医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料

1、医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料：（材料一式两份）（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的医疗机构 申请变更登记注册书；（二）医疗机构执业许可证正、副本原件；（加盖红色公章）（三）说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告；（四）拟增设诊疗科目组成人员名录（人员姓名、所在科室、 职务、执业资格、专业技术职称、医师资格证书或护士资格证书编号） 及组成人员执业证书复印件；（验证后退回原件）（五）拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录及购买发票、合格 证及复印件；（六）拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明；（七）拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、

2、医疗护 理技术操作规程；（八）卫生行政部门需要提交的其它材料。特殊医疗项目（如人 体器官移植技术相应专业诊疗科目、放射诊疗科目等）申请增设 诊疗科目时，应同时报送拟在该科目执业的医师（护士）注册申 请材料。（九）提供的资料真实性的保证书；（加盖单位公章）（十）委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明（加盖单位公章）（范本材料一）医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称XX医院（章）登记号 （医疗机构代码）法定代表人张三（主要负责人）（章）申请日期2010年 09月30日中华人民共和国卫生部制（一）中请变更登记事项项目原核准登记事项申请变理登记事项名称XX医院XX医院地址XX市XX路XX号

3、XX市XX路XX号法定代表人（主要负责人）张三张三所有制形式全民全民服务对象社会社会服务形式门诊+病房门诊+病房注册资金（资本）合计：XX万元人民币合计：XX万元人民币固定XX万元人民币 资金固定XX万元人民币 资金流动XX万元人民币 资金流动XX万元人民币 资金诊疗科目内科、外科增设重症医学科床位（牙椅）50张（2张）50张（2张）备注：无无（二） 提交文件、证件及上级主管部门意见圾t艾更登记提交文件、 证件1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的医疗机构申请变更登记注册书2、申请变更登记的原因和理由及相关证明3、医疗机构执业许可证副本及正本的原件及复印件4、拟任法人代表个人材料（

4、法定代表人任命书、身份证及复印件、 简历、在编证明或非公职人员等相关证明）5、拟任法人代表各下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告7、保证书8、委托书圾t艾更登 记理由原法人退休，聘请新法人。医院准备扩大，予增加床位。法定代表人 张三（主要负责人）签字：2010年 09月30日医疗机构地址：XX市XX路XX号邮编：XXXXXX联系人：XXX电话：XXX上级主管部门签署意 见年月日（章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理受理通知编号：人员 意见签字：年月日审查签字：年月日（调查、核实）人员意见（核准变更

5、登记事项）登记号:核准变更后登 记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人签字：年月日意 见主管领签字：年月日导意见局长 核批签字：年月日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录记录人签日字：年月日备注（范本材料三）厦门XX医院关于增设XX科目的请示/申请书厦门市卫生局：厦门XX医院成立于XX年，具备-条件（简单概括下医院的基本情况）为适应医疗市场及医院发展的需要 （

6、说明一下增设该科目的原因及理由），特提出增设XX科目的申请。妥否，请批示！厦门XX医院20XX年X月X日（以上内容仅供参考， 各医疗机构可根据各自的情况及需求表述，但需说明增设的原因及理由）（范本材料四）拟增设诊疗科目组成人员名录序 号姓名所在科室职务专业技术职 称医师或护士资格证书编 码医师或护士执业 证书编码1张三内分泌科科长主任医师1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX2李四内分泌科无医师1998351103502XXXXXXXX11035020000XXXX3王欣内分泌科护士长主管护师XXXXXXXXXXX（范本材料九）保证书厦门市卫生局申请人 XXX

7、 医院申请医疗机构增设诊疗科目 项目。根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人中 请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实 情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。本 申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质 内容的真实性负责。如发现所提供的申请材料存有虚假，本 申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。保证人：（单位公章或法人私章）2010年09月30日（范本材料十）授权委托书厦门市卫生局：兹委托 李四 （医务科科员）（姓名、职务） 办理 医疗机构增设诊疗科目（项目名称）相关事宜，其 权限如下：提供申请许可所需的材料；根据许可受理机关的要求补正材料；签收有关文书和证件，并转送申请人； 委托期限自2010 年09月30