胆囊结石保守治疗病历模板

1、主 诉:右上腹疼痛10天。现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级 高危"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。既往史:一般健康状况:良好 一般 差 药物过敏史:无 有：

2、输血史:无 有，血型：/ 外伤手术史：/。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/个人史:到过传染病流行区:否 是： 饮酒:无 有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年； 吸烟:无 有：量/支/天,时间/年月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。婚育史:结婚年龄：18岁 配偶健康状况：良好。家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/ 肿瘤名称：/ 其他：/体 格 检 查一般情况:T 36.6 P 78 次/分 R 20 次/分 BP 140/80 mmHg 体重 51 kg；发育(正常 不良) 营养(良好 中等 不良) 体位自主 神志清楚皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌

3、无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他：/浅表淋巴结肿大:无 有：头 颈:巩膜黄染:无 轻 中 重 瞳孔:等大等圆 不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:无有 颈静脉怒张:无有 气管:居中偏移(左右) 甲状腺:正常 异常： 其他：/胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:齐 不齐 心率 78 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:正常 异常： 其他：/腹 部:视诊：外形:正常 膨隆 蛙状 舟状 腹式呼吸:存在 消失 胃(肠)型:无 有 蠕动波:无 有 腹壁静脉(无显露显露曲张，方向： ) 手术瘢痕:无有 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(软 紧张 板样)，压痛(无 有，部位

4、：右上腹 ) 反跳痛(无 有，部位： ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征 阳性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/cm× /cm， 质地/，活动度/， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝浊音界:存在 缩小 消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 肝区叩痛(无 有) 脾区叩痛(无 有) 肾区叩痛(无 有) 移动性浊音：阴性 阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5 次/分 亢进 减弱 消失 气过水声(无 有) 血管杂音(无 有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:正常 畸形： 压痛(无 有)， 部位： 四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:正常 异常( )

5、下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无直肠肛门：未检。外生殖器：未检。神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。其 他:/专 科 情 况 皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。辅助检查暂缺。初步诊断： 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 2级 高危 医师签名:* 日期:2011-11-07入院诊断： 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 2级 高危 医师签名:* 日期:

6、2011-11-082011-11-07 14:00病例特点:1.患者*、女、79岁，住*组； 2.因"右上腹疼痛10天"收住入科； 3.查体： 36.6、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。初步诊断: 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 2级 高危鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果

7、，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别： 1.慢性胃炎：主要症状为上腹部闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。电子胃镜检查可确诊。 2.消化性溃疡：有溃疡病史 ，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往在进食后疼痛加重，特别是进食高脂食物后。溃疡病常于春秋季节急性发作，而结石性胆囊炎常于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。 3.迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功能不良，并在慢性肝炎可出现脾肿大、蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。 4.慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹部疼痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺

8、钙化中胰腺结石。 5.胆囊癌：本病可合并有胆囊结石。病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹疼痛为持续性，症状明显时多数患者可于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT可鉴别诊断。 6.肝癌：原发性肝癌如出现右上腹疼痛或上腹部疼痛多已较晚，此时可触及肿大并有结节的肝脏。B超及CT或MRI检查可发现肝脏肿块。 7.另外还需与胃神经官能症、胃下垂、肾下垂等相鉴别。诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，低脂普食； 2.完善入科后相关检查（如血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析、血型鉴定、凝血四项及全胸片、心电图、腹部彩超等）； 3.密切观察病

9、情变化，必要时进一步诊治。 *2011-11-08 07:30 今日随*主治医师查房,汇报病史:患者、女、79岁，因"右上腹疼痛10天"收住入科。查房时患者诉右上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，饮食、睡眠差，大小便基本正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。*治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵

10、嘱执行。 /*2011-11-10 07:30 今日查房:患者诉右上腹疼痛好转，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *2011-11-12 07:30 今日随*院长代主任医师查房:患者诉右上腹疼痛明显好转，无恶心、呕吐，无畏寒

11、、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。*长详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，经给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗后，现症状基本消失，现病情稳定，无需住院治疗，今日安排出院，医嘱办理。已遵嘱执行。 *入院诊断:1.胆囊伴胆囊炎 2.高血压病 2级 高危出院诊断:1

12、.胆囊伴胆囊炎 2.高血压病 2级 高危入院时情况:患者、女、79岁，因"右上腹疼痛10天"收住入科。查体：T 36.6、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。 住院经过:入科后积极完善相关检查，并给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。现患者病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。出院时情况:患者一般