课件慢性肾脏病诺华

1、CKD、CVD与高血压上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科内容 慢性肾脏病（CKD）CKD与高血压CKD与CVD防治策略CKD已成为全球性公共健康问题慢性肾脏病（CKD）患病率全球范围内明显­CKD人群率、住院率、ESRD高额治疗费高、家庭巨大负担继心脑疾病、肿瘤、后又一个威胁人类健康重要疾病慢性肾脏病（CKD）的定义 - K/DOQI标准1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）³3，可以有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR<60ml/min/1.73m2 ³3，有或无肾脏损伤证据慢性

2、肾脏病分期CKD早中期性轻度中度严重增加肾损害肾衰竭肾功能肾功能肾功能12090601530估计GFR(ml/min)CKD分期及临床行动计划分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取措施³901肾损害GFR正常或升高诊断和治疗合并症的治疗，延缓肾病进展，发生CVD234肾损害，GFR轻度肾损害，GFR中度GFR严重下降608930591529估计肾病进展的快慢评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗5肾功能衰竭<15或透析Am J Kidney Dis 39(suppl 1): s1-s266,20022009 KDIGO对于CKD定

3、义修正1.2.3.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR<30, 30-300, >300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿 (mg/g)<3030-300>3001正常或增加>90260-89轻度GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)3a轻-中度45-593b中-重度30-44415-29重度5<15肾衰CKD- 国际（NHANES III）美国第三次健康与营养 CKD 1-4期患病率 1988年至1994年10.0 1999年至20

4、04年13.1美国营养数据库资料再分析 CKD流行病学合作研究（CKD-EPI） （2009年） CKD患病率11.5%Coresh J. JAMA. 2007 Nov 7;298(17):2038-47. Andrew S.Levey . Annals of internal Medicine. 2009 May;150(9):604-613CKD流行病学-中国年代人群人数患病率广州200620岁631112.1%北京200640岁1392510.25%上海200618岁259611.8%201218岁4720410.8%Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(4

5、):1205-12.Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(4):1220-26.Nephrol Dial Transplant. 2009; 24(7):2117-23. Journal of Nephrology. 2008,24(9):603-607.Lancet 2012; 379: 815822.各国及各地区ESRD患病率- 地区ESRD患病率最高，2010年达2500 pmp- 其次为、美国- 陆缺乏性的准确数据USRDS 2013上海ESRD的患病率接近发达2012年末，上海ESRD患病率1010.1pmp，透析人数达14414例上海血透及腹透患者的点

6、患病率（prevalence）Shanghai Dialysis Registry 2013CKD的肾脏损伤标识病理学检查异常蛋白尿 显性蛋白尿 微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）尿沉渣异常影像学检查异常GFR下降CKD临床实践指南损伤标识1- 微量白蛋白尿潜在性心总 中风疾病率性肾脏疾病进展其它MAU在 DM、HT 标志全身内皮细胞损伤微量白蛋白尿（MAU）定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检K/DOQI，2002测到的尿蛋白水平正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d尿白蛋白排泄率UAEug/min尿ALB/Cr mg/mmol<

7、3030-300>300<2020-200>200<2.5<3.5男女10-25>25MAU的诊断UAE 20-200 ug/min 或3-6月内3次阳性结果ACR 10-25 mg/mmol 影响因素：、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现 筛查对象：有CKD高危因素 DM、HT、史、自身免疫病、等清晨第一次尿比较好，随意尿样也可女性、老年人Cr排泄低，结果偏高K/DOQI，2002损伤标识2-单独Scr指标难以正确评价肾功能Scr受肌肉总量、影响Ò其他影响因素：种族、小肠中细菌过度繁殖降解、检测法GFR 50ml/m

8、inGFR = 100ml/min老年女性Cr = 135 umol/L年轻公式计算GFR通过建立数学模型，从Scr推算GFR或CcrÒMDRD公式（常用简化公式）GFR(ml/min) =186×(Scr)-1.154×()-0.203×(0.742 女性 )É 考虑、种族等因素及部分血清指标É 模型建立于肾病患者，不一定适用于所有人群ÒCockcroft-Gault（CG）方程(140)×体重(kg)×（ 0.85女性 ）Ccr=72×Scr(mg/dL)Ê 缺点：建立于肾功能正常

9、者，评价CRF可能高估可参用National Kidney Foundation计算器内容慢性肾脏病（CKD） CKD与高血压CKD与CVD防治策略CKD相关因素 Levey . Ann Intern Med. 2003;139:137-147.USRDS. 1999 Annual Data Report. Available at: .易患因素进展因素并发症 高血压 老年 CKD史 种族 其它：肾体积减少， 自身免疫性疾病等 大量蛋白尿 高血压 血糖不良 吸烟 血脂异常 使用 CVD (高血压） 贫血 骨病高血压：肾脏损伤关键因一 50 75CKD患者同时患有高血压 高血压是肾病进展和心疾险

10、因素ProteinuriaProteinuriaKidneyFailureGFRDamageHypertensionHypertensionOtherOtherK/DOQI. Am J Kidney Dis.2004;43(suppl1):S1-290.高血压与CKD相关（MRFIT）n=332,544³110 100-10985-8980-84<80<120³180160-179140-159130-139120-129Systolic BP (mm Hg)Klag MJ,. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.Age-Adjust

11、ed Rate of ESRDPer 100,000-Years血压降低与肾衰的降低SBP降低肾衰的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20 mmHg60%Arch Intern Med 1993;S76-S71上海肾科住院CKD高血压多中心研究Co-morbidity of CKD - hypertension5,207 CKD患者中 53.13% 高血压多中心随CKD进展发生率逐渐瑞金医院肾脏科 Annual Congress of Society of Nephrology (CSN) 2008ESRD中高血压（上海瑞金医院 ）（320例）维持性血透患者高血压情况横

12、断面82.61%80%59.33%60%40.19%40%20%0%患病率规则服用降压药血压达标率高血压增加CKD心发生正常血压CKD患者合并高血压CKD患者2008 European Society of Hypertension annual. Berlin.心发生率（%）内容慢性肾脏病（CKD）CKD与高血压 CKD与CVD防治策略高血压高血压并发症肾脏病CVDCKD与CVDUSRDSNHANESKDIGO共识：在多种预后终点研究中，心约占全因死亡的1/3，且多于肾脏CVDCKDESRDGFR降低与CV风险密切相关1,120,295 例受试者，19962000随访CVGFR校正度度心和G

13、FR4036.60353025201.00>6021.801.445-5911.29151052.030-443.652.112.815-290>6045-5930-4415.29<15<153.4GFR估计值 (ml/min/1.73m2)Go AS. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305发心的标生率准化/100人年蛋白尿与心疾病的发生相关蛋白尿 (n=41)Proteinuria Predicts Cardiovascular Morbidity心疾病的累积 发生率%无蛋白尿 (n=643)(13%)012345678910时间 (

14、years)Samuelsson O,. J Hypertens 1985;3:167-蛋白尿显著增加CVD患病率LIFE 试验, 8,029 名高血压受试者伴左心室肥大,平均66岁40正常蛋白尿微量蛋白尿 (白蛋白/肌酐 >3.5 mg/mmol)大量蛋白尿 (白蛋白/肌酐 >35 mg/mmol)3020100脑疾病外周疾病冠状疾病Wachtell. J Hypertens 2002;20:40512患病率 (%)DN蛋白尿与CV率、中风及CVD风险成正比401.00.90.8P<.001 for trends30ABP-values: Overall <.001

15、A vs B =.013 A vs C <.001B vs C <.001200.70.6C100.500StrokeCHD Events*0 10 2030 405060 708090MonthsA: UPC <150 mg/LB: UPC 150-300 mg/LC: UPC >300 mg/L* Defined as CHD death or nonfatal MI.Adapted from Miettinen H. Stroke. 1996;27:2033-2039.Reduction in Survival due to CV MortalityInciden

16、ce (%)CKD与CVDCKD预后终点评估K/DOQI：肾功能丢失和发生心疾病KDIGO：全因、心及肾脏终点National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):S1-S266.Levey AS,. Kidney Int. 2011 Jul;80(1):17-28.各期CKD中的CVDMedicare database of The United States：CVA/TIA 26.5%CVA/TIA 20.2%CHF 44.2%AMI 12.8%CHF 19.5%AMI 6.0%No CKD (n=416585)CKD (

17、n=74072)USRDS 2011 Annual Data Report各期CKD中的CVD非透析CKD和透析人群CVD患病率比较Sarnak MJ. Am J Kidney Dis. 2003 Jun;41(5 Suppl):11-7CAD（临床）%LVH（超声）%CHF（临床）%普通人群8-13203-6CKDNA25-50NA血透407540腹透407540CKD与CVD交互影响CKD与CVD有 CKD是CVD的CKD相类高血压肥胖脂代谢异常急性心CHF/ CAD 灌注减少、胆固醇栓塞CVD是CKD的CVD 高血压 骨和矿物质代谢异常 脂质代谢异常 交感兴奋 水、盐负荷过度 贫血 尿毒

18、症毒素 免疫功能紊乱CVD患者伴有CKD* Incidence ESRD: CHF或AMI出院后1年以内及发展至ESRD比例较高WILLIAM M,. JASN 2004 15: 1912-1919CHFAMIPrevalence CKD (%)60%52%Mean GFR (ml/min)55.760.6Median GFR (ml/min)39.742.3Incidence ESRD (%)*2.11.1内容慢性肾脏病（CKD）CKD与高血压CKD与CVD 防治策略CKD治疗目标降低血压减少蛋白尿延缓肾功能进展减少心并发症蛋白尿、高血压是肾脏病患者重要的预后指标1）CKD患者高血压治疗策略

19、KDIGO Clinical Practice Guidelinefor the Management of Blood Pressure inChroidney Disease （2012）非透析患者、合并症、CKD进展根据、对治疗耐受，化调整血压靶目标降压治疗注意监测性低血压生活方式调整：BMI (20-25), Na摄入<2g/d，锻炼每周5次（不少于30min）1）CKD患者高血压治疗策略非透析患者（或非） UAE<30mg/24h诊室血压靶目标 140mm/90mmHg UAE300mg/24h130mm/80mmHg，推荐ACEI或ARB移植患者 不管UAE水平130m

20、m/80mmHg老年人密切监测降压副作用CKD降压治疗靶目标JNC VII、K/DOQI推荐BP：<130/80mmHg蛋白尿>1g/d，靶目标<120/75mmHg性高血压靶目标: 140/90mmHg中国高血压防治指南（2011）DM/伴蛋白尿降压首选ACEI/ARB老年高血压:<150/90mmHg2）减少蛋白尿在<0.5 g24 h，或明显减轻微量白蛋白尿，蛋白尿有效延缓CKD进展蛋白质摄入量ACEI、ARB：降低尿蛋白的一线选择用药CCB：在降低血压的同时降低尿蛋白作用K/DOQI指南3-1）ACEI/ARB保护循证医学 CHF心保护 其他CVD：心梗、LVH等肾脏保护肾病（降压、降尿蛋白） 非肾病缬沙坦于降压之外的降低尿白蛋白(%)(mm Hg)332例DM伴白蛋白尿患者AER的变化 (p< 0.001)与基线相比 24 周平均 BP 变化-8%0-20DBP-44%-6.6 -6.5-40-60SBP -11.2048121824时间(周)-11.6缬沙坦氨氯地平缬沙坦氨氯地平Viberti G, Wheeldon NM, . Circulation. 2002;106:672-8MARVALMARVAL缬沙坦组患者恢复