肺结核Tuberculosis

1、肺结核Tuberculosis总论概述每年的三月二十四日是世界结核病日，这不是庆祝的节日，是为了提醒我们继续和结核病做斗争。近年来结核病的发病率有上升的趋势。多药耐药性结核菌株的产生，已成为防治结核病的严重问题。结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。原发型肺结核是儿童最常见的结核病类型。病因结核杆菌：抗酸染色为红色-抗酸杆菌。人型结核杆菌和牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。流行病学结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。 常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开

2、放型肺结核。发病机制 小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力、细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生免疫反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。oc现象：给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。 遗传因素诊断性别: 女 男 年龄: 5 岁 结核中毒症状：

3、mild fever / 低热 night sweat / 盗汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲减退 weight loss / 消瘦 结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触。 卡介苗接种史：检查有无卡痕。 既往病史：麻疹、水痘、百日咳、其他。症状及体征因病而异。辅助检查：病原学诊断：结核菌检查（查痰液、胃液等）病理诊断：淋巴结穿刺、组织活检、纤维支气管镜 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。免疫学检查：结核菌素试验(PPD or OT test)思考：结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触

4、结核后，多长时间结素试验出现反应？原理：迟发型变态反应方法：皮内注射0.1ml含5单位PPD，48-72 hr观察结果。反应结果 记录局部反应硬结直径阴性 无红、硬5mm弱阳性 +红晕硬结5-9mm阳性 +红晕硬结10-19mm强阳性 +红晕硬结20mm极强阳性 +伴水泡、坏死、淋巴结炎一般20mm 接种卡介苗后自然感染硬结直径59mm1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、清楚阳性反应持续时间较短，2-3天即消失较长，7-10天以上阳性反应变化逐年减弱倾向，3-5年内消失短时间无减弱倾向，若干年PPD试验阳性反应的临床意义：接种过卡介苗儿童呈一般阳性反应，无症状，表

5、明为陈旧感染，多无活动性病变 对3岁以下、尤其是1岁以下未种卡介苗而出现阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提示体内可能有活动性病灶 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强阳性反应，其反应直径增加6mm，提示有新近感染，且有活动性病灶存在的可能 PPD试验阴性反应的临床意义：未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功 初次感染结核（在4-8周内），机体尚产生特异性变态反应机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性传染病后、应用免疫抑制剂过程中等）技术误差或PPD失效ELISA检测PP

6、D-IgM、IgG分子生物学方法：PCR/ Polymerase Chain Reaction 胸部X线检查 (Chest X-ray)治疗一般治疗：休息、护理、营养抗结核治疗的原则：早期、联合、适量、规律、全程、分段抗结核治疗的两个阶段：强化治疗阶段 巩固治疗阶段抗结核药物的分类标准：1、全杀菌药 ：异烟肼（INH或H)、利福平(RFP或R) 2、半杀菌药 ：链霉素(S)在细胞外中性偏碱环境、呲嗪酰胺(Z)在细胞内偏酸环境可达MIC10倍以上3、抑菌药 ：如乙胺丁醇(E)、乙硫异烟胺化疗方案：标准疗法：无明显自觉症状的原发型肺结核。INH、RFP和/或EMB 9-12m两阶段疗法：活动性原发

7、型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。3-4种杀菌药联合强化治疗 3-4m，然后2种杀菌药（INH、RFP）维持治疗12-18m短程疗法：直接督导下短程疗法其治疗方案: 2HRZ/4HR,2SHRZ/4HR,2EHRZ/4HR预防性化疗：下列情况可考虑：接触开放性肺结核父母的婴幼儿； 新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿；结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童；结素阳性并有早期结核中毒症状，但肺部线检查尚属正常的小儿；结素阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者；结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。可达到三种效果：预防儿童活动性结核病；预防青春期结核病复燃；预防肺外结核病发生。

8、原发性肺结核Primary Pulmonary Tuberculosis教学目的1、 了解本病的病理变化。2、 熟悉本病的定义。3、 掌握本病的临床表现、诊断及治疗。定义原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。病理：基础病理改变 渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪性坏死） 病理转归 吸收好转 进展 恶化特征性病理改变： 上皮样细胞结节 Langerhans细胞浸润临床表现儿童结核病的临床表现变化多样 起病常隐匿 无症状病例占 80% 上呼吸道感染 结核中毒症状 营养不良超敏反应 ： 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜

9、炎 关节炎 少数患儿起病较急 肺部症状：喘息、咳嗽等体征浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征 叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低 听诊少许湿啰音诊断：病史临床表现体征免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc.胸部X线检查 纤维支气管镜检查胸部X线检查原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 呈典型“哑铃状双极影 淋巴结炎 支气管淋巴结结核（Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus ） 表现为：肺门影增浓无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准：有与成人结核、尤其开放性肺结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结素试验阳性：无卡介苗接种史者>

10、;10mm 有卡介苗接种史者>15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转） -具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验20mm<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 治疗原发性肺结核直接督导下的短程化疗（DOTS for primary pulmonary tuberculosis）2HRZ/4HR or 9HR 原发性肺结核治疗的注意点：最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2H

11、RZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）结核性脑膜炎Tuberculous Meningitis教学目的1、了解结脑的发病机理及病理变化。2、掌握结脑的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。概述结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。病因结核杆菌发病机制小儿神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下 主要为血行播散，结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 颅内的隐匿的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液所致 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。病理脑膜病变脑神经损

12、害脑血管病变脑实质病变脑积水及室管膜炎脊髓病变临床表现一般症候群结核中毒症状CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓”两颅：Increased Intracranial Pressure 颅内压增高 Cranial Nerve Injury 颅神经受累两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 脑实质受累一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累据临床表现，病程大致可分为3期 :结脑早期（前驱期）：约12周 主要症状：性格行为改变结脑中期（脑膜刺激期）：约12周主要症状：两颅、两脑、一脊髓颈项强直、Kerni

13、g征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经 ）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；结脑晚期（昏迷期）：约13周无反应、角弓反张、去大脑强直、视神经乳头水肿注意尽早明确诊断警惕非典型病例断诊：早期诊断极为重要1. 病史：结核接触史（63%患儿） 卡介苗接种史（92%未） 既往结核病史 近期传染病史2. 临床表现：注意：性格改变 频繁呕吐又便秘 烦躁嗜睡相交替 结脑早期要警惕3. CSF检查：对本病诊断极为重要 常规：压力, 外观透明或毛玻璃样，静置1224小时网状薄膜, 涂片染色。白细胞50500×106/L 分类以淋巴为主 生

14、化：蛋白、糖、氯化物，二者同时为结脑典型改变。其他： 抗原/抗体/DNA4. X线检查：85%有结核病改变,其中 粟粒48%5. 脑 CT / MRI 扫描6. PPD试验: 有助诊断,但50%患儿(-)诊断步骤步骤一是否是脑膜炎？步骤二是何种脑膜炎?化脓性还是结核性?常见脑膜炎的脑脊液比较 常见脑膜炎的脑脊液比较  Pressure (Kpa)AppearanceWBC (×106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生儿0.290.78儿 童0.691.96清亮小婴儿010儿 童0 5新生儿0.2儿 童0

15、.20.4婴 儿3.94.9儿 童2.84.5婴儿110122儿童117127化脑混浊脓样数百数万多核为主明显增加明显减低正常或降低结脑毛玻璃样数十数百淋巴为主增高减低降低病脑正常或升高清亮微混正常数百淋巴为主正常或稍高正常正常隐脑 高不太清数十数百单核为主增高 减低 降低治疗一般治疗：休息、护理、营养对因治疗：两个关键1、控制炎症：抗结核治疗强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E）开始12周内，INH半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB）INH总疗程：12年RFP总疗程：912个月抗结核治疗的疗程 抗

16、结核治疗不少于12个月，脑脊液正常后继续治疗6个月DOTS方案：3HRZS/6HR2、控制颅高压肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。泼尼松：每日12mg/kg（<3045mg/d）1个月后减量，疗程812周。脱水剂：20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减量710日停用。利尿剂:速尿、乙酰唑胺侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑脊液分流术：梗阻性脑积水腰穿减压和鞘内注射适应证 颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 脑脊液蛋白大于3g/L腰穿减压和鞘内注射： 方法： 24周为1疗程，量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 23ml INH 2050mg （3岁，剂量减半） DXM 2mg3、对症支持：降温、止惊、维持水、电解质、酸碱平衡。决定结核性脑膜炎预后的两个因素发病年龄The age of the patient治疗时间The stage of