非ST段抬高性心肌梗死治疗策略

1、非ST段抬高性心肌梗死治疗策略The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征）（易损斑块的特征）Non-vulnerable plaque (非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。件。Vulnerable Plaque（易损斑块）富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂破裂。ACSACS主要发病机理主要发病机理 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂 血栓形成血栓形成血栓血栓ACSACS的病理生理基础的病理生理基础CK-

2、 MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS ACS 无持续无持续STST段抬高段抬高 ACS ACS 伴持续伴持续STST段抬高段抬高ACSACS住院患者（住院患者（NSTE-ACS vs STEMINSTE-ACS vs STEMI）National Center for Health Statistics. 2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS ( 230( 230万万/ /年年 ACSAC

3、S住院患者）住院患者）1.43 million admissions per year（143143万万/ /年患者占年患者占63%63%）829,000 admissions per year（82.982.9万万/ /年患者占年患者占36%36%）ACSACS的临床分型的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS非非ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT ( cTnI ) 0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或或CK-MB20min20min静息痛静息痛20min7575岁岁年龄大于年龄大于7070岁岁ECGECG一过性一

4、过性STST改变改变0.05mv0.05mv新出现新出现BBBBBB或室速或室速T T 0.2mv0.2mv，病理性病理性Q Q波波胸痛时正常或无变胸痛时正常或无变化化心脏标记物心脏标记物明显增高明显增高TnITnI或或TnTTnTTn T0.1ug/mlTn T0.1ug/ml轻度升高轻度升高0.010.010.1ug/ml90%90%） 剧烈胸痛或肺水肿剧烈胸痛或肺水肿吗啡吗啡iviv 胸痛剧烈、无禁忌症，胸痛剧烈、无禁忌症，阻滞剂阻滞剂 首剂静脉、继之口服首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氮卓酮、异搏定有禁忌症而无左心功能受损者硫氮卓酮、异搏定 左心功能障碍、心衰、高血压及

5、糖尿病者左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEIACEI 硝酸酯、硝酸酯、 阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服长效钙拮抗剂拮抗剂 加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学不稳定稳定 IABPIABP调脂治疗调脂治疗介入治疗NSTE-ACSNSTE-ACS危险分层方法危险分层方法 -早期早期CAGCAG的意义的意义 早期冠脉造影目的：早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影早期冠脉造影 - - 一种有创的危险分

6、层方法一种有创的危险分层方法 - - 可提高预后分层的可靠性可提高预后分层的可靠性 - - 是制定治疗方案的有效方法：是制定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院没有病变可迅速出院 罪犯病变适合罪犯病变适合 PCI PCI 者可立即介入治疗加快出院者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABGCABG - -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人哪种治疗最好？哪种治疗最好？（Invasive vs Conservative）Conservative（保守）（保守）920 Patie

7、ntsInvasive（介入）（介入）7,018 PatientsTIMI IIIBVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.Conservative1,674 PatientsESC 指南（一） 对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C） 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（72小时），进行血运重

8、建（PCI或CABG）（I-A） 不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C）ESC 指南（二） 不推荐对非显著病变进行PCI（III-C） 选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并症和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C）ACC/AHA：治疗的选择（一） 有创治疗：1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；2.TnT或TnI升高；3.新出现的ST压低；4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；5.无创检查有高危的证据；6.持续性室速；7.六个月内曾PCI；8.先前CABG；9.危险积分属

9、高危（TIMI，GRACE）；10.左心室功能降低（LVEF40%） I(A)ACC/AHA：治疗的选择（二） 保守治疗：计分属低危险（TIMI，GRACE）无高危特征的患者或医生选择早期72小时1.Tn T或I 2.动态ST或T改变（有症状或无症状）3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2）5.左心室功能降低（LVEF40%）6.梗塞后心绞痛7.有MI病史8.6个月内行PCI ,有CABG史9.中高GRACE危险记分不做或择期做 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时）ESC血运重建 造影没有显著病变药物治疗

10、 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天 2009介入指南无无ECG变化变化第二次肌钙蛋白测量第二次肌钙蛋白测量: : 阴性阴性停用肝素口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂运动试验- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断- 评估将来事件的危险针对低危患者的治疗策略针对低危患者的治疗策略冠脉搭桥总结：总结： NSTENSTEACSACS治疗选择治疗选择 NSTENSTEACSACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助

11、于判断患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。预后和指导治疗策略。 NSTENSTEACSACS治疗手段包括抗血小板、抗凝、抗缺血治疗以及冠状动治疗手段包括抗血小板、抗凝、抗缺血治疗以及冠状动脉血运重建术（介入脉血运重建术（介入/ /搭桥）搭桥） 介入治疗是介入治疗是ACSACS现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的现代治疗整体的一部分。更适合高危和有合并病的患者。目前更倾向于早期介入患者。目前更倾向于早期介入（联合支架术和（联合支架术和GPb/aGPb/a 抑制剂）抑制剂）治疗高治疗高危患者。危患者。 辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心辅助治疗中

12、可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。导管检查比选择哪个药物合适更重要。不稳定性心绞痛/NSTEMI治疗（二级预防）出院后二级预防目的改善预后 阿司匹林，受体阻滞剂，他汀类药物，ACEI控制缺血症状 硝酸酯， 受体阻滞剂，CCB控制危险因素 吸烟，高脂血症， 高血压，糖尿病出院后二级预防 (ABCDE方案)A 阿司匹林，ACEI/ARB， 抗心绞痛B 受体阻滞剂，控制血压 (BP140/90mmHg)C 戒烟，降低胆固醇 ( LDL-C80mg/dl)D 合理膳食，控制糖尿病 (HbA1CCK肌酸激酶CK是有三种同工酶CKMM、CKMB、CKBB。所以理论

13、上CKMB的活性是不可能大于CK活性的。但是临床工作中却时常会出现CKMB活性大于CK活性的情况。为什么会出现同工酶活性大于总活性的情况呢？这与同工酶的检测方法有关。 目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略CKBB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基，所以CKMM会失去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但如果CKBB存在就会使结果偏高，即测定的CKMB活性CKMB2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果

14、要乘2，也就是说2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测定得的CKMB活性CK活性。 所以CKMBCK是可能的，但CKMB2CK是不可能的。热点二“罪犯血管”定位 ECG? ECT? 心脏彩超？热点三热点三NSTEMINSTEMI：溶栓的禁区？：溶栓的禁区？部分中心治疗的经验！部分中心治疗的经验！有文献报道对有文献报道对20例确诊为非例确诊为非ST段抬高急性心肌梗死的段抬高急性心肌梗死的患者，给予尿激酶患者，给予尿激酶150万万u静脉滴注溶栓治疗。静脉滴注溶栓治疗。结果发现结果发现16例患者溶栓成功，胸痛迅速消失，心肌酶下例患者溶栓成功，胸痛迅速消失，心肌酶下降超过降超过50%，无一例

15、死亡。，无一例死亡。因此得出结论因此得出结论 尿激酶溶栓治疗非尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死安全有效，可在基层医院应用。安全有效，可在基层医院应用。目前认识：目前认识： 病理基础：病理基础： STEMI：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 NSTEMI：非闭塞性血栓，血小板成分为主：非闭塞性血栓，血小板成分为主 目前指南一致认为：弊大于利目前指南一致认为：弊大于利,IIIA类推荐类推荐热点四抗栓与出血收益 血栓事件风险 出血16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI1988ASA1992ASA+Heparin199

16、8 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjust

17、ed death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率院内死亡率 (%)院内大出血院内大出血Yes NoRao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和和PARAGON A&B研究研究Log-rank p values are 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bl

18、eeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7%10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血出血无无轻度轻度中度中度重度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天数存活天数累积存活率累积存活率 (%)Rao et al. Am J Ca

19、rdiol 2005;96:1200-1206操作相关操作相关 GUSTO 出血出血操作无关操作无关 GUSTO 出血出血死亡风险死亡风险 (Hazard Ratio)无无1.0轻度轻度1.3重度重度16.505201015无无1.0轻度轻度2.1中度中度2.5重度重度10.9中度中度3.7N=26,452 ACS患者来自患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和PARAGON A&B研究研究Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险风险 5倍倍 0246810121

20、4051015202530出血出血未出血未出血累计累计事件发生率事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天天风险患者例数风险患者例数未出血未出血出血出血Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者患者 来自来自GUSTO IIb, PURSUIT 和和 PARAGON研究研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hemato

21、critHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率天死亡率出血出血未出血未出血累积死亡率累积死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天天8.00%3.08%出血易患人群？根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ，评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90UFH 依诺肝素依诺肝素0全部全部n=9978未转

22、换抗凝药未转换抗凝药n=9180转换抗凝药转换抗凝药n=798 5101520患者比例患者比例 (%)TIMI大出血大出血针对针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者患者给予早期侵入治疗的随机开放研究给予早期侵入治疗的随机开放研究药物剂量与大出血变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014使用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.001 0.0001Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815非

23、ST段抬高型MI(NSTEMI)患者大出血的多变量分析ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 出血风险与年龄、性别、体重、肌酐清除率等相关 ACS患者大出血与死亡率密切相关 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法以及介入治疗时的路径/热点五氯吡格雷抵抗关于抗血小板药物关于抗血小板药物“反应的多样性反应的多样性” “ASA“ASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的的说法是不准确的, ,其更合理的说法应为对抗血小板药物的其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应不良反应不良”或或“低反应低反应”，其实是血小板对于抗血小板药物反应，其

24、实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现多样性的体现 服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况小板聚集抑制情况 氯吡格雷需通过细胞色素氯吡格雷需通过细胞色素P450P450酶代谢才具有活性。酶代谢才具有活性。ACSACS患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗抵抗”的原因，服用的原因，服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷时不建议联合或氯吡格雷时不建议联合NSAIDsNSAIDs，与，与NSAIDNSAID合用时，氯吡格雷的代合用时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素谢产物会抑制细胞色素P4502C9P4502C9的活性，而增加的活性，而增加NSAIDNSAID的浓度，导致出血的浓度，导致出血副作用增加。布洛芬因与阿司匹林竞争性结合副作用增加。布洛芬因与阿司匹林竞争性结合COXCOX通道而影响其抗血小板通道而影响其抗血小板作用。作用。氯吡格雷可与所有的他汀合用。曾有研究报道药物相互作用可能导致氯吡格氯吡格雷可与所有的他汀合用。曾有研