张学武——高尿酸血症与痛风学习班讲课

1、北京大学人民医院风湿免疫科北京大学人民医院风湿免疫科血血 尿尿 酸酸 升升 高高沉积于关节沉积于关节沉积于肾脏沉积于肾脏刺激血管壁刺激血管壁损伤胰腺损伤胰腺B B细胞细胞痛风性关节炎痛风性关节炎痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石动脉粥样硬化动脉粥样硬化诱发或加重诱发或加重糖尿病糖尿病关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症加重冠心病加重冠心病高血压高血压 晶体性关节炎的一种晶体性关节炎的一种 单尿酸钠（单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙）、羧基钙磷灰石（磷灰石（HA）和草酸钙盐（）和草酸钙盐（CaOx）结晶）结晶 嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引嘌呤代谢紊乱

2、及（或）血尿酸升高引 起的起的一组综合征一组综合征 痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis) 痛风痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织围软组织 肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾脏对尿酸盐的排泄主要包括肾小球滤过肾小球滤过、近曲肾近曲肾小管重吸收小管重吸收和和主动分泌主动分泌。 尿酸排泄减少可能与尿酸排泄减少可能与多基因遗传多基因遗传有关，具体的分子有关，具体的分子机制目前仍不清楚。机制目前仍不清楚。 近年来研究发现，有一些近年来研究发现，有一些尿酸盐转运蛋白尿酸盐转运蛋白参与了近参与了近

3、曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变曲肾小管对尿酸盐的重吸收和主动分泌，其基因变异可能是高尿酸血症的重要发病机制异可能是高尿酸血症的重要发病机制 痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后35天）天） 放疗放疗13临床特点临床特点 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见， 数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常关节液检测关节液检测 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶结晶偏振

4、光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光辅助检查辅助检查影像学影像学X线：线： B超：超： 早期正常早期正常 静脉肾盂造影静脉肾盂造影辅助检查辅助检查临床诊断标准临床诊断标准1 1 急性痛风性关节炎发作一次以上急性痛风性关节炎发作一次以上2 2 在在1 1天内炎症进展高峰天内炎症进展高峰3 3 单关节炎发作单关节炎发作4 4 整个关节呈红色整个关节呈红色5 5 第一跖跖关节疼痛或肿胀第一跖跖关节疼痛或肿胀6 6 单侧第一跖跖关节炎发作单侧第一跖跖关节炎发作7 7 单侧跗骨关节炎发作单侧跗骨关节炎发作8 8 痛风石（已证明或是怀疑）痛风石（

5、已证明或是怀疑）9 9 高尿酸血症高尿酸血症10 X10 X线片显示非对称性的关节肿胀线片显示非对称性的关节肿胀11 X11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀12 12 发作时关节液生物学培养为阴性发作时关节液生物学培养为阴性 须满足至少须满足至少6 6条或以上标准条或以上标准 美国风湿病学会急性痛风的分类标准美国风湿病学会急性痛风的分类标准 治疗目的治疗目的 预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉预防痛风性关节炎发作，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。疾病的发病。 理想血尿酸值为理想血尿酸

6、值为300 umol/L以下以下综合性治疗综合性治疗 并发症并发症的治疗的治疗综合性综合性一般治疗一般治疗急性期急性期治疗治疗间歇期间歇期治疗治疗一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗 为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。（尿液（尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 ） 将尿将尿pH维持在维持

7、在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。 碱碱 化化 尿尿 液液药物治疗药物治疗尽快控制关节炎症反应尽快控制关节炎症反应 秋水仙碱秋水仙碱 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 糖皮质激素糖皮质激素36降尿酸治疗指征降尿酸治疗指征 反复发作关节炎反复发作关节炎 痛风石痛风石 尿酸性肾结石、尿酸性肾结石、 尿酸性肾病尿酸性肾病 广泛痛风石沉积广泛痛风石沉积40 控制血尿酸控制血尿酸 357mol/L，能有效防止痛，能有效防止痛风的发生及复发风的发生及复发 血尿酸维持在血尿酸维持在 297.5mol/L，痛风石能，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾

8、损害逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 41降尿酸药物降尿酸药物 苯溴马隆苯溴马隆43 安全合理使用降尿酸药安全合理使用降尿酸药 降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎痛风关节炎 掌握适应征，选择合适药物掌握适应征，选择合适药物 小剂量开始，缓慢递增小剂量开始，缓慢递增 定期查血尿酸定期查血尿酸 观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性46无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病 无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导 3-6

9、月 无效 药物治疗 药物治疗联合生活指导生活指导3-6月 无效 药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常尿酸的代谢尿酸的代谢80%20%尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)池（)2/31/3凡是影响血尿酸生成和（或）凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：啤酒、白酒和红酒摄入与血尿酸水平的关系：第三次全国健康和营养调查第三次全国健康和营养调查谢谢 谢谢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力