《医院医疗质量持续改进实施方案》

1、人民医院医疗质量持续改进实施方案为进一步加强医院临床科室*医疗管理，提高诊疗水平及医疗服务质量。建立健全和严格执行各项医疗制度、技术操作规范、常规、标准，建立和完善持续改进机制，完善临床科室质量管理体系。以核心制度为主狠抓医院各项规章制度的贯彻落实，实现有重点突破，促进医院临床医疗*进一步发展，特制定本实施方案。一、指导思想以“三个代表”重要思想为指导，坚持“以人为本”，“以患者为中心”，全面贯彻党的卫生方针，以提高临床医疗*医疗质量和社会效益为核心；结合三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）相关要求，在扩大医院外科系统规模，加快硬件建设的同时，坚持走持续改进、内涵发展的道路；站高起点，

2、出新思路，干大手笔，以改革创新求突破、发展，与时俱进，艰苦创业，励精图志，再铸辉煌。临床医疗*以崭新的姿态、全新的面貌、面对挑战、奋力拼搏，努力开创外科系统工作的新局面。二、工作目标 医疗质量、科室管理、新技术、新业务学科发展、经济效益、社会效益迈上新的台阶。不断提高医疗质量：医疗质量始终是我们工作的重点，提高全院医疗质量是我们未来的第一目标。科室管理达到新的水平，各项管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我们科室工作良好实施的重要保证。争取在学科建设、技术创新，新技术、新业务方面取得新突破，每年新开展技术较前一年度总数增长5%。牢固树立服务理念，服务态度进一步提高，用的精湛的手术、

3、优质的医疗质量、满意的服务感动病人，从而使外科系统医疗质量投诉和医疗纠纷赔偿持续下降，较前一年度下降15%，病人综合满意度进一步提高，满意度95%。 三、具体措施1、严格落实业务院长查房制度。业务院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。通过业务院长查房，使医院质量管理更加科学、规

4、范。及时解决各临床科室开展工作的各项实际问题；促进医务人员自律性进一步加强，对病人认真负责，保证住院病人的生命健康和安全。通过业务院长查房，使各项医疗规章制度在日常工作中得到贯彻落实，不断提高科室管理水平，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高医务人员及病人满意度，确保医疗质量和医疗安全。 2、医疗质量是医院发展的永恒主题。加强医疗质量管理是医院发展的内在要求，为提高医疗质量，确保医疗安全，必须不断提高和培养全院各级医师诊疗水平。结合医疗工作手册疑难、危重病例讨论制度，制定并实施疑难、死亡及纠纷病例讨论制度。以疑难、死亡及纠纷典型病例讨论学习为抓手，促进临床医生业务、技能水平提高；通过典型

5、病例讨论学习，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围和医院文化。通过对疑难病例讨论，尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高诊断率、治愈率和抢救成功率，确保患者医疗安全。通过对死亡、纠纷病历病例讨论，总结分析患者死亡、纠纷原因，汲取经验教训，杜绝纠纷发生和挽救患者生命。3、制定医疗质量反馈持续改进方案。以科室为单位召开临床科室质量反馈会议，指导临床科室运用PDCA工作法，使用质量评价分析工具，严格按照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）要求，对科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价、总

6、结。对照医疗活动中暴露的问题，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等重点内容，建立有利于医疗质量持续改进和持续发展的长效机制。从而进一步推进医院管理科学化、规范化、标准化，实现医院管理工作持续改进的目标。4、加强新技术、新业务开展，注重专业学科、亚专科建设，促进技术创新。牢固树立“新技术、新业务的开展就是特色，就是品牌，就是发展”的思想，坚持新技术、新业务的开展强院，立足于医疗体制的整体改革，着眼于医院的长远发展，追求“人无我有，人有我优，人优我精”，形成个性鲜明的办院风格。医院的学科技术建设不仅代表着医院的水平和特色,同时也决定着医院的竞争力和形象。根据荆门市及周边地区居民疾病谱的发生情况，

7、结合医院实际，积极创造条件引进、推广新技术、新业务。我们要从医院建设全局出发,从面向未来的战略高度，增强紧迫感，抓好学科专业技术建设，推动全院医疗技术创新。制定院内新技术、新业务开展奖惩机制予以严格落实。5、树立优秀人才培养机制，强化科主任、学科带头人培养措施。采取多种渠道和措施，提高全院职工的综合素质，提升人员内涵，充分发挥各级各类人员的作用。要顺利推进医院各项工作的开展，必须要有好的人才队伍。人才竞争是医疗市场竞争的关键，要牢固树立人力资源是第一资源，是最宝贵资源，人才就是生产力的观念，要站在医院人才需求的角度，为人才提供满意忠诚的服务，要尊重人才的选择权和工作自主权；要进一步建立公开、平

8、等、竞争、择优的选人用人制度，逐步形成“市场选聘、竞争上岗、定期考评、动态管理”的用人机制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬体系，逐步形成重实效、重贡献、自主灵活的分配机制，在公平的基础上注意拉开档次，进一步做到“一流人才、一流服务、一流业绩、一流报酬”；为推进医院持续发展强化组织保证。制定科主任、学科带头人培训措施及奖惩措施予以严格落实。6、医院各临床科室制定本室“三年发展规划”，围绕“以病人为中心”，提炼符合医院实际的管理理念、经营理念、服务理念 ，开展各项工作。强化传统专业，未来三年内根据医院的发展需要，科室管理、新技术、新业务发展、人才引进培养、设备、设施等多个层面确

9、立工作重心，保证各项工作顺利开展和落实。营造优秀的科室文化，打造专科品牌，为实现医院全面发展注入精神动力和行动指南。四、实施步骤及分工（一）准备阶段（2016 年9月9日-9月19日）1、制定临床医疗*质量持续改进实施方案，针对具体措施制定相关标准及流程；成立工作落实督导专班。（责任科室及责任人：医务科 *）2、建立临床*质量评价相关数据的统计、分析系统。（责任科室及责任人：信息科、医务科 *、*）（二）组织培训阶段（2016 年9月20 -30日）组织临床*一线医务人员及医务管理相关人员，进行外科质控、病案首页标准化填写及质控管理工具的使用等相关工作培训。（责任科室及责任人：质控办、医务科、

10、病案科  *、*、*）（三）组织实施阶段（2016 年10月1日-2017年4月30日）根据本工作方案，明确工作任务，将工作责任落实到相关科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤用六个月时间对上述各项措施进行逐一落实，具体实施情况参照各相关制度及流程。（四）考核实施阶段（2017年4月30日前）根据信息科、统计科及病案室提供的临床*质量相关数据及时进行分析，全面客观评价临床外科发展中的问题，总结经验、教训；并将相关数据上报院领导，为下一步制定临床外科工作计划提供指导思路（责任科室及责任人：信息科、统计科、病案室、医务科   * * * *）（五）持续改进（2017年4月

11、30日至后）运用PDCA工作法，按照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）要求，对照临床*医疗活动中暴露的问题，进行持续改进，确保临床*医疗质量逐步提升，带动医院整体发展。五、相关要求 （一）加强组织领导。各职能部门和科室要高度重视临床*发展工作，充分认识到医院外科建设管理中的薄弱环节，要明确工作任务，将工作责任落实到科室和个人，完善工作制度及流程，按照实施步骤逐一落实。由医务科对上述各项工作予以督办，对工作不到位、任务不落实、推进力度不大的科室或个人，将严格追究责任人的责任。同时做好资料收集及汇总，做好整改工作（二）加强宣传培训力度。充分利用各种平台和时机加强宣传培训。提高院内临床*医务人员对开展临床医疗*质量持续改进工作认识，从而自觉自发的开展工作，营造良好的工作氛围。（三）全力推进医院信息化管理。