导管相关性血流感染

1、LOGO导管相关性血流感染 Click to add your text临床实践标准主要内容主要内容 CRBSI的干预措施 CRBSI的预防 CRBSI的危险因素 CRBSI的定义 CRBSI的诊断标准定义定义导管相关性血流感染（导管相关性血流感染（CRBSI ）： 是指带有血管内导管或者拔除血管内导是指带有血管内导管或者拔除血管内导管管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血源。实

2、验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管的血流感染率导管的血流感染率计算方法：每计算方法：每1000个中心静脉导管个中心静脉导管日的导管相关性感染数日的导管相关性感染数CRBSI = *1000 感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日流行病学流行病学 20世纪世纪90年代年代ICU患者发生患者发生CRBSI高达高达48%，而，而CRBSI导致患者平均住院日延长导致患者平均住院日延长7天，每例增加住天，每例增加住院费用院费用370

3、029000美元，病死日增加美元，病死日增加4%20%。对上海医院感染质控中心连续监测资料显示对上海医院感染质控中心连续监测资料显示2004 2008年年ICU内内CRBSI的感染率约的感染率约2.5例次例次/1000置管率。置管率。美国每年有美国每年有1.5亿的患者进行动静脉置管，亿的患者进行动静脉置管，CRBSI 发生率发生率 4.6 7.4，成为美国最常见的医院感染。，成为美国最常见的医院感染。美国最近一项医院感染调查表明，美国最近一项医院感染调查表明，87%的血液感染与的血液感染与中心静脉导管有关，每年因血液感染死亡患者高达中心静脉导管有关，每年因血液感染死亡患者高达40万人。万人。

4、CRBSI的后果的后果 住院天数增加：住院天数增加：724天天死亡率增加：死亡率增加：34倍倍增加治疗费用：大约增加治疗费用：大约40000美元美元/生还者生还者因此：因此：显著增加医院支出显著增加医院支出显著增加住院时间显著增加住院时间显著增加患者病死率显著增加患者病死率CRBSI的危险因素的危险因素穿刺穿刺VAD前没有进行充分的皮肤消毒前没有进行充分的皮肤消毒对输液系统反复多次操作对输液系统反复多次操作患者的年龄、姓名和敏感性患者的年龄、姓名和敏感性继发感染的存在继发感染的存在临床医生的教育水平和技术水平临床医生的教育水平和技术水平VAD的穿刺技术部成熟的穿刺技术部成熟护理和维护不当护理和

5、维护不当病原体来源病原体来源 定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进定植于皮肤表面的微生物，通过插入位点进入导管隧道并到达导管尖端，入导管隧道并到达导管尖端， 多见于短期导管多见于短期导管 1导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设导管或导管的接头部位与污染的手或液体、设备接触，多见于中长期导管备接触，多见于中长期导管 2血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植血源性感染的病原体粘附于导管头端并定植3输液污染，是植入式血管内装置导管输液污染，是植入式血管内装置导管相关性血流感染的最常见来源。相关性血流感染的最常见来源。4致病菌致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌更凝固酶阴性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，

6、形易粘附于塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引成导管表面的优势菌从而引发感染。发感染。常见的导管相关感染常见的导管相关感染导管定植导管定植静脉炎静脉炎外部感染外部感染隧道感染隧道感染装置感染装置感染血流感染：输液相关血流感染：输液相关 导管相关导管相关常见的导管相关感染常见的导管相关感染导管定植导管定植1、对、对5cm导管尖端进行半定量培养时菌落导管尖端进行半定量培养时菌落计数超过计数超过15cfu2、对、对5cm导管导管尖端进行定量肉汤培养时菌尖端进行定量肉汤培养时菌落计数超过落计数超过102cfu可以判断导管尖端存在病原菌定植。可以判断导管尖端存在病原菌定植。常见的导管相关感染常见的导

7、管相关感染静脉炎静脉炎导管周围沿血管走向出现红、肿、热、导管周围沿血管走向出现红、肿、热、痛等症状。痛等症状。常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别穿刺点（外部）感染的症状和体征识别穿刺点（外部）感染的症状和体征压痛压痛穿刺点周围见直径穿刺点周围见直径2cm内的红斑内的红斑穿刺点周围见直径穿刺点周围见直径2cm内的硬结内的硬结穿刺点有分泌物并发现微生物穿刺点有分泌物并发现微生物不伴或伴血培养阳性不伴或伴血培养阳性 常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别穿刺点感染的症状和体征识别穿刺点感染的症状和体征 常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别隧道感染的症状和体征识别隧道感染的症状和体征沿插管

8、方向皮下潜行出现压痛、沿插管方向皮下潜行出现压痛、红、硬结，范围在红、硬结，范围在2cm以上，伴以上，伴或不伴血培养阳性。或不伴血培养阳性。 常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别装置感染的症状和体征识别装置感染的症状和体征完全置入皮下的静脉装置出现炎性完全置入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红、硬液体，常有表面皮肤压痛、红、硬结、装置自发性破裂、溢液或表面结、装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，伴或不伴血培养阳性。皮肤坏死，伴或不伴血培养阳性。 常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别血流感染的症状和体征识别血流感染的症状和体征突然高热、寒战，低血压突然高热、寒战，低血压输

9、液相关：输液相关：输注液体和静脉采血培养，获得同一细菌，输注液体和静脉采血培养，获得同一细菌，而无其他部位感染证据。而无其他部位感染证据。常见的导管相关感染常见的导管相关感染识别血流感染的症状和体征识别血流感染的症状和体征导管相关：导管相关：1、外部感染伴血培养阳性、外部感染伴血培养阳性2、隧道感染伴血培养阳性、隧道感染伴血培养阳性3、装置感染伴血培养阳性、装置感染伴血培养阳性4、血培养、血培养（1）、至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管）、至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一致病微生物。尖端培养发现同一致病微生物。（2）、外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本定）、外周静脉

10、穿刺所取标本和经导管所取标本定量血培养细菌浓度比例超过量血培养细菌浓度比例超过5:1，或者不同标本血，或者不同标本血培养报阳性时间差达到培养报阳性时间差达到2小时以上。小时以上。CRBSI的诊断的诊断CRBSI诊断目前尚没有新标准！诊断目前尚没有新标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握。临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握。配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI的简单方法。的简单方法。拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24小时内有效提示小时内有效提示CRBSI。血培养血培养正确采集血培养标本的关键点：正确采集血培养标本的关键点：采血时间采血时间采血

11、次数采血次数接种血液数量接种血液数量使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶血培养血培养采血时间：采血时间：A、发热开始时、发热开始时B、寒战开始时、寒战开始时C、发热最高峰时、发热最高峰时D、寒战结束时、寒战结束时E、预计寒战发热前、预计寒战发热前血培养血培养采血次数：采血次数：每名患者应至少采集每名患者应至少采集2份血培养，最好为份血培养，最好为3份份一份指一次静脉穿刺一份指一次静脉穿刺绝不能只采集一份血培养绝不能只采集一份血培养每份血培养时间间隔应不超过每份血培养时间间隔应不超过10分钟，因网状内皮系分钟，因网状内皮系统对一过性菌血症和间歇性菌血症在统对一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内

12、可分钟内可清除清除采血培养后采血培养后25天内不需要重复采血培养，因治疗后天内不需要重复采血培养，因治疗后的的25天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养血培养接种血液数量：接种血液数量：每份血培养（每份血培养（2个血培养瓶）至少为个血培养瓶）至少为10ml血液，最好为血液，最好为20ml血液。血液。血培养血培养使用含树脂培养瓶：使用含树脂培养瓶：对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶对于所有患者，树脂培养瓶优于不含树脂培养瓶（培养阳性率提高（培养阳性率提高18%）对于已治疗的患者，培养阳性率提高对于已治疗的患者，培养阳性率提高35%因此，建议常规使用含树

13、脂的培养瓶因此，建议常规使用含树脂的培养瓶细菌培养细菌培养1、取细菌培养标本前、取细菌培养标本前获得并审核医嘱获得并审核医嘱通过两种独立方式识别患者身份，不包括通过两种独立方式识别患者身份，不包括患者的房号和床号患者的房号和床号向患者解释操作过程向患者解释操作过程评估患者评估患者洗手洗手戴手套戴手套细菌培养细菌培养2、导管与皮肤连接处的脓液、导管与皮肤连接处的脓液如果外周或中心静脉导管的穿刺点有脓液，如果外周或中心静脉导管的穿刺点有脓液，应收集脓液做培养应收集脓液做培养不要清洁培养区域不要清洁培养区域用无菌棉签刮取脓液用无菌棉签刮取脓液打开培养管打开培养管使用无菌技术将棉签放入培养管使用无菌技

14、术将棉签放入培养管盖上培养管盖上培养管细菌培养细菌培养3、导管通道工具尖端、导管通道工具尖端使用半定量或定量方法进行导管尖端的细菌培养使用半定量或定量方法进行导管尖端的细菌培养对于外周短导管尖端的细菌培养，使用无菌剪刀剪去导管的对于外周短导管尖端的细菌培养，使用无菌剪刀剪去导管的整个部分整个部分对于中心导管或中心静脉导管，用无菌剪刀剪取尖端上对于中心导管或中心静脉导管，用无菌剪刀剪取尖端上5CM的导管。的导管。（1）用消毒液清洁导管出口部位的皮肤；待干，再将导管拔出）用消毒液清洁导管出口部位的皮肤；待干，再将导管拔出（2）在导管皮肤交界处周围放置无菌铺巾）在导管皮肤交界处周围放置无菌铺巾（3）

15、拔出导管，避免接触周围皮肤）拔出导管，避免接触周围皮肤（4）打开培养管）打开培养管（5）将导管尖端放入培养管）将导管尖端放入培养管（6）盖上培养管）盖上培养管细菌培养细菌培养4、液体、液体用消毒液消毒容器的注入口，待干用消毒液消毒容器的注入口，待干取下注射器针帽取下注射器针帽将针头插入容器的注入口将针头插入容器的注入口抽取大约抽取大约5毫升溶液毫升溶液从容器中取出针头从容器中取出针头将注射器的内容物注入到培养瓶将注射器的内容物注入到培养瓶丢弃注射器丢弃注射器细菌培养细菌培养5、静脉血细菌培养、静脉血细菌培养用消毒液消毒静脉穿刺的部位，完全待干用消毒液消毒静脉穿刺的部位，完全待干进行静脉穿刺进行

16、静脉穿刺获取血样并注入培养瓶获取血样并注入培养瓶细菌培养细菌培养6、血管通道工具血细菌培养、血管通道工具血细菌培养取血样前更换无针输液接头取血样前更换无针输液接头用消毒液消毒无针输液接头，完全待干用消毒液消毒无针输液接头，完全待干血培养标本量符合要求血培养标本量符合要求不要弃去第一管血，因为这个标本要用来培养不要弃去第一管血，因为这个标本要用来培养 把血样注入培养瓶把血样注入培养瓶细菌培养细菌培养1、取细菌培养标本后、取细菌培养标本后处理用物处理用物在离开患者前标记导管在离开患者前标记导管患者姓名患者姓名患者的患者的ID号码号码标本采集的日期和时间标本采集的日期和时间培养管的内容物培养管的内容

17、物脱手套脱手套洗手洗手把培养管或剩余的液体连同整套输液装置一起送到微生物实验室把培养管或剩余的液体连同整套输液装置一起送到微生物实验室血标本应密封运送血标本应密封运送用生物危险标识容器用生物危险标识容器在患者病历中进行记录在患者病历中进行记录获取和追踪化验结果获取和追踪化验结果如果出现输液污染，通知相应的监管部门如果出现输液污染，通知相应的监管部门血培养结果解释血培养结果解释1、如果两套血培养阳性且为同种菌，、如果两套血培养阳性且为同种菌，（1）如果缺乏其它感染证据，提示可能为）如果缺乏其它感染证据，提示可能为CRBSI; (2) 来自导管的血培养报阳时间比来自外周静脉的早来自导管的血培养报阳

18、时间比来自外周静脉的早120分钟：提示为分钟：提示为CRBSI（报阳时间差异小于（报阳时间差异小于120分钟，但耐药普一致，同时缺乏其它感分钟，但耐药普一致，同时缺乏其它感染证据，也可能提示为染证据，也可能提示为CRBSI）;（3）来自导管血培养的细菌数量为至少）来自导管血培养的细菌数量为至少5倍于外周静脉血培养，如果缺乏其倍于外周静脉血培养，如果缺乏其它感染证据，提示可能为它感染证据，提示可能为CRBSI。2、如果仅来自导管的血培养为阳性：不能确定为、如果仅来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，可能为定植菌或采，可能为定植菌或采集血标本时污染。集血标本时污染。3、如果仅是来自导管的血

19、培养为阳性：不能确定为、如果仅是来自导管的血培养为阳性：不能确定为CRBSI，但如果为金黄色，但如果为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染证据则提示可能为CRBSI。4、如果两套血均为阴性：不是、如果两套血均为阴性：不是CRBSI。v 实验室（保留导管）实验室（保留导管）v 一般情况下取两份血，一份来自外周静脉，另一份来自导管一般情况下取两份血，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间应接近且同时送检。内，两份血源的采集时间应接近且同时送检。 导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+CRBSI+导管较外周报阳时间快导管较

20、外周报阳时间快120分钟分钟CRBSI导管细菌难度较外周高导管细菌难度较外周高5倍倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其它感染的证据则提并缺乏其它感染的证据则提示可能为示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌导管定植菌或污染菌-CRBSI中心静脉中心静脉导管患者导管患者拔出导管：拔出导管：2个外周个外周V血，血，导管尖端导管尖端5cm即送化验室，室温放置不超过即送化验室，室温放置不超过12小时小时临床医生根据微生物学检测结果判断是否为临床医生根据微生物学检测结果判断是否为CRBSI医生首先判断导管是否还有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法医生首先判断导管

21、是否还有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法通知感控护士和主管医生通知感控护士和主管医生1、手清洁：洗手、无明显污染可使用速干乙醇消毒洗手液、手清洁：洗手、无明显污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培养瓶口消毒：、血培养瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干乙醇消毒一遍，待干60秒秒3、抽血部位皮肤消毒：氯已定洗必泰，待干至少、抽血部位皮肤消毒：氯已定洗必泰，待干至少15秒秒4、采血量：每瓶、采血量：每瓶10毫升毫升1、发热，、发热，T38，寒战和，寒战和/或低血压或低血压2、静脉穿刺部位有脓液、静脉穿刺部位有脓液/渗出物渗出物/弥漫性红斑弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红

22、斑、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑保留导管：保留导管：外周外周V血血1份，中份，中心导管心导管V血一份血一份 实验室提供培养结果实验室提供培养结果临床护士每临床护士每4小时观察穿刺部位，若发现疑似情况小时观察穿刺部位，若发现疑似情况在患者寒战或发热前、使用抗菌素前采血在患者寒战或发热前、使用抗菌素前采血手卫生手卫生无菌技术无菌技术导管导管人员培训人员培训预防预防置管部位置管部位穿刺技术穿刺技术药物封管药物封管预防预防预防预防1、置管前和进行任何与、置管前和进行任何与VAD相关的操作之前要进行手卫生相关的操作之前要进行手卫生2、在中心静脉导管置入过程中要采取最大无菌屏障预防措施、在中心静脉导

23、管置入过程中要采取最大无菌屏障预防措施3、选择最佳的、选择最佳的CVAD穿刺点，锁骨下静脉是非隧道式导管的首选穿刺点，锁骨下静脉是非隧道式导管的首选位置位置4、在、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首选的皮肤消毒剂穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首选的皮肤消毒剂5、进行外周血管穿刺前使用消毒剂消毒皮肤、进行外周血管穿刺前使用消毒剂消毒皮肤6、连接无针输液接头之前充分消毒、连接无针输液接头之前充分消毒7、在进行静脉治疗和、在进行静脉治疗和VAD护理过程中严格无菌技术操作护理过程中严格无菌技术操作8、按照推荐的时间间隔更换输液装置和附加装置、按照推荐的时间间隔更换输液装置和附加装置9、尽量少使

24、用附加装置、尽量少使用附加装置10、当不需要时尽早拔出、当不需要时尽早拔出VAD11、对、对VAD或输液自我管理的患者或照顾者进行健康宣教，内容或输液自我管理的患者或照顾者进行健康宣教，内容包括：手卫生、无菌技术操作和无针输液接头消毒包括：手卫生、无菌技术操作和无针输液接头消毒1、置管部位的选择、置管部位的选择成人患者首选锁骨下静脉置管，成人患者首选锁骨下静脉置管， 导管相关导管相关性血流感染风险最低。性血流感染风险最低。 尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应尽可能远离开放性伤口，如合并烧伤，应选择创面以外选择创面以外25 cm2 置管，置管， 因其更易发生因其更易发生导管细菌定植和血流感染。

25、导管细菌定植和血流感染。 预防预防2、导管的选择、导管的选择 （1）导管材质的选择：）导管材质的选择：白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。白色念珠菌更易定植于硅橡胶导管形成生物膜。 选选择聚氨酯导管择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染有助于减少导管相关性血流感染 。（2）导管涂层的选择：）导管涂层的选择：最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：最常用的抗菌药物（或消毒剂）涂层静脉导管包括：洗必泰（首选）、磺胺嘧啶银、利福平、肝素、洗必泰（首选）、磺胺嘧啶银、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU）涂层导管等）涂层导管等 。预防预防3、手卫生和无菌技术、手卫生和无菌技术

26、（1）手卫生）手卫生是一种降低微生物感染和交叉感染的常规预防方式是一种降低微生物感染和交叉感染的常规预防方式 优先使用含酒精的洗手液优先使用含酒精的洗手液 当手部有肉眼可见的污染当手部有肉眼可见的污染 时，在流动水下使用肥皂时，在流动水下使用肥皂 水或消毒液水或消毒液预防预防3、手卫生和无菌技术、手卫生和无菌技术（2）最大的无菌屏障预防措施）最大的无菌屏障预防措施 ：由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积由手术衣、无菌手套、口罩、帽子和大面积片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成。片状无菌巾悬垂性覆盖共同构成。 预防预防3、手卫生和无菌技术、手卫生和无菌技术（3）皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择氯已定洗

27、必泰：较聚维酮碘及酒精有更长的皮肤氯已定洗必泰：较聚维酮碘及酒精有更长的皮肤菌群抑制时间菌群抑制时间 ，为首选，来回擦洗至少，为首选，来回擦洗至少30秒。秒。聚维酮碘棉签：以穿刺点为中心由内至外螺旋消聚维酮碘棉签：以穿刺点为中心由内至外螺旋消毒待干，至少需要毒待干，至少需要2分钟才能起到充分消毒作用。分钟才能起到充分消毒作用。预防预防3、手卫生和无菌技术、手卫生和无菌技术（4）抗菌敷料的应用）抗菌敷料的应用 洗必泰浸渍敷料洗必泰浸渍敷料 海藻酸盐银涂层敷料海藻酸盐银涂层敷料 纱布敷料每纱布敷料每2天更换一次天更换一次透明敷料每透明敷料每57天更换一次天更换一次预防预防3、手卫生和无菌技术、手卫

28、生和无菌技术（5）无针连接器的应用）无针连接器的应用常用消毒液：常用消毒液： 酒精酒精 复合碘复合碘/酒精酒精擦拭时间：擦拭时间： 15 秒秒 预防预防4、医务人员的培训、医务人员的培训 5、穿刺技术：、穿刺技术：超声的使用将导管相关超声的使用将导管相关性血流感染率降低性血流感染率降低预防预防6、药物封管技术、药物封管技术 ：（1）肝素封管技术：血管内置管技术增加了血栓肝素封管技术：血管内置管技术增加了血栓形成的概率，血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌形成的概率，血栓蛋白将增加导管与葡萄球菌和念珠菌的粘附，和念珠菌的粘附， 诱发导管周围纤维蛋白鞘的诱发导管周围纤维蛋白鞘的形成，并增加了导管定植。要注

29、意凝血功能。形成，并增加了导管定植。要注意凝血功能。（2）抗菌药物封管技术：可用于间歇使用的导管）抗菌药物封管技术：可用于间歇使用的导管如如PICC，能有效地防止管腔内的污染，能有效地防止管腔内的污染 。要注意。要注意耐药性。耐药性。预防预防1、当穿刺点出现感染的症状和体征时、当穿刺点出现感染的症状和体征时对脓性分泌物进行培养对脓性分泌物进行培养对受到影响的区域局部涂抹药膏对受到影响的区域局部涂抹药膏 注意：注意：穿刺点不可涂抹消毒霜膏，防止促发霉菌感染和穿刺点不可涂抹消毒霜膏，防止促发霉菌感染和细菌耐药细菌耐药湿热敷湿热敷口服或静脉抗感染治疗口服或静脉抗感染治疗干预措施干预措施2、当出现输液

30、港囊袋或隧道感染、当出现输液港囊袋或隧道感染的症状和体征时的症状和体征时 考虑拔出导管考虑拔出导管干预措施干预措施3、当出现血流感染的症状和体征时、当出现血流感染的症状和体征时立即通知医生立即通知医生遵医嘱分别从导管和外周血管采取血培养标本遵医嘱分别从导管和外周血管采取血培养标本如果存在注射液污染的可能，需做注射液细菌如果存在注射液污染的可能，需做注射液细菌培养培养遵医嘱进行肠外抗感染治疗遵医嘱进行肠外抗感染治疗如果抗感染治疗无效，可能需要拔出如果抗感染治疗无效，可能需要拔出VAD干预措施干预措施拔管拔管拔管指针：拔管指针：通道口化脓通道口化脓有心内膜炎等严重并发症有心内膜炎等严重并发症患者出现血流动力学不稳定且怀疑存在患者出现血流动力学不稳定且怀疑存在CRBSI真菌感染真菌感染导管拯救效果不明显或恶化导管拯救效果不明显或恶化重新插管指针：