房颤危险分层与抗凝策略

1、 房颤危险分层与抗凝策略东莞市寮步镇社区卫生服务中心 张棉球2017-8-17梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。长期服阿司匹林治疗作血管性疾病的一级预防。A.继续服用B.改为华法林 依据？华法林的临床应用华法林的临床应用华法林的监测华法林的监测华法林的临床应用及监测静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防华法林的临床应用心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防 瓣膜病 人工瓣膜置换术心腔内血栓形成华法林的临床应用:VTE（DVT、PE）疾病状况出血风险抗凝时间VTE预防至诱因去除后一周首次VTE（有诱因）3个月首次VTE（无原因）高3个

2、月首次VTE（无原因）不高长期复发VTE高3个月复发VTE不高长期VTE合并活动性肿瘤不高长期慢性栓塞性肺动脉高压长期华法林的临床应用:非瓣膜病心房颤动CHADS2评分抗凝时间备注 2分长期无禁忌症1分倾向长期优于阿司匹林0分不用危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC 房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1高血压（H） 1 1年龄75岁（A） 1 2 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 22 2血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高

3、积分 6 69 9新 2 2分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示： 使卒中的相对危险度降低64， 全因死亡率显著降低26。 华法林在中国的房颤患者中不超过10。2013华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林在临床中治疗率较低的原因 治疗窗窄 剂量变异性大 与其他药物及食物相互作用 需要实验室监测 高估了华法林的出血危险高估了华法林的出血危险 华法林抗凝作用的重要性认识不足华法林抗凝作用的重要性认识不足. . 2013华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林的临床应用:心脏瓣膜病疾病状况抗凝时间备注植入人工生物瓣膜3个月植入人工机械瓣膜长期发生感染性心

4、内膜炎停用左心房大于55 mm长期左心房血栓长期合并房颤/曾患过栓塞长期华法林的临床应用:心腔内血栓形成疾病状况华法林时间备注未置入支架3个月联合阿司匹林75100 mgd，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月置入裸金属支架第1个月联合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd第23个月联合阿司匹林75100mgd或氯吡格雷75mgd，第4个月开始双联抗血小板治疗至12个月置入药物洗脱支架36个月联合阿司匹林75100mgd+氯吡格雷75mgd，第7个月开始双联抗血小板治疗至12个月前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分数40，心尖前壁运动异常)的患者华法林的剂量和监测初始初始剂

5、量：剂量：1.建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在24周达到目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。华法林的剂量和监测初始初始剂量：剂量：3.如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。华法林的剂量和监测剂量剂量调整调整： 一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20，调整剂量后注意加强监

6、测。 INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。华法林的剂量和监测不良反应的不良反应的监测监测抗凝强度的抗凝强度的监测（监测（INRINR）华法林的剂量和监测 华法林抗凝强度的评价采用INR INR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到 不同实验室测定的INR具有可比性华法林的剂量和监测抗凝抗凝强度强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.03.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR75岁（A） 1 2 2糖尿病

7、（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 22 2血管疾病（V） 1年龄65-74岁（A） 1性别（女性）（Sc） 1最高积分 6 69 9新 2 2分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示： 使卒中的相对危险度降低64， 全因死亡率显著降低26。2013华法林抗凝治疗的中国专家共识病例一梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，改为华法林防卒中治疗。处方药量为A. 2.5mg/天B. 4.5mg/天C. 5mg/天 华法林的剂量和监测初始初始剂量：剂量：1

8、.建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在24周达到目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。病例一梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，处方华法林2.5mg/天防卒中治疗。如何监测抗凝效果？A. INR值1.52.0B. INR值2.03.0C. INR值3.03.5 2022-3-22华法林的剂量和监测抗凝抗凝强度强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.03.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR2.0的抗凝治

9、疗。病例一梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，处方华法林2.5mg/天防卒中治疗。如何监测INR的频率？A. 4天监测一次B. 每周监测一次C. 每4周监测一次D. 每3个月监测一次E. 以上都可2022-3-22华法林的剂量和监测监测频率：监测频率：【门诊患者】 稳定前应数天至每周监测一次； 稳定后，可以每4周监测一次； 服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次。病例二陈XXX，女性，64岁，有风湿性心脏病20多年，植入机械瓣膜5年多，长期服华法林2.5mg/天治疗。最近监测INR值4.0，如何处理？

10、A. 华法林减量，1-2天后复查INRB. 停服华法林1次，1-2天后复查INRC. 寻找INR升高的原因D. A+CE. A+B+C2022-3-22INR异常和(或)出血时的处理华法林应用的注意事项2013华法林抗凝治疗的中国专家共识见表1华法林与药物、食物的相互作用观察出血正确用药告诉医生增加出血的情况良好的生活习惯患者牙血、鼻血、血痰、呕血黑便、浓茶尿相对固定食谱牙刷柔软、避免损伤皮肤避免酗酒戒烟骨盆痛、头痛、头晕皮肤改变：黄染、紫癜恒定服药时间不擅自改变药量、品牌不擅自合并用药准备怀孕其他不适就诊正在怀孕接种流感疫苗发热、气候热 营养不良 腹泻病例三梁XXX，男性，68岁，因牙齿松动

11、，口腔科医生建议拔除，来咨询是否需要停用华法林，如何处理？A. 应该术前5天停用华法林B. 不需要停药2022-3-22华法林的临床应用:特殊情况下的治疗 正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需5天暂时停药，并应用肝素进行桥接。 桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。 1外科围手术期的处理华法林的临床应用:特殊情况下的治疗 1外科围手术期的处理根据血栓栓塞的危险程度可采取不同的方法：进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2 3 d停华法林。病例四张女士，因风湿性心脏病，植入机械瓣膜，因怀孕2周，来咨询是否需要停用华法林，

12、如何处理？A. 建议停药B. 不需要停药2022-3-22华法林的临床应用:特殊情况下的治疗 2妊娠期间抗凝 华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。 肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。华法林的临床应用:特殊情况下的治疗 2妊娠期间抗凝妊娠期间有几种治疗选择： 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再 转换为普通肝素和低分子肝素。病例四张女士，因风湿性心脏病，植入机械瓣膜，产后恢复用华法林，适合哺乳吗？A. 适合B. 不适合2022-3-22华法林的临床应用:特殊情况下的治疗 3出血性卒中后的治疗如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议