1--三甲评审护理专家手册

1、三类指标-护理 检查细则 43-46；176-178；210-232（七）患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点检查方法评分细则负责者备注43跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理(1) 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。查看医师病程记录及72小时风险告知、护理记录要点：抽查3个病区医生病程记录及72小时风险告知，跌倒、坠床高危病人护理记录各1份。评分标准：0分：无高危因素评估记录、告知；1分：有评估但告知不全，缺2/3；2分：有评估告知，缺1/3；3分：三个科室全部符合。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（2）有预防跌倒/坠床的设施和具

2、体措施。，主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施实地查看，查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查3个病区的宣教资料、图片；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。抽查3个病区的设施；评分标准：0分：无措施、无设施，医患均不知；1分：有宣教资料、图片、设施不全，护士、病人或家属各知晓1/3以上；2分：有宣教资料、图片、设施，护士、病人或家属各知晓2/3以上；3分：有宣教资料、图片、设施，护士、病人或家属均全部知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录查看医务科或科教科培训资料和签名单。评分标准：0分：无培训资料无

3、签名单；1分：有培训资料，参加人员1/3以上；2分：有培训资料，参加人员2/3以上；3分：有培训资料，有签名，参加人员90%以上 主管领导：陈安责任科室：科教科责任人：陈建良44跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理（1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。查看相关资料，询问护士要点：查看3个部门的制度和流程，各询问护士1名。评分标准：0分：无制度无流程，3名护士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分：有完善的制度流程，三名护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军44跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理（2

4、）制定处理预案并有案例记录。查看相关资料，询问护士要点：查看3个部门的处理预案和案例记录，各询问护士一名。评分标准：0分：无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分：有处理预案和案例记录但不全，一名及以上人员知晓；2分：有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分：有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（八）患者压疮的防范管理编号评审内容检查要点检查方法评分细则负责者备注45压疮的防范措施（1）对患者的压疮风险进行评估并记录查看护理记录要点：抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份。评分标准：0分：无高危因素评估记录；1分：有评估

5、但不全，缺2/3；2分：有评估，缺1/3；3分：三个科室全部符合。（一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分）主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（2）积极运用中医药，规范地实施防范压疮的护理措施实地查看，查看相关资料，询问护士要点：抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人。评分标准：0分：病人措施均未落实，护士均不知；1分：病人措施落实1/3以上，运用中医药措施，1名及以上护士知晓2分：病人措施落实2/3以上，运用中医药措施，2名及以上护士知晓 3分：病人措施全部落实，运用中医药措施，护士全部知晓。（因防范不当发生压疮得0分）主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（3）针

6、对执行情况有定期的督查和考核。（考核量化，中医的防范措施到位）查看相关资料，询问护士要点：查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况。评分标准：0分：无督察记录无考核，全部不知；1分：有1个科室有督察考核记录和1名护士知晓；2分：有2个科室有督察考核记录和2名护士知晓；3分：3个科室有督察考核全部符合，3名护士全部知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军46压疮的报告与处理(1) 压疮发生后及时报告护理部。查看相关资料，询问护士要点：查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况。评分标准：0分：发生压疮未上报，护士均不知；1分：有上报资料，1个科室符合；2分

7、：有上报资料，2个及以上科室符合；3分：上报资料与科室资料全部符合，护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 对发生压疮案例有分析，有中医特色的压疮管理持续改进措施。要点：查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况。评分标准：0分：无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分：有案例分析无改进措施；2分：有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：有案例分析，有改进措施，3名护士全部知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点检查方法评分细则负责者备注210护理管理组织体系健全。(1)

8、 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。其中有推进中医特色护理开展的具体内容和措施，及定期评价机制和改进措施查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划 （十一五、十二五规划和年度计划和总结，是否有有推动中医特色护理开展的具体内容和措施；询问分管院长是否了解护理部主要工作。评分标准：0分：无规划、计划、总结，分管院长不了解；1分：有规划、计划、有总结，体现推动中医特色护理开展的内容和措施，分管院长不了解2分：有规划、计划、有总结，体现推动中医特色护理开展的内容和措施，分管院长部分了解3分：有规划、计划、有总结，

9、体现推动中医特色护理开展的内容和措施，分管院长了解. 主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职责是否明确。评分标准：0分：未实行三级管理；1分：三级管理，一人职责不明确；2分：三级管理，二人职责明确；3分：三级管理体系明确，三人对职责明确。注意:护理部主任和主持工作的副主任不能兼任科护士长，科护士长 兼任护士长 时，必须配备1名副护士长， 1名护士

10、长（副护士长）只能管理1个护理单元，其目的达到能履行职责。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1名；评分标准：0分：无分管院长参加会议记录；1分：有记录，两人回答不一致；2分：有记录，两人回答一致；3分：有记录，三人回答一致。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军210护理管理组织体系健全。(4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和

11、护士各1名评分标准：0分：未实施或全部不知；1分：两人以上知道；2分：两人以上知道，并实施； 3分：三人及以上知道，并落实。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(5) 护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。（要求管理者外出学习培训率每年至少达30%以上）查看相关资料（继续教育、上级卫生行政部门组织的管理培训），随机询问护士长（管理者外出学习培训率每年至少达30%以上）要点：抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录（学分证）评分标准：0分：无外出学习记录；1分：培训率小于10%；2分：培训率小于20%；3分：培训率30%以上。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文

12、军211护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓3分：制度齐全、规范，三人均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（2）严格执行中医护理常规与中医护理操作规程由中医专科（专病）护理常规；每个病区确定辩证施护病种2种。查看相关资料，现场考核要点：查看护理部和科室是否有

13、中医专科专病护理常规或中医单病种（辨证施护病种）规范资料，随机询问3名不同科室护理人员是否掌握。评分标准：0分：无中医专科专病护理常规或中医单病种的资料，考核3名护士都不知晓；1分：有资料但资料不全，仅1人知晓；2分：资料齐全， 2名护士知晓；3分：资料齐全，3人均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 适时修订护理制度并有修订时间标识。查看相关资料，随机询问相关人员要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员 评分标准：0分：制度无时间标识；1分：有时间标识，但制度陈旧；2分：部分制度有时间标识；3分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订主管领导：潘文军责任

14、科室：护理部责任人：潘文军211护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(4) 定期开展护理管理制度的培训，有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士评分标准：0分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1分：护理部和科室有培训记录；1名护士知晓；2分：护理部和科室有培训记录，2名护士知晓；3分：护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*(5) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有

15、改进措施和效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准：0分：无检查记录，或护士均不知晓；1分：有检查记录，2名以上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护士知晓；3分：有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(6) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓

16、；3分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军212实行护理目标管理责任制。(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的具有中医特色目标管理方案 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有中医特色目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员及科室护士长共3名评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或

17、有质量改进项目。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部目标管理计划或方案中的内容，有无分工和确定完成时间与要求，随机询问3名相关护理人员。评分标准：0分：无方案，或有方案，但无分工、完成时间和要求；1分：有计划或方案，有分工和确定完成时间与要求，1名护士知晓；2分：有计划或方案，有分工和确定完成时间与要求，2名护士知晓；3分：有计划或方案，有分工和确定完成时间与要求，3名护士知晓主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 按目标与要求进行考核与评价。查看

18、相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室是否有目标管理计划或方案的实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理人员3名评分标准：0分：无实施记录；护士不知晓；1分：有计划或方案实施记录，但无考核评价记录，1名护士知晓2分：有计划或方案实施记录和考核评价记录，2名护士知晓；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目，3名护士知晓；主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否按目标管理计划或方案进行落实，是否对考核结果进

19、行改进并有记录，随机询问护理人员3名是否知晓评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录； 3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有 改进措施和效果评价，或有质量改进项目管理工具包括CQI、5S、品管圈等主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（二）护理人力资源管理编号评审内容检查要点检查方法评分细则负责者备注213有明确的护士管理规定和岗位培训计划(1) 对护士实施分级管理。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，计算中医药知识及技能所

20、占比例，随机询问护士长、护士各1名对分级管理的知晓度。评分标准： 0分：无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓； 1分：有方案，已实施，1人知晓；2分：有方案，已实施，但无护士评价记录，护士长、护士均知晓3分：有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均知晓主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 制定护理专业技术人员岗前培训计划、专科护士培养计划、师资培养计划。上述各类计划中的中医药知识及技能所占比例20%查看相关资料，随机询问相关人员（按学时数算）要点：查看新护士岗前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有

21、师资培养计划。随机询问新护士3名、护士长1名和专科护士1名。评分标准： 0分：无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不知晓；1分：有计划，有培训记录，中医药培训学时数不到10%，1人知晓；2 分：有计划，有培训记录，中医药培训学时数不到20%， 2人知晓；3分：有计划，有培训记录，中医药培训学时数达到要求， 3人以上知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 开展临床及护理专业发展需要的继续教育及中医继续教育，有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录， 查看相关资料，随机询问相关人员（中级职称以上人员每年应至少有1/3以上参加过类学分护理及相关继续教育，高级职称人员

22、每三年参加中医护理1类学分5分）要点：查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习安排，查看外出学习记录（一类学分学分证），随机询问3名中级职称以上护士。评分标准：0分：有计划；但无外出学习记录；1分：有计划，类学分获得率小于1/5；2分：有计划，类学分获得率小于1/4； 3分：有计划，类学分获得率大于1/3。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（4）西医院校毕业的护士（不含辅助科室）需系统学习中医基础知识与技能培训，入院3年以上的护士接受培训100个学时，入院3年内（含3年）的护士平均每年接受培训35个学时，总达标率95%。查看相关资料（当年新入院护士不在计算范围内）要点：查看年

23、度人事档案及相关证明材料（人员名单、学分证、培训资料等），查看护理部培训计划， 随机询问3名护士。评分标准：0分：无任何相应中医护理培训的计划及实施记录，护士均不知晓；1分：有计划及实施记录，1位护士知晓，总达标率60% 。2分：有计划及实施记录，2位护士知晓，总达标率 80% 。3分：有计划及实施记录，3位护士知晓，总达标率95%。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（5）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的记录。随机询问护士3名。评分标准：0分：无档案，护士

24、不知晓；1分：有档案，有评价记录，护士不知晓；2分：有档案，有评价记录，2名护士知晓；3分：档案齐全，有评价记录，护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（6）各项培训有经费保障查文件要点：查看是否有相关文件。随机询问护士3名。评分标准:0分：无文件，护士不知晓； 1分：有文件，护士不知晓； 2分：有文件， 2名护士知晓； 3分：文件齐全，3名护士均知晓 主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军214护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案(1) 护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置。 查看人事科、护理部相关资料要点：查看人事科和护理部有关

25、各科室护理人员配置情况评分标准：0分：人力配置严重不足（三甲医院全院1:0.5、病房平均1:0.3，三乙全院1:0.45、病房平均1:0.28，二甲全院1:0.40、病房平均1:0.25）；1分：人力配置略有不足；2分：重点部门人力配置符合要求；3分：所有人力配置符合卫生部要求。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员3名评分标准：0分：无预案，无培训记录，或人员不知晓；1分：有预案，有培训记录，但人员不知晓；2分：有

26、预案，有培训，2名护士知晓；3分：有预案，有培训记录，护士全部知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军214护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。查看病区护士排班本要点：抽查3个临床科室的排班本，人员配备是否合理。评分标准：0分：人员配备严重不足，不能满足临床需要；1分：人员配备不足，但能实施弹性排班，基本满足需要；2分：人员配备基本合理，有弹性排班；3分：人员配备合理，能满足临床需要。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军215根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1)

27、建立分级护理制度。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士3名对制度的知晓度评分标准：0分：无制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。实地查看,询问相关人员要点：查看三名患者护理级别是否与病情相符，并符合相应的级别标识。评分标准：0分：级别与病情全部不符；1分：1人级别与病情、标识符合或2人级别与病情符合、标识有不符； 2分：2人级别与病情、标识符合或3人级别与病情符合、标识有不符；3分：3人级别与病情、

28、标识符合主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。实地查看，询问护士要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（4） 按要求落实相应的护理措施,能够知晓本科常见病的中医护理常规,体现辩证施护内容,并有记录实地查看，询问护士、患者要点：实地查看，询问3名护士掌握本科单病种的中医护理常规，询问3名单病种患者中医护理措施的落实情况

29、，查3份护理记录有评估和中医护理措施落实记录评分标准：0分：有护理常规，护士不知晓；无评估，中医护理措施不落实；1分：有护理常规，1名护士知晓掌握，1名患者中医护理措施落实到位，1份护理记录有评估和中医护理措施体现；或评估内容不全、护理措施落实40%；2分：有护理常规，2名护士知晓掌握，2名患者中医护理措施落实到位，2份护理记录有评估、中医护理措施体现；或评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：有护理常规，3名护士知晓掌握，3名患者中医护理措施落实90%以上，3份护理记录均有评估、中医护理措施体现； 主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*(5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、

30、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：0分：三个病区均无检查记录；1分：有检查记录，1个病区有检查记录；2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（6）积极开展中医护理技术操作，临床科室护士能够掌握本科室常用基本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中药湿敷、中药熏蒸、中药雾化吸入、中药外敷、中药保留灌肠等，每个科室护士掌握2项，全院护士掌握8项）。查看相关资料，随机考核相关人员。（随机抽

31、查12名护士）要点：抽查护理部或科室资料有无中医护理技术操作规范及开展的 中医护理技术操作，随机检查3个病区，现场考核3名护士操作掌握情况。评分标准：0分：无中医护理技术操作规范资料，现场考核3名护士不合格；1分：有资料但不全，2名护士操作未能掌握；2分：有完整资料，1名护士操作不合格；3分：有完整资料，3名护士操作均熟练。 主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军216有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1) 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。实地查看，查看相关资料，询问患者、护士要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况评分标准：0分：均

32、无常规，措施未落实；1分：有常规，措施落实率40%；2分：有常规，护理措施落实率70% 3分：有常规，护理措施落实到位。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。查看护理记录，询问患者、分管护士要点：随机抽查3份危重患者护理记录（ICU1份，内外病房2份），询问3名护士所管患者病情评分标准：0分：护理记录不及时、不客观3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。1分：病情掌握1/3，护理记录不及时或不客观2处及以下： 2分：病情掌握2/3，护理记录不及时或不客观1处；3分：病情掌握90%以上，护理记录及时、客观。主管领

33、导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 有完善的交接制度并严格执行。实地查看，询问护士要点：查看3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班1次）。评分标准：0分：无制度、无交接；1分：有制度、无交接；2分：有制度、有交接但内容不完整；3分：有制度、有交接，交接内容完整。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(4) 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看三名危重患者安全防范措施是否落实，有无相应记录。评分标准：0分：措施不落实，无评估与防范措施记录，护士对评估与措施内容不清；1分：措施落实1/3，评估与防范措施记录不全

34、；2分：措施落实2/3，评估内容与防范措施记录欠全； 3分：措施落实到位，相应记录完整主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(5) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者要点：实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。评分标准：0分：无陪同及交接记录；1分：有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录；2分：有陪同及交接记录，护士交接内容不全；3分：有陪同及交接记录，护士交接内容全面主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(6) 有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要

35、点：查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录，PICC操作前有无相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。评分标准：0分：无风险告知的相关记录，患者或家属不知情；1分：有相关记录，患者或家属对告知内容略有了解；2分：有相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面； 3分：有相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（7）对危重患者护理质量进行专项评价。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看科室有无危重患者护理质量专项评价评分标准：0分：三个科室无危重患者护理质量专项评价内容；1分：一个科室有危重患者护理质量专项评价；2分：二个科室有危重患者

36、护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改； 3分：三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军217遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。(1) 有护理单元药品管理制度。查看相关资料要点：抽查科室护理单元药品管理制度及落实情况。评分标准：0分：无护理单元药品管理制度；1分：有护理单元药品管理制度，未按制度落实；2分：有护理单元药品管理制度，制度落实不到位 3分：有护理单元药品管理制度，制度落实率90%以上主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。实地查看

37、，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，询问相关内容并实地查看护士执行情况，询问3名病人相关情况 评分标准：0分：无规程、无查对制度； 1分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率30%；2分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率60%； 3分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率90%以上。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看护士是否按医嘱正确给药，询问3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理，询问3名病人相关情况。

38、评分标准：0分：未实施正确给药；1分：按医嘱正确给药，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率30%；2分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓60%； 3分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓90%以上。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(4) 知晓输血操作规程，并严格执行。实地查看，查阅相关资料，询问护士要点：查看护士是否按输血操作规程执行，科室有无输血操作规程，询问3名护士是否知晓，询问近日输血病人3名了解护士执行情况评分标准：0分：科室无输血操作规程，未按输血操作规程

39、执行；1分：有输血操作规程，未按规程执行，询问护士1人知晓； 2分：有输血操作规程，部分按规程执行，询问护士2名知晓；3分：有输血操作规程，并严格按规程执行，询问护士均知晓主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士要点：查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录；科室有无输血反应的处理预案，询问3名护士是否知晓评分标准：0分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，科室无输血反应的处理预案；1分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，有输血反应的处理预案；2分：有输血

40、过程的观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士2名知晓；3分：按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军218保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1) 仪器设备有自查记录，1次/半月实地查看，查阅相关资料，询问护士要点：抽查三个科室仪器设备有无自查记录评分标准：0分：无自查、无记录或护士全不知晓； 1分： 1/3科室有自查记录或超过半月检查，1名护士知晓；2分：2/3科室有自查记录， 2名护士知晓3分：科室均有自查记录 ，3名护士知晓.主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*(2)

41、有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器，中医诊疗仪器。实地查看，查阅相关资料，考核2名护士要点：查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器评分标准：0分：无仪器设备使用培训及记录，考核2名护士不合格；1分：有培训及考核记录，1名护士不合格；2分：有培训及考核记录，护士操作本科急救仪器、中医诊疗仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器；3分：有培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器、中医诊疗仪器主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 急救物品齐全，处于应急备用状态。如

42、仪器性能不良应有警示标识。实地查看要点：查看科室急救物品是否齐全并处于应急备用状态。仪器性能不良有无警示标识。评分标准：0分：急救物品不全或未处于应急备用状态；1分：科室急救物品齐全但未处于应急备用状态；2分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良无警示标识； 3分：科室急救物品齐全并处于应急备用状态，仪器性能不良有警示标识。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(4) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。查阅相关资料，询问护士要点：查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况评分标准：0分：科室无仪器设备、抢救物品管理规定；1分：科室有管理规定，但未落实；2分：有

43、管理规定并按规定执行；有管理规定并按规定执行。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军219提供心理和健康指导(1) 病区有体现中医特色的健康教育相关内容资料。临床科室护士了解常用中医药基础知识，满足健康宣教的需要。查阅相关资料，询问护士要点：检查病区有无健康教育相关内容资料，询问护士对健康教育内容知晓情况评分标准：0分：无相关健康教育内容资料，护士不清楚； 1分：健康教育相关内容资料不全，没有体现中医特色，1位护士知晓；2分：健康教育相关内容资料较全，体现中医特色，2位护士知晓；3分：健康教育相关内容资料全，体现中医特色，3位护士均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(

44、2) 对患者及照顾者进行相应的中医药特色的健康指导实地查看，查看患者及照顾者要点： 抽查3 位患者或照顾者，护士是否进行有中医特色的健康指导评分标准：0分：未实施或患者及照顾者全部不知；1分：有实施但患者及照顾者1人知道；2分：患者及照顾者2人知道；3分：患者及照顾者均知道。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（四）护理质量与安全管理编号评审内容检查要点检查方法评分细则负责者备注220有护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织，询问护理部人员或护士长、护士各1名，是否

45、了解相应的职责。评分标准：0分：无管理组织，或无人知晓；1分：有管理组织，但仅1人知晓；2分：有管理组织，2人以上知晓；3分：有管理组织，均知晓职责。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看两级质量管理组织是否有年度计划并实施，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解计划实施情况。评分标准：0分：无计划，或有计划，但未实施，或无人知晓；1分：有计划，部分实施，1人知晓；2分：有计划有实施，2人以上知晓；3分：有计划有实施，3人以上知晓主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*(3)

46、 护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。查阅相关资料，询问相关人员 要点：查看护理部和科室质量管理组织会议记录，至少每季1次，是否对质量进行分析、反馈和整改，询问护理部人员、护士长和护士各1名评分标准：0分：无会议记录；1分：有会议记录，无分析、反馈和改进；2分：有会议记录，有分析、反馈和改进但不完善； 3分：有会议记录，有分析反馈和改进。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军221有护理质量控制的流程，有可追溯机制。（1）有基础护理、专科护理、中医专科专病特色护理质量检查标准。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有符合实际

47、情况的基础护理和专科护理、中医专科专病特色护理质量检检查标准，询问护理部人员、护士长、护士各1名，是否了解相关标准评分标准：0分：无标准，无人知晓；1分：有标准，但不完善或陈旧，1人知晓；2分：有标准，符合实际，2人知晓；3分：有完善的标准，人员全部知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军*(2) 有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。查阅相关资料，询问相关人员 有完善的呈报制度 有合理的事件及隐患处理制度 有分析、反馈、改进措施 无隐瞒不报要点：查看护理部是否有各类护理缺陷的管理制度，并有案例记录。评分标准：0分：无制度；1分：制度不齐全或不完

48、善，1名护士知晓相关制度；2分：有制度，2名护士知晓相关制度，部分落实或有案例没分析；3分：有制度，并落实，如有案例，则有分析和改进措施，3名护士均知晓相关制度。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（3）护理人员对各级别的患者实施护理评估，落实分级护理措施。地查看，随机询问相关人员要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。评分标准：0分：均无评估，护理措施不落实；1分：评估内容不全、护理措施落实40%；2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面，护理措施落实90%以上。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军221有护理质量控制的流程，有

49、可追溯机制。*(4)基础护理、专科护理及中医专科（专病）护理工作落实到位，并有考核和记录。查阅相关资料，询问相关人员（差试点病房）要点：抽查3名危重患者、3名普通患者的基础护理和专科护理、中医专科（专病）护理，是否落实到位；查看护理部、护士长是否有基础护理和专科护理、中医专科（专病）护理的检查记录；询问3名护士长是如何进行检查和改进的。评分标准：0分：落实不到位，无检查考核记录，护士长不知晓；1分：基本落实到位，有检查记录，1人知晓；2分：落实到位，有检查记录，2人知晓；3分：全部落实到位，有检查记录，并有改进措施和效果评价，护士长均知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军222有

50、护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。*(1) 定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量检查考核资料，是否有分析、反馈及改进记录，询问护理部人员。评分标准：0分：无检查考核记录；1分：有检查考核记录，但无分析反馈；2分：有检查考核记录，有分析、反馈，但无改进措施；3分：有检查考核记录，有分析、反馈及改进措施。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有护理质量考核标准修订记录，询问护

51、理部人员。评分标准：0分：无任何修订记录，标准陈旧；1分：有修订记录，标准已在3年以上；2分：有修订记录，标准已在2年以上；3分：有修订记录，每年更新，体现持续改进。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3)三级甲等医院能够使用合适的管理工具发现问题和改进工作流程，提高护理质量并有记录。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护士长是否有质量改进项目，是否使用质量管理工具进行改进，询问3名护士长。评分标准：0分：无项目，无人知晓；1分：有项目，未体现管理工具的使用；2分：有项目，能使用管理工具，2人知晓； 3分：有项目，使用2种及以上管理工具，2人及以上知晓。主管领导：潘文军责任科室：护

52、理部责任人：潘文军223有重点护理环节的管理、应急预案流程。*(1) 护理部针对薄弱环节、重点环节制订相应的护理管理制度和应急预案。查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部是否有薄弱环节、重点环节的管理制度，询问护理部人员、护士长、护士各1名评分标准：0分：无管理制度，无人知晓；1分：有管理制度，无改进措施，1人知晓；2分：有管理制度，无改进措施，2人知晓；3分：有管理制度，有改进措施，2人及以上知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。查看护理记录及相关资料，询问护士要点：查看转科病人是否有交接记录单，询问3名护

53、士。评分标准：0分：无任何交接记录单，或有记录单但无人知晓；1分：有交接记录单，1人知晓；2分：有交接记录单，记录欠规范，2人知晓；3分：有交接记录单，记录规范，2人及以上知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(3) 采集及送检血标本有时间记录。实地查看，查阅相关资料，询问相关医务人员要点：查看临床科室标本登记本或电脑中是否有血标本采集及送检时间记录。询问护士3名。评分标准：0分：无任何记录；1分：有采集时间或送检时间记录；2分：有采集及送检时间记录，时间欠正确；3分：有采集及送检时间记录，时间正确。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军224有护理技术操作常见并发症和不

54、良事件的预防及处理规范。(1) 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范查看相关资料，询问相关人员要点：查看护理部和科室有无常见护理操作并发症的预防和处理规范资料，询问护士3名、相关病人3名。评分标准：0分：无相关资料；1分：有规范，1名知晓；2分：有规范，2名知晓；3分：有规范，有改进措施，2人及以上知晓。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军(2) 护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理。考核1名护士要点： 实地查看并询问1名护士预防与处理护理技术操作并发症情况评分标准：0分：不知晓；1分：部分知晓、落实；2分：大部份知晓、落实；3分：全部知晓、落实。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军（3）护士技术操作规范实地随机查看2名护士操作要点：实地随机查看2名护士操作评分标准：0分：2名护士均不合格；1分：1名不合格；2分：2名合格；3分：2名护士均合格，且操作规范，体现人文关怀。主管领导：潘文军责任科室：护理部责任人：潘文军