N7N9防控知识培训

1、N7N9防控知识培训培训内容培训内容v1、概念、概念v2、流行病学、流行病学v3、发病机制和病理、发病机制和病理v4、临床表现、临床表现 ： （1）症状、体征症状、体征 。(2）实验室）实验室检查。检查。(3）胸部影像学检查）胸部影像学检查 。(4）预后）预后v5、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 （1）诊断）诊断 (2）鉴别诊断）鉴别诊断 v6、治疗：、治疗：（1）隔离治疗隔离治疗（2）对症治疗对症治疗（3）抗抗病毒治疗病毒治疗（4）中医药辨证论治中医药辨证论治 概念概念v 人感染人感染H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起禽流感病毒感染引起 的急性呼吸道传染的急性呼吸

2、道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘窘 迫综合征（迫综合征（ARDS)、脓毒性休克、多、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征 (MODS),甚至导致甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治死亡。早发现、早报告、早诊断、早治 疗，加强重症病例救治，中西医并重，疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治是有效防控、提高治 愈率、降低病死率愈率、降低病死率的关键。的关键。概念概念v 高致病性禽流感病毒目前只发高致病性禽流感病毒目前只发现现H5和和H7两种亚型。由于种属屏两种亚型。由于种属屏障，禽流感病毒只在偶然的情况可障，禽流感病毒只

3、在偶然的情况可以感染人，既往确认感染人的禽流以感染人，既往确认感染人的禽流感病毒有感病毒有H5N1/H9N2、 H7N2、 H7N3、H7N7、H5N2、H10N7。流感病毒概念流感病毒概念v流感病毒可分为甲（）、乙（）、丙（）流感病毒可分为甲（）、乙（）、丙（）三型。其中，甲型流感依据流感病毒血凝素蛋三型。其中，甲型流感依据流感病毒血凝素蛋白（白（HA）的不同可分为）的不同可分为1-16种亚型，根据病种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白（毒神经氨酸酶蛋白（NA）的不同可分为）的不同可分为1-9种种亚型，亚型，HA不同亚型可以与不同亚型可以与NA的不同亚型相互的不同亚型相互组合形成多达组合形成多达1

4、44种不同的流感病毒。而禽类种不同的流感病毒。而禽类特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一种。禽流感病毒是其中的一种。 禽流感病毒存活禽流感病毒存活v禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100 ）2分钟以上分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，周，在在4 水中可存活水中可存活1个月，对酸性环境有一定个月，对酸性环境有一定抵抗力，在抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活的条件下也具有一定的存

5、活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年年以上。以上。禽流感病毒感染禽流感病毒感染v 禽流感病毒属甲型流感病毒属，除禽类感染外，还可感染禽流感病毒属甲型流感病毒属，除禽类感染外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感 病毒病毒亚型为亚型为 H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要为等，近些年主要为H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。H7N9禽流感病毒禽流感病毒为新型重配病毒，编码为新型重配病毒，编码HA的基因来源的基因来源 于于H7N3,编码

6、编码NA的基因的基因来源于来源于H7N9,其其6个内部基因来自个内部基因来自 于两个不同源的于两个不同源的H9N2禽流感禽流感病毒。与病毒。与H5N1禽流感病毒不同，禽流感病毒不同， H7N9禽流感病毒对禽类的禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且致病力很弱，在禽类间易于传播且 难以发现，增加了人感染难以发现，增加了人感染的机会。的机会。人感染人感染H7N9禽流感状况禽流感状况我国部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散发分布，相 互之间没有流行病学关联，流行病学的主要特征没有变化， 分离到的病毒株遗传学特征和既往流行类似。流行病学流行病学 v(一）传染源。为携带一）传染源。为携带H7N

7、9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。目前目前, 大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际病，尚无持续人际 间传播的证据，应警惕医院间传播的证据，应警惕医院感染的发生。感染的发生。v(二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分类的分 泌物或排泄物而获得感染泌物或排泄物而获得感染，或通过接触，或通过接触病毒污染的环境感病毒污染的环境感 染。染。v(三）高危人群。在发病前三）高危人群。在发病前10天内接触过禽类或天内接触过禽类或者到者到 过活禽市场者，特别是中老年人。过活禽市场者，特别是中老年人。发病机制和

8、病理发病机制和病理 v人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2, 6型型 受体（人流感病毒受体）；人类肺组织受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸分布有唾液酸a-2, 3 型受体（禽流感病毒受体）型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸和唾液酸a-2, 6型受体型受体7N9禽禽 流感病毒可以流感病毒可以同时结合唾液酸同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸型受体和唾液酸av-2, 6型受体，但型受体，但H7血凝素与唾液酸血凝素与唾液酸a-2, 3型受型受体亲合力更体亲合力更 高，较季节性流感病毒更容易感高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，

9、染人的下呼吸道上皮细胞， 病毒可持续复制，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。周以上。发病机制和病理发病机制和病理vH7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，细胞因子风暴， 如干扰素诱导蛋白如干扰素诱导蛋白10UP-10)、单核细胞趋化蛋白、单核细胞趋化蛋白-1、白、白 细胞介素细胞介素6和和8 (IL-6，IL-8)等，导致全身炎症反应，等，导致全身炎症反应，可可 出现出现ARDS、休克及、休克及MODS。病理检查。病理检查显示肺急性渗出性炎症显示肺急性渗出性炎症 改变，肺出血、弥改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和

10、透明膜形成等漫性肺泡损伤和透明膜形成等 临床表现临床表现v目前对人感染目前对人感染H7N9禽流感临床特征的认识还禽流感临床特征的认识还有限，病毒感染谱不清，有限，病毒感染谱不清，28例病例中有例病例中有1例表例表现为流感样症状，提示可能存在一定比例的轻现为流感样症状，提示可能存在一定比例的轻型病例，该病毒感染能否引起其他临床表现尚型病例，该病毒感染能否引起其他临床表现尚不清楚。尚不确定是否存在隐性感染。不清楚。尚不确定是否存在隐性感染。v随着更多的病例信息的积累，对该疾病的认识随着更多的病例信息的积累，对该疾病的认识将会发生变化将会发生变化,潜伏期多为潜伏期多为7天以内，也可长达天以内，也可长

11、达10天天. 临床表现临床表现v 患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在发病3 7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咳血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、多器官衰竭等，甚至死亡。少数患者可为轻症，仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。实验室检查实验室检查 1、血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者重症患者 淋巴细胞、血小板减少。淋巴细胞、血小板减少。2、血生化检查。多有、血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激肌酸激 酶

12、、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红氨基转移酶升高，肌红 蛋白可升高。蛋白可升高。3、病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻、病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、咽分泌物、 痰、气道吸出物、支气管肺泡灌痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本洗液）送检，下呼吸道标本 检测阳性率高于检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。实验室检查实验室检查 （1）核酸检测：对可疑人感染）核酸检测：对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选禽流感病例宜首选 核酸核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物

13、核酸，直至检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至 阴阴转。转。（2）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型）甲型流感病毒通用型抗原检测：呼吸道标本甲型 流流感病毒通用型抗原快速检测感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。禽流感病毒阳性率低。 对高度怀疑人感染对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸禽流感病例，应尽快送检呼吸道标道标 本检测核酸。本检测核酸。(3 )病毒分离：从患者呼吸道标本中分离病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。(4 )血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清血清学检测：动态检测急性期和恢复期双份血清 H7N9

14、禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。倍或以上升高。胸部影像学检查胸部影像学检查 v发生肺炎的患者肺内出现片状发生肺炎的患者肺内出现片状 阴影。重症患阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨破璃影及肺者病变进展迅速，常呈双肺多发磨破璃影及肺 实变影像，可合并少量胸腔积液。发生实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布时，病变分布 广泛。广泛。预后预后 v人感染人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影禽流感重症患者预后差。影 响预响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。症等。诊断诊断1、流行病学史。发病前

15、、流行病学史。发病前10天内，有接触禽类及其分泌天内，有接触禽类及其分泌 物、排物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流禽流 感病感病例有密切接触史。例有密切接触史。2、诊断标准、诊断标准（1）疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无）疑似病例：符合上述流行病学史和临床表现，尚无 病病原学检测结果。原学检测结果。（2）确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。）确诊病例：有上述临床表现和病原学检测阳性。（3）重症病例：符合下列）重症病例：符合下列1项主要标准或项主要标准或3项次要标项次要标 准准者可诊断为重症病例。者可诊断为重症病例。诊断诊

16、断v主要标准：主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性脓毒性 休克经积极液体复苏后仍需要血管休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。活性药物治疗。v次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；氧合指数氧合指数7.14mmol/L;收缩压收缩压65岁。岁。(2)合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部 基础疾病、基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、 孕产妇孕产妇等。等。(3)发病后持续高热（发病后持续高热（T39 C)。(4)淋巴细胞计数持续降低。淋

17、巴细胞计数持续降低。(5) CRP (c反应蛋白反应蛋白)、LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)及及CK或或CPK (磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶)持续增高。持续增高。(6)胸部影像学提示肺炎快速进展。胸部影像学提示肺炎快速进展。鉴别诊断鉴别诊断v主要依靠病原学鉴别诊断。主要依靠病原学鉴别诊断。v核酸检测核酸检测v甲型流感病毒通用型抗原检测甲型流感病毒通用型抗原检测v病毒分离病毒分离v血清学检测血清学检测 治疗治疗(一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治隔离治 疗。疗。(二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经

18、管、经 鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进进行氧疗。高热者可进 行物理降温，或应用行物理降温，或应用解热药物。咳嗷咳痰严重者可给予止咳解热药物。咳嗷咳痰严重者可给予止咳 祛痰祛痰药物。药物。(三）抗病毒治疗。对怀疑人感染三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的禽流感的患者患者 应尽早应用抗流感病毒药物。应尽早应用抗流感病毒药物。病例监测病例监测v同时具备以下同时具备以下4项条件的病例为监测病例：项条件的病例为监测病例：v1、发热（腋下体温大于等于、发热（腋下体温大于等于38摄氏度；摄氏度；v2、具有肺炎的影像学特征；、具有肺炎的影像学特征；

19、v3、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴、发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；细胞分类计数减少；v4、不能从临床或实验室角度诊断为常见病原、不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。所致肺炎。 抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则。 v(1)在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。v(2)抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检侧侧v2.抗病毒药物。抗病毒药物。vU)神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（奥司他韦（Oseltamivir):成人剂量每次成人剂量每次75mg，每每 曰曰2次，疗

20、程次，疗程57天，重症病例剂量可加倍，天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当疗程可适当 延长。延长。1岁及以上年龄的儿童患者岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择应根据体重给药（宜选择 儿童剂型）。儿童剂型）。抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则帕拉米韦（帕拉米韦（Peramivir):重症病例或无法口服者可重症病例或无法口服者可 用帕用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300600mg，静，静脉滴脉滴 注，每日注，每日1次，常规疗程次，常规疗程57天，可根据临床需天，可根据临床需要调整。要调整。扎那米韦（扎那米韦（Zanamivir):适用于适用于7岁以上人群。

21、每岁以上人群。每 曰曰2次，间隔次，间隔12小时；每次小时；每次10mg (分两次吸入）。不建分两次吸入）。不建议议 用于重症或有并发症的患者。用于重症或有并发症的患者。(2)离子通道离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9 禽流感禽流感病毒对金刚烧胺（病毒对金刚烧胺（Amantadine )和金刚乙胺和金刚乙胺 (Rimantadine)耐药，不建议使用。耐药，不建议使用。中医药辨证论治中医药辨证论治1.热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻 者）。者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉

22、症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉 关节疼关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。痛。舌红苔薄，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花金银花30g、连翘、连翘15g、炒杏仁、炒杏仁15g、生石膏、生石膏30g 知母知母10g、桑白皮桑白皮15g、全瓜萎、全瓜萎30g、青蒿、青蒿15g 黄芩黄芩15g、麻黄、麻黄6g、生甘草生甘草6g 水煎服，每日水煎服，每日12剂，每剂，每46小时口服一次。小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中医药辨证

23、论治中医药辨证论治中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清 热泡热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。2.热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒、脓毒 性休克等患者）。性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或 见痰见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏 谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝治法：解毒泻肺，益谵语。舌暗红

24、，脉沉细数或脉微欲绝治法：解毒泻肺，益气固脱气固脱 。中医药辨证论治中医药辨证论治参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。 生大黄生大黄lg、全瓜、全瓜萎萎30g、炒葶苈子、炒葶苈子30g、人参、人参15g 生石膏生石膏30g、扼子、扼子10g、虎杖、虎杖15g、制附子制附子10g 山萸肉山萸肉15gv水煎服，每日水煎服，每日12别，每别，每46小时口服或鼻饲一次。小时口服或鼻饲一次。 加减加减v高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄 丸；丸；v肢冷、汗出淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；肢冷、汗出

25、淋漓者加煅龙骨、煅牡蛎；v中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射 液、血必静注液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。v以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使 用，宜尽用，宜尽早中医治疗。早中医治疗。其他疗法其他疗法v(五）五）加强支持治疗，维持内环境稳定，防加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。治继发感染。 一旦出现继发感染征象或存在一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择感染的高危因素，应合理选择 抗菌药物治疗。抗菌药物治疗。v(六）六）重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休重症病例的治疗。采取抗病毒、抗休克、纠正低克、纠正低 氧血症、防治氧血症、防治MODS和继发感染、和继发感染、维持水电解质平衡等综合维持水电解质平衡等综合 措施。对出现呼吸措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持， 发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。氧疗氧疗 v患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗v吸空气时吸空气时Sp0224bpm)，呼吸困难或，呼吸困难或窘迫窘迫 呼吸功能支持。