肝胆系统疾病治疗三、肝胆系统疾病治疗 及围手术期抗菌药物选择及围手术期抗菌药物选择抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度n抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度抗菌药物浓度n药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）n疗效取决于该部位的药物浓度疗效取决于该部位的药物浓度n抗菌药物以肾脏排泄为主抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少主要经肝胆排泄的较少n部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超部分抗生素能

10、在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度高浓度胆汁浓度高的抗生素u氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等素、利福平、红霉素等u哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度达到血药浓度10倍以上倍以上u环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度肝胆外科感染的经验治疗 u抗菌药物选择取决于抗菌药物选择取决于 感染类型感染类型 病程病

11、程 严重程度严重程度 致病菌种致病菌种 细菌敏感性细菌敏感性 胆汁药物浓度胆汁药物浓度u合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径治治 疗疗合理选用抗生素原则（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素。重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，往往需要联合用药氧菌，往往需要联合用药（2）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁）胆药浓度高：应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物中浓度高的抗菌药物（3）药物毒副作用小，尽

12、可能经济实惠）药物毒副作用小，尽可能经济实惠治治 疗疗肝脏外科感染 v针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松v上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度度血清浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强菌活性强(头孢曲松除外）头孢曲松除外）v应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑v2代头孢菌素、氨基糖苷类代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米庆大霉素、阿米卡星卡星) 胆汁浓度低，不作首选胆汁浓度低

13、，不作首选 治治 疗疗肝脏严重感染l直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或或 -内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂l美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南南l怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素严重者直接使用万古霉素l革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或革兰阴性杆菌，最好

14、与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用氟喹诺酮类药物联用治治 疗疗胆道外科感染 应选对应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素性较少的广谱抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量不全时，必须减量治治 疗疗胆道外科感染n经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄

15、西林等孢曲松、氨苄西林等 肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功尤其在合并有肾功能不全时能不全时)的最佳条件的最佳条件n大多数头孢大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想清浓度，不理想n急性胆道感染：选用第急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉代头孢菌素、广谱青霉素。添加素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素治治 疗疗肝胆外科感染的用药方案 肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经

16、验治疗方案方案(均经静脉给药均经静脉给药)：方案方案1(广谱青霉素广谱青霉素)：n哌拉西林哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)n替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸(3.2 g，1/6 h)n氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)n氨苄西林氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星0.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)治治 疗疗肝胆外科感染的用药方案方案方案2(第三代头孢菌素第三代头孢菌素)：n头孢哌酮头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(

17、1g，1/12 h) n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h)n头孢曲松头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)治治 疗疗肝胆外科感染的用药方案方案方案3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素0.6 g，1/8h) 适用于对青霉素过敏者适用于对青霉素过敏者治治 疗疗肝胆外科感染的用药方案n一般药物不能控制、危重病人一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)n必要时与氨基糖苷类联用必要时与氨基糖苷类联用n在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌

18、n应不失时机地进行必要的外科干预引流，应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物不能单纯依靠药物治治 疗疗肝胆外科感染针对性治疗 n细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整必要时进行调整n常见致病菌及敏感的抗生素：常见致病菌及敏感的抗生素： 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类代，还可选氟喹诺酮类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首：首选氯唑西林，他还可选用氟喹诺酮类选氯唑西林，他还可选用氟喹诺酮类

19、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)： 首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺胺治治 疗疗肝胆外科感染针对性治疗 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS): 首选万古霉素，次选替考拉宁首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌：粪肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌：屎肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁次选

20、大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素也可试用万古霉素治治 疗疗肝胆外科感染针对性治疗万古霉素耐药粪肠球菌：万古霉素耐药粪肠球菌： 首选大剂量氨苄西林首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌：万古霉素耐药屎肠球菌： 可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素或氯霉素，或多西环素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素，或用替考拉宁加庆大霉素(对对Van B型型) 次选奎奴普丁达福普汀次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺或利奈唑胺 肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单胞菌：铜绿

21、假单胞菌：首选抗绿脓青霉素首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或或头孢他啶、头孢哌酮及头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂复合制剂次选环丙沙星、氨曲南、次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢代头孢(头孢吡头孢吡肟、头孢匹罗肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类糖苷类(妥布霉素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉维酸克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷抗绿脓氨基糖苷类类治治 疗疗肝胆外科感染针对性治疗u产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)细菌细菌(克雷伯菌、大肠杆菌克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类首选

22、碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头头孢西丁、头孢美唑孢美唑)或添加或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如如替卡西林克拉维酸、哌拉西林替卡西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、 头头孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦)u产产AmpC酶细菌酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等菌等)：首选碳青霉烯类、：首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹代头孢，也可用氟喹诺酮类诺酮类治治 疗疗肝胆外科感染针对性治疗n胆道感染应及时收集标本胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验行细菌培养和药敏试验n临床与实验室报告不符

23、，应以临床为主，如病情临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物重者可考虑加用一种细菌敏感的药物n方案实施后方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁评定疗效，不宜过早换药及频繁变动变动n病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整必要调整治治 疗疗评价指标l临床感染症状体征变化临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安) l实验室检

24、查结果实验室检查结果l以下指标正常以下指标正常3 d后可以考虑停药：后可以考虑停药： (1)体温体温 (2)心率心率(90min) (3)呼吸呼吸(6570岁岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等 预预 防防肝胆手术部位感染的抗生素预防l预防用药：选择第二、三代头孢菌素预防用药：选择第二、三代头孢菌素l术前术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度中有足够的抗生素浓度(MIC90)l手术时间超过手术时间超过3 h应追加应追加1个剂量（若使用个剂量（若使用头孢曲松则无须）头孢曲松则无须）l择期性胆道手术后无

25、须再继续给药择期性胆道手术后无须再继续给药 预预 防防肝胆手术部位感染的抗生素预防l术中发现感染，或污染严重术中发现感染，或污染严重(如分破感染的如分破感染的胆囊胆囊)，术后可以继续用药，术后可以继续用药2448 hl预防用药最易犯的错误：预防用药最易犯的错误： 时机不当时机不当(术前、术中不用，手术后才用术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长疗程过长(35 d甚至直到拆线甚至直到拆线)预预 防防抗生素使用策略 n抗生素滥用导致：抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加细菌谱改变，细菌耐药性明显增加n国内的细菌耐药监测结果：国内的细菌耐药监测结果： 胆道细菌耐药性明显增加胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、致病菌对常用抗生素不