胆囊结石病程记录完

1、2013 年07月13日 10：00 首 次 病 程 记 录 一、病例特点： 1. 患者陈宗月，女，43岁，农民，因“反复右上腹部胀痛不适两年余再发一天”入院。 患者于两年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛不适，以胀痛为主，持续性发作，阵发性加强，尤以进食油腻食物后加重，向肩背部反射痛，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所抗炎对症治疗缓解（具体药物不详），后症状反复发作，多次于当地诊所治疗。一天前再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胁痛，胆囊炎伴结石”收住。 刻下：右上腹阵发性胀痛，牵引肩背，恶心呕吐，纳谷不香

2、。口干而苦，大便秘结，小便短赤。睡眠欠佳，体重无明显减轻。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 2.患者既往体健，否认“肝炎、结核、血吸虫”等传染病史，否认心脏病史，否认药物及食物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，常规预防接种。否认烟酒等不良嗜好。 3. 查体：T：36.7 P：70 次/分 R：20次/分 BP：164/92mmHg 神志清楚，营养发育可，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软不亢，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未及震颤，无颈静脉怒张。胸廓正常，两肺呼吸

3、音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦无膨隆，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，上腹部压痛（+），Murphys征（±），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），肝区、双肾区无叩痛，腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢，未及气过水音。四肢无畸形，活动可。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：2013-07-13我院腹部B超示胆囊结石，肾结石，右肾积水； 中医辨病辨证依据：本案患者

4、以“反复右上腹疼痛不适两年余”为主症，中医认为凡暴怒忧思，或多食油腻厚味或寒温不适，或蛔虫上窜等因素，致使肝胆之气郁结，气郁化火；脾胃运化失司，湿浊内生，湿热蕴结，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能，使胆气不通则痛。湿热熏蒸，胆汁逆溢肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃，胃气上逆，则而心呕吐。气血积滞，热滞不散，热盛肉腐酿而成脓。甚则热毒化火而寒战、高热。胆为中清之腑，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散，日积月累，胆汁久经煎熬则结成砂石。 中医诊断：根据中医辩病辩证，该患者属于中医“胁痛”范畴，证属肝胆湿热证。 中医鉴别诊断：该患者初步诊断为胁痛，肝胆蕴热证，应与胃胀相鉴别，胃胀者主要因胃日久，脾胃失健，或湿浊

5、痰瘀内蕴，阻滞气机所致。以长期胃脘部痞胀作痛、嘈杂不适为主，与高脂餐无关。彩超、B超均可明确诊断。 西医诊断依据： 1.反复上腹部胀痛两年余再发一天余。 2.皮肤、巩膜未见明显黄染，全腹软，上腹部压痛（+），Murphys征（ -），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢。 3.肝胆胰脾B超（2013-07-13）：胆囊结石，右肾结石，右肾积水 西医诊断：根据患者临床、病史、辅检，综合考虑西医诊断为“胆囊结石”； 西医鉴别诊断： 1，急性胰腺炎 ：发病急，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，并

6、向左腰部放射，但血尿淀粉酶升高； 2.胰头癌及壶腹周围癌：为梗阻性黄疸，有进行性消瘦，上腹部持续性钝痛，肝肿大及胆囊长大邓症状，B超、CT、MRI可鉴别。 诊疗计划： 1. 外科护理常规，二级护理，低脂饮食 。 2. 积极完善各项检查及术前准备，择期手术。 3. 中医予疏肝解郁，清热利胆之法。详方如下： 大柴胡汤和茵陈蒿汤加减 柴胡 15g 黄芩15g 茵陈 12g 栀子10g 生大黄10g 白芍10g 半夏10g 生姜10 枳实 10g 延胡索 10g ×1副 院内代煎，内服日两次。 签名： 2013-07-13 2013-07-14 08:00 周小龙副主任中医师查房录 今日随周

7、小龙副主任医师查房，患者周家兵，男，47岁，农民，因反复上腹部胀痛不适三天余，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收住。患者于半月前无明显诱因下出现上腹部疼痛，以胀痛为主，伴恶心，呕吐。前日于我院体检时B超示“胆囊结石”，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收住我科。刻下无畏寒、发热，饮食欠佳，大便秘结，小便短赤。入院查体： 36.5 P:80次/分 R: 19次/分 BP: 130/90mmHg，神志清楚，营养发育一般，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜可见轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅未见畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软不亢，气管居中；胸廓正常，两肺呼

8、吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，上腹部轻压痛，Murphys征（+），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢。四肢无畸形，活动可。神经系统检查，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2013-07-13我院腹部B超示胆囊结石，肾结石，右肾积水； 周小龙副主任中医师查房分析如下： （1） 根据患者病史、临床、体征、辅检（如上述），中医诊断：胁痛，证型为肝胆湿热证，西医诊断为胆囊结石； （2） 中医病因病机：中医认为凡暴怒忧思，或多食油腻厚

9、味或寒温不适，或蛔虫上窜等因素，致使肝胆之气郁结，气郁化火；脾胃运化失司，湿浊内生，湿热蕴结，影响肝脏的疏泄和胆腑的通降功能，使胆气不通则痛。湿热熏蒸，胆汁逆溢肌肤而目黄、身黄。肝气犯胃，胃气上逆，则而心呕吐。气血积滞，热滞不散，热盛肉腐酿而成脓。甚则热毒化火而寒战、高热。胆为中清之腑，以通降下行为顺，若湿热久蕴不散，日积月累，胆汁久经煎熬则结成砂石。 （3） 中医鉴别诊断：该患者初步诊断为胁痛，肝胆蕴热证，应与胃胀相鉴别，胃胀者主要因胃日久，脾胃失健，或湿浊痰瘀内蕴，阻滞气机所致。以长期胃脘部痞胀作痛、嘈杂不适为主，与高脂餐无关。彩超、B超均可明确诊断。 （4） 西医诊断为“胆囊结石”，根据

10、临床症状结合B超结果即可明确诊断，但往往在检查前，都易与“慢性胃炎”相混淆，后者与高脂餐无关，仔细询问病史，也不难鉴别。该患者此次发作时疼痛较剧，考虑结石于胆囊颈嵌顿之可能。现选择“胆囊切除术”，西医认为，对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗。该患者辅助检查报告已回示，血常规、生化全套、尿常规、心电图、凝血常规、术前三项、全胸片等均未见明显异常，无手术禁忌症。拟择期行LC术，现积极完善术前准备，积极抗炎、补液支持。 （5） 中医拟遵“标本兼顾”原则，疏肝解郁，清热利胆治则，予以大柴胡汤和茵陈蒿汤加减（大柴胡汤出自金贵要略，本方主治少阳阳明合并，兼清湿热；茵陈蒿汤

11、出自伤寒论，主湿热黄疸，柴胡为君药，配伍黄芩和解清热，轻用生大黄，配伍枳实，可行气消痞；半夏与生姜配伍，可和胃降逆。）详方如下： 柴胡 15g 黄芩15g 茵陈 12g 栀子10g 生大黄10g 白芍10g 半夏10g 生姜10 g 枳实 10g 延胡索 10g ×1副 院内代煎，内服日两次。 签名：王福奇 2013-4-27 08:00 王福奇科主任查房录 今日随王福奇科主任医师查房，患者诉一般情况可，饮食清淡，睡眠可，二便调。无发热恶寒，无恶心呕吐，无胸闷咳嗽。查体：神志清楚，营养发育一般，步入病房，查体合作，对答切题。皮肤、巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大等圆

12、，对光反射灵敏，颈软不亢，气管居中；胸廓正常，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，上腹部轻压痛（-），Murphys征（-），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢。四肢无畸形，活动可。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。王福奇科主任查房后示：西医认为，对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗。现积极完善相关术前检查，拟择期行LC术，现积极完善术前准备，继观。 签名：王福奇 2013-4-27 14:00 术前小结 患者，凌培花，女，48岁，因反复

13、上腹部胀痛不适半月余，门诊拟“胆囊结石伴胆囊炎”收住。，完善相关术前谈话，告知患者相关术前术后可能出现的情况，患者及其家属同意手术并签字。拟于今日下午在会诊麻醉下行胆囊切除术，术前完善 相关检查，无手术禁忌症。 签名：王福奇 2013- 04 -27 17:00 术后记录 今日下午在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术（LC）”。麻醉满意后，取平卧头高左侧倾斜体位，常规消毒、铺巾，常规气腹，以三孔法穿刺，查穿刺无副损伤。肝门区有少许大网膜轻度粘连，予以分离，见胆囊体积不大，囊壁稍粗。胆总管不粗，肝质地尚可。解剖胆囊三角区，用电钩及手术剪钝锐分离出胆囊动脉，上钛夹一枚，灼断，解剖分离出胆囊管，明确无误后

14、，上钛夹三枚，并在距胆总管约0.5cm处切断。用电钩剥离胆囊，胆囊床电凝止血，擦拭术野，查无活动性出血，无副损伤，钛夹可靠。清点纱布、术械无误后，取出标本，缝合穿刺孔。解剖标本，见胆囊内有米粒大小结石一枚，灼断，解剖分离出胆囊管，明确无误后，上钛夹三枚，并在距离胆总管0.5cm出切断。用电钩剥离胆囊，胆囊床电凝止血，擦拭术野，查无活动性出血，无副损伤，钛夹可靠。清点纱布、术械无误后，取出标本，缝合穿刺孔。解剖标本，见胆囊内有米粒大小结石一枚，交患者家属过目后送检。术程顺利，术毕安返病房。术后予以抗炎、补液等支持对症处理，详见术后医嘱。 签名：王福奇 2013-4-28 8:00 今日患者系LC

15、术术后第一天，患者自诉切口稍疼痛，多能耐受，余无明显不适主诉，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，可下床活动，肛门为排气，小便已自解。查体：T: 36.5 ，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全腹软，切口干燥无渗出，肠鸣音正常。王福奇科主任医师分析：1，该患者术后诊断与术前诊断相符，手术已经证实。2，该患者此次发作时疼痛较剧，乃胆囊颈结石嵌顿之故，3，现患者少言懒气，面色苍白，舌淡红，苔薄白，脉微，诊断为“气血虚弱”证。予以八珍汤加减，详方如下。3，现患者生命体征平稳，由于LC术对于患者胃肠道无明显影响，故今日嘱患者流质饮食，早期下床锻炼，促进切口愈合。4，胆囊切除术后常见纳差、胃脘部胀痛、肠鸣、泄

16、泻等证，多因为胆囊切除后，胆汁没有经过浓缩，而直接进入十二指肠，造成肠道消化酶的稀释，胆汁乳化脂肪的能力下降，进入肠道的胆汁量明显增加，从而导致纳差、胃脘部胀痛、肠鸣、泄泻等证。综合分析，符合中医的肝郁脾虚证，系肝失疏泄，脾阳受损，脾失健运，水谷运化失调所致。LC术后早期即可口服中药予以调理，该患者暂无相关并发症，暂不予以特殊处理。5，西医治疗上继以抗炎、补液等支持对症处理，继观。 熟地10g 当归15g 赤芍药12g 川芎10g 党参10g 茯苓12g 甘草18g 白术10g 黄芪15g ×2付（4/7-5/7） 院内代煎内服日两次。 签名：王福奇 2013-04-29 8:00 今日查房，LC术后第二天，患者一般情况可，无发热，无恶寒、呕吐，无腹胀，下床活动可，饮食正常，二便可。查体：T：36.1，神清，精神可，皮肤、巩膜未见黄染，全腹软，切口干燥无渗出，轻度压痛，肠鸣音正常。舌质淡红，苔薄白，脉弦。现患者术后第二天，生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，无腹膜刺激征